功能失調(diào)性性

子宮出血婦產(chǎn)科教研室吉小微第一頁，共三十五頁。教學(xué)要求了解：功能性子宮出血的病因和出血機(jī)理熟悉：功血的鑒別診斷要點(diǎn)掌握：功血的臨床類型及其表現(xiàn)特征和常見的診斷方法，功血的治療。第二頁，共三十五頁。功血〔DUB〕的概念由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。分為兩類：

無排卵性功血占85%

青春期、絕經(jīng)過渡期

排卵性功血

第三頁，共三十五頁。無排卵性功能失調(diào)性子宮出血婦產(chǎn)科教研室吉小微第四頁，共三十五頁。一、病因和病理生理精神緊張營養(yǎng)不良代謝紊亂慢性疾病環(huán)境或氣候驟變飲食紊亂過度運(yùn)動酗酒、藥物影響第五頁，共三十五頁。一、病因和病理生理雌激素突破性出血低雌激素水平高雌激素水平組織脆性增加子宮內(nèi)膜不完全脫落血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常自限機(jī)制缺陷第六頁，共三十五頁。二、子宮內(nèi)膜病理改變〔一〕、子宮內(nèi)膜增生癥1、單純性增生：腺體數(shù)量增加，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一；腺上皮為單層或假復(fù)層，細(xì)胞呈柱狀，無異型性，癌變1%。2、復(fù)雜性增生：增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，背靠背現(xiàn)象；腺上皮呈高柱狀，可見復(fù)層排列，癌變3%。3、不典型增生：層次增多，極性紊亂，體積增大，可見核分裂象，癌變1/3。不屬于功血范疇。第七頁，共三十五頁。二、子宮內(nèi)膜病理改變〔二〕、增殖期子宮內(nèi)膜與月經(jīng)周期增殖期內(nèi)膜相同，后半期、月經(jīng)期仍為增殖期形態(tài)。〔三〕、萎縮型子宮內(nèi)膜菲薄萎縮、腺體少而小，腺管狹而直，間質(zhì)少而密，膠原纖維增多。第八頁，共三十五頁。三、臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)那么出血：最常見，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多，甚至大出血。第九頁，共三十五頁。三、臨床表現(xiàn)異常子宮出血的類型包括：月經(jīng)過多：周期規(guī)那么，經(jīng)期延長〔>7天)或經(jīng)量增多〔>80ml〕。子宮不規(guī)那么過多出血：周期不規(guī)那么，經(jīng)期延長或經(jīng)量增多。子宮不規(guī)那么出血：周期不規(guī)那么，經(jīng)期延長而經(jīng)量正常。月經(jīng)過頻：月經(jīng)貧乏，周期縮短，<21日。

第十頁，共三十五頁。四、診斷排除診斷排除的疾病有：妊娠相關(guān)出血，生殖器官腫瘤，感染，血液系統(tǒng)及肝腎重要臟器疾病，甲狀腺疾病，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形，外源性激素及異物引起的不規(guī)那么出血?！惨弧场⒉∈贰捕场Ⅲw格檢查〔三〕、輔助檢查第十一頁，共三十五頁。四、診斷〔三〕、輔助檢查血球分析：貧血程度凝血功能：排除凝血和出血功能障礙尿妊娠或血HCG：排除妊娠。超聲檢查：子宮內(nèi)膜厚度、回聲，有無占位及生殖道器質(zhì)性病變。根底體溫測定：根底體溫單相。血清性激素測定：血睪酮、催乳激素、甲狀腺功能。

第十二頁，共三十五頁。四、診斷7、子宮內(nèi)膜取樣：⑴診斷性刮宮：時機(jī)：隨時刮宮；經(jīng)前期或月經(jīng)來潮⑵子宮內(nèi)膜或組織檢查：Karman套管或小刮匙8、宮腔鏡檢查：直視下，病變區(qū)活檢。第十三頁，共三十五頁。四、診斷

病史、體檢、輔助檢查無生殖器官或全身臟器疾病

<35歲>35歲

非甾體抗炎藥子宮內(nèi)膜取樣物激素治療

藥物治療無效增殖期不典型增生子宮內(nèi)膜有生育無生育要求要求子宮切除宮腔鏡/刮宮宮腔鏡診刮/內(nèi)膜切除根據(jù)結(jié)果仍有出血定治療

子宮切除

第十四頁，共三十五頁。五、鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染性激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起出血全身性疾?。貉翰　⒏文I功能衰竭、甲狀腺疾病第十五頁，共三十五頁。六、治療〔一〕、止血：⑴性激素1〕聯(lián)合用藥低劑量避孕藥：21日，停藥7日復(fù)方單相口服避孕藥：1片/6-8h，血止后每3日遞減1/3量直至維持量，共21日。

第十六頁，共三十五頁。六、治療2〕雌激素：大劑量促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)。結(jié)合雌激素：1.25mg,1次/4-6h，血止后每3日遞減1/3量直至維持量。苯甲酸雌二醇：3-4mg/d，分2-3次肌肉注射，血止后每3日遞減1/3量。第十七頁，共三十五頁。六、治療3〕孕激素：使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期炔諾酮：首劑5mg，1次/8h，2-3日血止后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5mg-5.0mg，21日停藥，3-7日發(fā)生撤退性出血。〔2〕刮宮術(shù)：止血、診斷絕經(jīng)過渡期及病程長；青少年，不輕易做刮宮術(shù)第十八頁，共三十五頁。六、治療〔3〕輔助治療一般止血藥：氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等。丙酸睪酮：對抗雌激素矯正凝血功能：補(bǔ)充凝血因子矯正貧血：鐵劑、葉酸抗感染第十九頁，共三十五頁。六、治療

2、調(diào)整月經(jīng)周期：⑴雌、孕激素序貫法：人工周期：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。第二十頁，共三十五頁。六、治療

⑴雌、孕激素序貫法：連續(xù)3個月，未建立，重復(fù)。⑵雌、孕激素聯(lián)合法：開始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，使出血減少。適用于：生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血。第二十一頁，共三十五頁。六、治療⑶后半期療法：適用于青春期或活組織檢查為增殖期內(nèi)膜功血?！?〕促排卵：適用于有生育要求的無排卵患者。第二十二頁，共三十五頁。六、治療〔三〕、手術(shù)治療1、刮宮術(shù)：大出血、癌變2、子宮內(nèi)膜切除術(shù)：經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血。3、子宮切除術(shù)：各種治療方法無效。第二十三頁，共三十五頁。排卵性月經(jīng)失調(diào)婦產(chǎn)科教研室吉小微第二十四頁，共三十五頁。

〔一〕月經(jīng)過多

排卵性月經(jīng)失調(diào)：少見，生育年齡多見。周期規(guī)那么、經(jīng)期正常，經(jīng)量增多。1、發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高；前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)2、病理分泌期；腺體與間質(zhì)不同步第二十五頁，共三十五頁。〔一〕月經(jīng)過多3、臨床表現(xiàn)周期規(guī)那么、經(jīng)期正常，經(jīng)量增多>80ml4、診斷臨床表現(xiàn)；子宮內(nèi)膜活檢；激素測定；5、治療止血藥宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法復(fù)方短效口服避孕藥第二十六頁，共三十五頁。二、月經(jīng)間期出血黃體功能異常〔1〕黃體功能缺乏：1〕月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌缺乏或黃體過早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反響不良和黃體期縮短。2〕發(fā)病機(jī)制：FSH缺乏-卵泡發(fā)育緩慢-E2減少-反響缺乏LH峰值低、排卵后LH脈沖缺陷-黃體不全-P減少LH受體缺陷-顆粒細(xì)胞黃素化不良-P減少-分泌反響缺乏黃體分泌功能正常，維持時間短。高乳血癥、分娩后、絕經(jīng)過渡期、內(nèi)分泌疾病、代謝異常。第二十七頁，共三十五頁。二、月經(jīng)間期出血3〕病理分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。內(nèi)膜活檢顯示分泌反響落后2日。4〕臨床表現(xiàn)周期縮短。局部周期正常，患者不孕、早期流產(chǎn)。第二十八頁，共三十五頁。二、月經(jīng)間期出血5〕診斷病史，查體無器質(zhì)性病變，根底體溫雙相，活檢顯示分泌反響落后2日。6〕治療①促進(jìn)卵泡發(fā)育妊馬雌酮0.625mg、戊酸雌二醇1mg，連續(xù)5-7日氯米芬50mg，月經(jīng)第3-5日，50mg,連服5日第二十九頁，共三十五頁。二、月經(jīng)間期出血②促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成檢測排卵-絨促性素5000-10000U，肌注③黃體功能刺激療法根底體溫上升-hCG1000-2000U,5次④黃體功能補(bǔ)充療法排卵后-黃體酮10mg，一日一次，共10-14日⑤合并高催乳激素血癥溴隱亭2.5-5.0mg⑥口服避孕藥第三十頁，共三十五頁。二、月經(jīng)間期出血〔2〕子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落：月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落?！惨弧硻C(jī)制HPO紊亂、溶黃體機(jī)制失常-黃體萎縮不全，孕激素影響，以致不能如期完整脫落?！捕撑R床表現(xiàn)周期正常，經(jīng)期延長，長達(dá)9-10日，出血多第三十一頁，共三十五頁。二、月經(jīng)間期出血〔三〕診斷病史，病理檢查〔四〕治療①孕激素醋酸甲羥孕酮，10mg，連服10日，排卵后第1-2日或下次月經(jīng)前10-14日②絨