轉(zhuǎn)院或出院協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出方/出院方）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（接收方/醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方因自身病情需要轉(zhuǎn)院治療或已達(dá)到出院條件，乙方具備接收甲方進(jìn)行后續(xù)治療或提供出院后相關(guān)服務(wù)的能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方轉(zhuǎn)院或出院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院或出院的具體情況說明（一）轉(zhuǎn)院情況（若為轉(zhuǎn)院）1.目前病情：甲方目前患有[具體疾病名稱]，處于[疾病階段及當(dāng)前狀況描述]，經(jīng)甲方原就診醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱"原醫(yī)院"）評(píng)估，認(rèn)為轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療更為適宜。2.轉(zhuǎn)院原因：[詳細(xì)說明轉(zhuǎn)院原因，如原醫(yī)院醫(yī)療條件限制、乙方醫(yī)院在治療該疾病方面具有特殊優(yōu)勢(shì)或?qū)＜屹Y源等]3.轉(zhuǎn)院時(shí)間：雙方約定于[具體日期]辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，甲方應(yīng)在該日期前做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。（二）出院情況（若為出院）1.出院診斷：甲方經(jīng)乙方治療后，目前病情已達(dá)到[出院診斷結(jié)果]，已符合出院條件。2.出院時(shí)間：雙方確定甲方于[具體日期]辦理出院手續(xù)。二、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）乙方服務(wù)內(nèi)容1.在甲方轉(zhuǎn)院或出院后，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，為甲方提供以下服務(wù)：制定個(gè)性化的后續(xù)治療方案，包括但不限于藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃等，并向甲方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、目的、預(yù)期效果及注意事項(xiàng)。安排專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為甲方進(jìn)行定期復(fù)診，密切關(guān)注甲方病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。復(fù)診時(shí)間安排為[具體復(fù)診時(shí)間間隔及每次復(fù)診的大致時(shí)間范圍]。為甲方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答甲方及家屬在治療過程中遇到的疑問。咨詢方式包括但不限于電話咨詢、門診咨詢等，乙方應(yīng)確保在接到咨詢后的[規(guī)定時(shí)間內(nèi)]給予回復(fù)。根據(jù)甲方病情，為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于日常生活中的護(hù)理要點(diǎn)、飲食建議、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)等，幫助甲方盡快恢復(fù)身體功能。2.若甲方在轉(zhuǎn)院或出院后需要進(jìn)行特殊檢查、治療或手術(shù)，乙方應(yīng)優(yōu)先安排，并確保檢查、治療及手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)，乙方應(yīng)提前向甲方及家屬說明特殊檢查、治療或手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用情況，在取得甲方及家屬書面同意后實(shí)施。（二）甲方配合要求1.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照乙方制定的治療方案進(jìn)行治療，按時(shí)服藥、接受康復(fù)訓(xùn)練等。如因特殊情況需要調(diào)整治療方案，應(yīng)提前告知乙方醫(yī)生，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整。2.甲方應(yīng)按照乙方安排的復(fù)診時(shí)間準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，如有特殊原因需要更改復(fù)診時(shí)間，應(yīng)提前[規(guī)定時(shí)間]通知乙方。若甲方未按時(shí)復(fù)診且未提前通知乙方，導(dǎo)致乙方無法及時(shí)了解甲方病情變化，由此產(chǎn)生的不利后果由甲方自行承擔(dān)。3.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方醫(yī)生提供自身病情變化及用藥情況等信息，不得隱瞞或虛報(bào)病情，否則乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方承擔(dān)因隱瞞或虛報(bào)病情所導(dǎo)致的一切后果。4.甲方在出院后，應(yīng)按照乙方提供的康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，積極配合乙方的治療工作。同時(shí)，甲方應(yīng)注意保持良好的生活習(xí)慣和心態(tài)，促進(jìn)身體康復(fù)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為其制定的治療方案、復(fù)診安排及康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，并要求乙方進(jìn)行詳細(xì)解釋。有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向乙方提出意見和建議。在符合法律法規(guī)及乙方規(guī)定的情況下，有權(quán)自主選擇是否接受乙方提供的特殊檢查、治療或手術(shù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向乙方支付相關(guān)費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)用、康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用等。遵守乙方的規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)療人員，積極配合乙方的治療工作。如實(shí)向乙方告知自身病情、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得故意隱瞞或提供虛假信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情及治療需要，制定合理的治療方案、復(fù)診安排及康復(fù)指導(dǎo)等，并要求甲方配合執(zhí)行。有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用及其他服務(wù)費(fèi)用。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫停為甲方提供相關(guān)服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方的個(gè)人信息及病情資料。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，確保甲方得到最佳的治療效果。積極協(xié)助甲方解決在治療過程中遇到的問題和困難，為甲方提供必要的幫助和支持。四、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.甲方轉(zhuǎn)院或出院后，乙方提供服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于以下項(xiàng)目：醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)乙方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。復(fù)診費(fèi)用：每次復(fù)診的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等?？祻?fù)指導(dǎo)費(fèi)用：按照乙方提供的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。其他費(fèi)用：如因特殊情況產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等，具體費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況確定。2.乙方應(yīng)在每次提供服務(wù)或產(chǎn)生費(fèi)用后，及時(shí)向甲方出具詳細(xì)的費(fèi)用清單，注明費(fèi)用項(xiàng)目、金額及收費(fèi)依據(jù)等信息。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用清單后的[規(guī)定時(shí)間內(nèi)]，按照清單上注明的金額向乙方支付費(fèi)用。支付方式可選擇以下幾種：現(xiàn)金支付：甲方可直接前往乙方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將費(fèi)用轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號(hào)：________________其他支付方式（如有）：________________2.若甲方逾期未支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期支付違約金比例]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[規(guī)定天數(shù)]的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供相關(guān)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部費(fèi)用及逾期違約金。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式支付費(fèi)用，應(yīng)按照本協(xié)議第四條第（二）款的約定承擔(dān)逾期支付違約金的責(zé)任。2.若甲方未按照乙方制定的治療方案進(jìn)行治療，或未按時(shí)復(fù)診，或故意隱瞞或虛報(bào)病情，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。損失包括但不限于乙方為甲方額外增加的醫(yī)療費(fèi)用、因甲方違約導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用等。3.若甲方違反乙方的規(guī)章制度，影響乙方正常醫(yī)療秩序的，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)甲方采取警告、暫停服務(wù)等措施。若甲方的行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容及要求為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，導(dǎo)致甲方病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。損失包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息及病情資料，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并賠償甲方因此遭受的損失。損失包括但不限于甲方的精神損害撫慰金、因個(gè)人信息泄露導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失等。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間安排復(fù)診或提供康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，每逾期一次，應(yīng)按照該服務(wù)費(fèi)用的[逾期服務(wù)違約金比例]向甲方支付逾期服務(wù)違約金。逾期超過[規(guī)定天數(shù)]的，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的逾期服務(wù)違約金及賠償甲方因此遭受的損失。損失包括但不限于甲方因逾期未得到服務(wù)而導(dǎo)致的病情延誤費(fèi)用等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方治療結(jié)束或雙方約定的服務(wù)期限屆滿之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)