CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材主要內(nèi)容4院感管理評審檢查方法32

院感管理評審特點(diǎn)1掌握院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容院感管理涉及章節(jié)2CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材一、院感管理評審特點(diǎn)

3CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材

院感檢查特點(diǎn)內(nèi)容、指標(biāo)多

任務(wù)重

知曉組織管理及其職責(zé)、履職情況規(guī)章制度及落實(shí)培訓(xùn)(新上崗不少于3學(xué)時(shí)/年、醫(yī)務(wù)人員6學(xué)時(shí)）監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報(bào)告與處置手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性MDROs的監(jiān)控參與抗菌藥物的管理消毒與隔離工作醫(yī)院感染監(jiān)測4CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材名稱條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

1.3.3.1第三章

患者安全3.4.1.13.4.2.1第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.5.2.1.1、5.5.1.4.1、5.5.2.2.1、5.5.2.4.1、5.5.3.4.1第六章醫(yī)院管理6.4.5.1醫(yī)院感染相關(guān)條款分布章節(jié)5CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（4.20.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)）4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.4.2、4.2.7.1、4.5.2.3、4.5.7.2、4.5.8.1、4.5.8.3、4.6.5.1、4.6.8.2、4.8.1.1、4.9.4.1、4.9.5.2、4.10.1.1、4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3、4.10.3.1、4.10.3.2、4.15.5.1-3、4.16.2.2、4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.8、4.16.7.2、4.20.1.1-4.20.、4.21.3.4、4.22.1.1、4.22.1.3、4.22.2.1、4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3、4.22.4.2、4.22.4.3、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1、4.22.6.2.1、4.22.7.2、4.23.1.3、4.26.4.1、4.26.6.1（核心條款4個(gè)）6CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材院感獨(dú)立條款解讀：7CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材8CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材檢查基本方法看、問、追、查、記看到什么問什么聽到什么問什么查到什么追什么邊查邊記9CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場抽考抽考六步洗手、洗手（正確率）；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒（依從性）檢查資料本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄—驗(yàn)證培訓(xùn)效果醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，各種消毒、滅菌效果監(jiān)測登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本（日常落實(shí)）檢查內(nèi)容10CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材檢查制度科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等現(xiàn)場檢查手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用科室布局流程、對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況醫(yī)療廢物分類收集處置抗菌藥物合理使用11CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場詢問作為科主任根據(jù)自己科室特點(diǎn)怎樣進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院方面的管理監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等院小組人員崗位職責(zé) 醫(yī)護(hù)人員核心制度、醫(yī)院感染診、隨機(jī)詢問診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率查看：所有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口處洗手設(shè)施？查看隔離間物品是否充足。

12CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場詢問提問醫(yī)生多重耐藥菌的定義及隔離措施？查看是否有隔離標(biāo)識(shí)？醫(yī)生有否開隔離醫(yī)囑？詢問家屬的探視制度，查看使用呼吸機(jī)的患者是否進(jìn)行了床頭抬高。詢問醫(yī)生此病人是否有拔管指證？細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果情況？肺部感染情況？懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染如何做來提高血培養(yǎng)陽性率科室如何檢查無菌物品及一次性耗材、效期培訓(xùn)？無菌物品如何儲(chǔ)存？13CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材科室收治什么病人？喉鏡、金屬氣管內(nèi)套管如何消毒？門診地面被病人的血液或傳染病人嘔吐物污染，如何處理？進(jìn)行診療護(hù)理操作吋，可能被血液、分泌物噴濺時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些？如何正確使用防護(hù)用品?工作中如何預(yù)防針刺傷、醫(yī)院有無培訓(xùn)、什么時(shí)間培訓(xùn)？問手衛(wèi)生的五個(gè)時(shí)刻？問發(fā)生針刺傷后怎么處理?

空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)多久維護(hù)一次，有誰操作、如何登記？14CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場詢問詢問醫(yī)生三大導(dǎo)管的預(yù)防和控制措施？怎么開展監(jiān)測？醫(yī)生怎么樣落實(shí)預(yù)防和控制措施？此內(nèi)容要求CCU的每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都要知曉詢問醫(yī)療廢物的分類？使用后的棉簽和紗布?jí)K屬于什么醫(yī)療廢物問什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？報(bào)告的時(shí)限？怎么進(jìn)行報(bào)告？如果確認(rèn)是暴發(fā)，該怎么做？注意詢問保潔：感染病人怎樣識(shí)別？怎樣拖地？拖把抹布是否區(qū)分？消毒液怎樣配制？怎樣清潔消毒物表？多耐病人消毒液濃度、頻率？洗個(gè)手來看看？如果不小心被針刺傷怎樣處理？15CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查16CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選醫(yī)院感染病例→追查科室登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→院感科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。17CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置

模擬醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)概念→組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→院感科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。18CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查三多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相關(guān)措施和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。19CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查四重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。20CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查五

人員培訓(xùn)查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中相關(guān)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料21CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查六環(huán)境物品清潔管理查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。22CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤八VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理

隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管等的病歷：檢查是否符合插管指征→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→職能部門對各CCU的監(jiān)管記錄等。23CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材病房管理收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間對經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負(fù)壓病房24CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材病房管理醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù)進(jìn)入病區(qū)內(nèi)須應(yīng)更換工作服、戴工作帽醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、一次性無菌手套；一人一用一廢棄實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施；所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及實(shí)施。25CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材病房管理實(shí)施消毒隔離措施氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐濕化液應(yīng)采用無菌水使用后的呼吸機(jī)及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求無菌物品及消毒器具、物品須有序存放，有效期內(nèi)使用

26CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理：濃度、物品浸泡時(shí)間（有記錄）消毒劑的消耗量？27CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理應(yīng)具備良好的通風(fēng)保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法被污染時(shí)，及時(shí)清除并消毒開窗通風(fēng)，2~3次/日，30分鐘/次，保持室內(nèi)空氣新鮮采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)、紫外線照射或其他空氣消毒設(shè)施進(jìn)行空氣消毒時(shí)，應(yīng)依據(jù)各室體積合理配置并正確使用

28CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容29CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材組織管理

1、院感的三級(jí)組織是：院感委員會(huì)（院長任主任）--院感科---科室感控小組（由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、護(hù)士組成，科主任任組長）。

2、開展活動(dòng)情況：①每年召開4次院感委員會(huì)會(huì)議（每季1次）--研究院感有關(guān)的重大事項(xiàng)；②召開4次科室感控小組會(huì)議（每季度1次）--通報(bào)質(zhì)量檢查情況、反饋問題、落實(shí)整改。

③科室每月組織院感知識(shí)培訓(xùn)1次

3、感控小組組長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士、醫(yī)務(wù)人員各自的職責(zé)—見應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊30CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材什么是手衛(wèi)生？(100%知曉)手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用肥皂液在流動(dòng)水下洗手的過程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。衛(wèi)生手消毒：指用含抗菌劑的皂液或手消毒劑擦手的過程。外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)水洗手時(shí)揉搓時(shí)間不少于15秒鐘醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)洗手及衛(wèi)生手消毒，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm231CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材32CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材手衛(wèi)生指征三前：a）接觸無菌物品前b）進(jìn)行無菌操作前c）處理藥物或配餐前三后：a）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后b）接觸患者周圍環(huán)境及物品后c）摘手套后三前后(包含一時(shí))：a）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)b）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后c）穿脫隔離衣前后33CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材先洗手后消毒

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法手被感染性物質(zhì)污染處理傳染病病人污染物之后直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理后接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后34CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材什么是醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。1、包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；2、但不包括入院前已開始或入院吋已處于潛伏期的感染；3、醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染

35CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材CCU統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生率CRUTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率36CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義及預(yù)防口感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)口有全身及呼吸道感染的癥狀和體征口并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢査依據(jù)口或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染床頭抬高至少30-45度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2—6小時(shí)手衛(wèi)生

插管氣囊上方分泌物的吸引預(yù)防37CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)場查看CCU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；

38CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材2、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染措施口留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾口皮膚消毒口盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺，避免股穿

口嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作口術(shù)后無菌紗布每2天更換一次，3M透明貼膜7天更換1次，有污染隨時(shí)更換口插管后的護(hù)理、保持三通管鎖閉清潔口每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管39CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材3、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染措施嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征無菌操作嚴(yán)格手衛(wèi)生保持會(huì)陰部清潔采用封閉尿袋等密閉式、引流暢通集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，及時(shí)傾倒尿液每天評價(jià)留置導(dǎo)管情況，盡早拔除。40CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例時(shí)→科主任2小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科→院感科立即到病房核查，確認(rèn)3例以上疑似醫(yī)院感染病例或3例以上確診病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管院長，并通報(bào)相關(guān)部門→啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案→經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)計(jì)局應(yīng)急辦，并同時(shí)向CDC報(bào)告。42CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材醫(yī)院感染病例報(bào)告43CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材多重耐藥菌(MDRO)(知曉率100%)定義：是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。主要包括:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE)、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB)、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)等。44CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材耐藥菌感染/定植病人的隔離要求單間隔離，嚴(yán)格落實(shí)接觸傳播、標(biāo)識(shí)明確、隔離醫(yī)囑，全科知曉，防止交叉?zhèn)鞑?，選用合理抗菌藥物嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，用物專用、最后診治，防護(hù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生加強(qiáng)清潔和消毒工作如患者外出檢查或要做手術(shù)，檢查/手術(shù)通知單上注明多耐醫(yī)療廢物管理解除隔離：臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈、連續(xù)2次培養(yǎng)陰性(每次間隔>24小時(shí))45CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材醫(yī)療污物管理分類收集設(shè)置專用包裝物和容器

黑色袋裝--生活垃圾黃色袋裝—感染性廢物銳器盒—損傷性廢物46CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材醫(yī)療廢物的收集運(yùn)送要求盛裝不能過滿，容量達(dá)3/4時(shí)封□嚴(yán)密運(yùn)送。包裝物或者容器外表面被污染，對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。傳染病人廢物雙層包裝袋分層包扎，及吋密封。不得隨意丟在地上被病人血液、體液、排泄物污染的物品屬于感染性廢物醫(yī)療廢物的分類感染性廢物

病理性廢物損傷性廢物

藥物性廢物化學(xué)性廢物47CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材職業(yè)暴露與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、定義：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2、基本措施：手衛(wèi)生，戴手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡，穿隔離衣、防護(hù)服，銳器規(guī)范處置等。48CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材常見隔離標(biāo)識(shí)接觸

單間或窗邊隔離、手套、手衛(wèi)生、、隔離衣、護(hù)目鏡(可能污染時(shí))接觸隔離空氣

單間、N95口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、嚴(yán)格空氣消毒、手衛(wèi)生、護(hù)目鏡(可能污染時(shí))空氣隔離飛沫

單間、防護(hù)口罩、手衛(wèi)生、隔離衣、衣、防護(hù)服(可能污染時(shí))、通風(fēng)、護(hù)目鏡(可能污染時(shí))飛沫隔離49CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心內(nèi)容■既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播■強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人■根據(jù)疾病的主要傳播途徑，應(yīng)采取的隔離措施，接觸隔離、空氣隔離、和飛沬隔離50CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材職業(yè)暴露處理報(bào)告流程(知曉率100%)初步處理：1、立即由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓

擠出傷口的血液2、在流動(dòng)水下沖洗約10min報(bào)告：暴露者報(bào)告給科室負(fù)責(zé)人（主任或護(hù)士長）→填表（院感科）→評估（感染科）→院感部（確認(rèn)蓋章）→檢查、治療→追蹤咨詢評估：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴危險(xiǎn)性評估取決帶血的空心針、暴露深度及面積和病毒量3、75%酒精或者0.5%含碘消毒液消毒---包扎傷口51CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材52CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材2016年CCU醫(yī)院感染管理控制指標(biāo)■手衛(wèi)生正確率100%，依從性≥90%■醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%■治療使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率≥70%、血標(biāo)本占比≥10%■職業(yè)暴露處理與報(bào)告知曉率達(dá)100%

■院感暴發(fā)報(bào)告與處理知曉率達(dá)100%53CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材ThankYou!

歡迎溝通216554CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材主要內(nèi)容4院感管理評審檢查方法32

院感管理評審特點(diǎn)1掌握院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容院感管理涉及章節(jié)56CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材一、院感管理評審特點(diǎn)

57CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材

院感檢查特點(diǎn)內(nèi)容、指標(biāo)多

任務(wù)重

知曉組織管理及其職責(zé)、履職情況規(guī)章制度及落實(shí)培訓(xùn)(新上崗不少于3學(xué)時(shí)/年、醫(yī)務(wù)人員6學(xué)時(shí)）監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報(bào)告與處置手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性MDROs的監(jiān)控參與抗菌藥物的管理消毒與隔離工作醫(yī)院感染監(jiān)測58CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材名稱條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

1.3.3.1第三章

患者安全3.4.1.13.4.2.1第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.5.2.1.1、5.5.1.4.1、5.5.2.2.1、5.5.2.4.1、5.5.3.4.1第六章醫(yī)院管理6.4.5.1醫(yī)院感染相關(guān)條款分布章節(jié)59CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（4.20.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)）4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.4.2、4.2.7.1、4.5.2.3、4.5.7.2、4.5.8.1、4.5.8.3、4.6.5.1、4.6.8.2、4.8.1.1、4.9.4.1、4.9.5.2、4.10.1.1、4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3、4.10.3.1、4.10.3.2、4.15.5.1-3、4.16.2.2、4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.8、4.16.7.2、4.20.1.1-4.20.、4.21.3.4、4.22.1.1、4.22.1.3、4.22.2.1、4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3、4.22.4.2、4.22.4.3、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1、4.22.6.2.1、4.22.7.2、4.23.1.3、4.26.4.1、4.26.6.1（核心條款4個(gè)）60CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材院感獨(dú)立條款解讀：61CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材62CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材檢查基本方法看、問、追、查、記看到什么問什么聽到什么問什么查到什么追什么邊查邊記63CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場抽考抽考六步洗手、洗手（正確率）；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒（依從性）檢查資料本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄—驗(yàn)證培訓(xùn)效果醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，各種消毒、滅菌效果監(jiān)測登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本（日常落實(shí)）檢查內(nèi)容64CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材檢查制度科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等現(xiàn)場檢查手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用科室布局流程、對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況醫(yī)療廢物分類收集處置抗菌藥物合理使用65CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場詢問作為科主任根據(jù)自己科室特點(diǎn)怎樣進(jìn)行預(yù)防與控制醫(yī)院方面的管理監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等院小組人員崗位職責(zé) 醫(yī)護(hù)人員核心制度、醫(yī)院感染診、隨機(jī)詢問診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率查看：所有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口處洗手設(shè)施？查看隔離間物品是否充足。

66CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場詢問提問醫(yī)生多重耐藥菌的定義及隔離措施？查看是否有隔離標(biāo)識(shí)？醫(yī)生有否開隔離醫(yī)囑？詢問家屬的探視制度，查看使用呼吸機(jī)的患者是否進(jìn)行了床頭抬高。詢問醫(yī)生此病人是否有拔管指證？細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果情況？肺部感染情況？懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染如何做來提高血培養(yǎng)陽性率科室如何檢查無菌物品及一次性耗材、效期培訓(xùn)？無菌物品如何儲(chǔ)存？67CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材科室收治什么病人？喉鏡、金屬氣管內(nèi)套管如何消毒？門診地面被病人的血液或傳染病人嘔吐物污染，如何處理？進(jìn)行診療護(hù)理操作吋，可能被血液、分泌物噴濺時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些？如何正確使用防護(hù)用品?工作中如何預(yù)防針刺傷、醫(yī)院有無培訓(xùn)、什么時(shí)間培訓(xùn)？問手衛(wèi)生的五個(gè)時(shí)刻？問發(fā)生針刺傷后怎么處理?

空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)多久維護(hù)一次，有誰操作、如何登記？68CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場詢問詢問醫(yī)生三大導(dǎo)管的預(yù)防和控制措施？怎么開展監(jiān)測？醫(yī)生怎么樣落實(shí)預(yù)防和控制措施？此內(nèi)容要求CCU的每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都要知曉詢問醫(yī)療廢物的分類？使用后的棉簽和紗布?jí)K屬于什么醫(yī)療廢物問什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？報(bào)告的時(shí)限？怎么進(jìn)行報(bào)告？如果確認(rèn)是暴發(fā)，該怎么做？注意詢問保潔：感染病人怎樣識(shí)別？怎樣拖地？拖把抹布是否區(qū)分？消毒液怎樣配制？怎樣清潔消毒物表？多耐病人消毒液濃度、頻率？洗個(gè)手來看看？如果不小心被針刺傷怎樣處理？69CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查70CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選醫(yī)院感染病例→追查科室登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→院感科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。71CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置

模擬醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)概念→組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→院感科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。72CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查三多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相關(guān)措施和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。73CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查四重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。74CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查五

人員培訓(xùn)查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中相關(guān)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料75CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤檢查六環(huán)境物品清潔管理查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。76CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材現(xiàn)場追蹤八VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理

隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管等的病歷：檢查是否符合插管指征→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→職能部門對各CCU的監(jiān)管記錄等。77CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材病房管理收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間對經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負(fù)壓病房78CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材病房管理醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù)進(jìn)入病區(qū)內(nèi)須應(yīng)更換工作服、戴工作帽醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、一次性無菌手套；一人一用一廢棄實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施；所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及實(shí)施。79CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材病房管理實(shí)施消毒隔離措施氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐濕化液應(yīng)采用無菌水使用后的呼吸機(jī)及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求無菌物品及消毒器具、物品須有序存放，有效期內(nèi)使用

80CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理：濃度、物品浸泡時(shí)間（有記錄）消毒劑的消耗量？81CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理應(yīng)具備良好的通風(fēng)保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法被污染時(shí)，及時(shí)清除并消毒開窗通風(fēng)，2~3次/日，30分鐘/次，保持室內(nèi)空氣新鮮采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)、紫外線照射或其他空氣消毒設(shè)施進(jìn)行空氣消毒時(shí)，應(yīng)依據(jù)各室體積合理配置并正確使用

82CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容83CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材組織管理

1、院感的三級(jí)組織是：院感委員會(huì)（院長任主任）--院感科---科室感控小組（由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、護(hù)士組成，科主任任組長）。

2、開展活動(dòng)情況：①每年召開4次院感委員會(huì)會(huì)議（每季1次）--研究院感有關(guān)的重大事項(xiàng)；②召開4次科室感控小組會(huì)議（每季度1次）--通報(bào)質(zhì)量檢查情況、反饋問題、落實(shí)整改。

③科室每月組織院感知識(shí)培訓(xùn)1次

3、感控小組組長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士、醫(yī)務(wù)人員各自的職責(zé)—見應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊84CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材什么是手衛(wèi)生？(100%知曉)手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用肥皂液在流動(dòng)水下洗手的過程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。衛(wèi)生手消毒：指用含抗菌劑的皂液或手消毒劑擦手的過程。外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)水洗手時(shí)揉搓時(shí)間不少于15秒鐘醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)洗手及衛(wèi)生手消毒，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2外科手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm285CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材86CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材手衛(wèi)生指征三前：a）接觸無菌物品前b）進(jìn)行無菌操作前c）處理藥物或配餐前三后：a）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后b）接觸患者周圍環(huán)境及物品后c）摘手套后三前后(包含一時(shí))：a）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)b）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后c）穿脫隔離衣前后87CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材先洗手后消毒

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法手被感染性物質(zhì)污染處理傳染病病人污染物之后直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理后接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后88CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材什么是醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。1、包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；2、但不包括入院前已開始或入院吋已處于潛伏期的感染；3、醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染

89CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材CCU統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生率CRUTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率90CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義及預(yù)防口感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)口有全身及呼吸道感染的癥狀和體征口并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢査依據(jù)口或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染床頭抬高至少30-45度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2—6小時(shí)手衛(wèi)生

插管氣囊上方分泌物的吸引預(yù)防91CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)場查看CCU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；

92CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材2、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染措施口留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾口皮膚消毒口盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺，避免股穿

口嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作口術(shù)后無菌紗布每2天更換一次，3M透明貼膜7天更換1次，有污染隨時(shí)更換口插管后的護(hù)理、保持三通管鎖閉清潔口每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管93CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材3、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染措施嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征無菌操作嚴(yán)格手衛(wèi)生保持會(huì)陰部清潔采用封閉尿袋等密閉式、引流暢通集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，及時(shí)傾倒尿液每天評價(jià)留置導(dǎo)管情況，盡早拔除。94CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例時(shí)→科主任2小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科→院感科立即到病房核查，確認(rèn)3例以上疑似醫(yī)院感染病例或3例以上確診病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管院長，并通報(bào)相關(guān)部門→啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案→經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)計(jì)局應(yīng)急辦，并同時(shí)向CDC報(bào)告。96CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材醫(yī)院感染病例報(bào)告97CCU院感評審內(nèi)容培訓(xùn)教材多重耐藥菌(MDRO)(知曉率100%)定義：是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。主要包括:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE)