1腦側支循環(huán)的評估與干預側支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結局的重要預測指標，是影響治療決策、預后的重要因素之一關注側支循環(huán)，盡可能對缺血性腦血管病患者進行全面?zhèn)戎аh(huán)評估可選擇不同的建立和增加側支循環(huán)方法一、腦側支循環(huán)的評估腦側支循環(huán)的解剖腦側支循環(huán)一級側支Willis環(huán)二級側支顱外－顱內軟腦膜血管(LMCs)MCA-ACAMCA-PCAACA-PCA三級側支新生血管靜脈側支Willis環(huán)的評估方法DSACTAMRATCD右側頸內動脈閉塞，前交通動脈開放前交通動脈DSA后交通動脈后交通動脈后交通動脈開放DSA基底動脈狹窄或閉塞CTA較高的準確性：敏感性和特異性均大于90%描述發(fā)育不良的結構時存在一定局限性：敏感性52.6%，特異性98.2%ActaRadiol2011;52:889–93.MRA:原始圖像、MIP圖二級、三級側支的評估方法結構評估：TCD、CTA、MRA、DSA其他：MRFLAIR、MRSWI序列等功能評估：TCD血流儲備功能測定、氙增強CT、單光子發(fā)射CT、正電子成像術、CT灌注和MR灌注摘自：Stroke2003,34:2279-2284.二級側支顱外－顱內吻合A：面動脈－眼動脈B：上頜動脈－眼動脈C：腦膜中動脈－眼動脈D：腦膜中動脈－硬腦膜小動脈吻合E：枕動脈－硬腦膜小動脈吻合（乳突孔）F：枕動脈－硬腦膜小動脈吻合（頂孔）二級側支2.顱內動脈吻合（軟腦膜動脈）B：ACA－MCAC：MCA－PCAD：PCA－小腦上動脈（頂蓋叢）E：小腦動脈遠端吻合右側ICA閉塞，ACA－MCA軟膜側支代償軟膜動脈吻合DSAPCA－MCA軟膜側支形成軟膜動脈吻合DSA左側ICA閉塞，ECA－ICA側支代償形成顱內外動脈吻合顱內外動脈吻合DSA三級側支代償頭皮血管與顱內血管新生血管吻合DSA男性，52歲，RICA閉塞CTA－SIFLAIRhyperintensities

AJNRAmJNeuroradiol.2009Mar;30(3):564-8二級側支高密度征MRT2*序列Neurology.2005Aug23;65(4):652-3.側支的功能評估CT灌注多時項CTPMR灌注MRASL(FADS)動態(tài)因素分析氙CT發(fā)射型計算機斷層成像術（EmissionComputedTomography，ECT）單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）正電子發(fā)射斷層成像術（PET）TCD血流儲備功能測定ASITN/SIR側支血流分級4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域0級：沒有側支血流到缺血區(qū)域1級：緩慢的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷。2級：快速的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域。3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域?；贑TAMIP圖像的分級系統(tǒng)（rLMCscore）

二、腦側支循環(huán)的干預血流動力學干預:

顱外-顱內動脈搭橋術體外反搏主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）升高系統(tǒng)血壓他汀類藥物預防性治療其他改善側支循環(huán)的藥物

整體在研究當中顱內-顱外動脈搭橋術應用于卒中患者

仍存在爭議，需要更多大規(guī)模研究證實國際上專家對于COSS陰性結果的解析：對照(藥物治療)組的卒中發(fā)生率大大低于所有歷史數(shù)據(jù)圍手術期其它因素如麻醉引起的高卒中發(fā)生率影響最終結果交叉曲線分析顯示,若隨訪時間延長至5年,手術組顯著獲益因為PET檢查的需要，該試驗并沒有募集到最合適的患者Bypass或在神經功能缺損和認知功能改善方面有臨床價值COSS及JET研究結果存在較大差異，顱內-顱外動脈搭橋手術的獲益仍需后續(xù)大規(guī)模臨床試驗證實，但如何選擇合適的患者可能是獲得顯著療效的關鍵升高系統(tǒng)血壓缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變，適當升高血壓（不導致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開放側支循環(huán)，提高腦灌注；臨床試驗表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的，且能改善預后，在顱內或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；常用：脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多。《缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識》急性缺血性腦卒中的升壓治療：系統(tǒng)性回顧PressorTherapyinAcuteIschemicStroke:SystematicReviewStroke.

2006;37:1565-1571;originallypublishedonlineMay4,2006符合以下特征的急性缺血性卒中患者可能會從加壓治療中獲益：患者收縮壓持續(xù)低于130-150mmHg或者卒中后收縮壓迅速下降超過20mmHg;偏癱同側顱外/顱內大血管嚴重狹窄或閉塞；癥狀發(fā)生后12小時以內；患者不在加壓治療的排除標準之內，如充血性心力衰竭、心肌梗死等體外反搏（externalcounterpulsation，ECP）ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，現(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)（EECP）；ECP能提高心輸出量，增加體內重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》NeuroFlo導管治療急性缺血性卒中，

臨床療效與常規(guī)藥物治療比較有改善趨勢Stroke.2011;42:1680-1690.治療組(N=257)對照組(N=230)時間(天)無事件發(fā)生比例治療組的90天死亡率為11.3%，低于對照組16.3%(P=0.087)，表明治療組較對照組有改善卒中預后的趨勢NeuroFlo導管是一套有兩個可充氣氣囊的導管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方，充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流他汀類藥物治療發(fā)病前應用他汀類藥物通過增強側支循環(huán)對動脈粥樣硬化性卒中患者產生有利影響Amultivariateanalysistoassessassociationswithcolateralflowincludingstatins,totalcholesterollevelandage(accordingtotheunivariateanalysis)identifiedpremorbidstatinuseastheonlyindependentpredictor(OR6.0,95%CI1.34-26.81;p=0.019)ofgoodCPC

EurNeurol2012;68:171-176多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前常規(guī)使用他汀類藥物是良好側支循環(huán)建立的獨立預測因素其它改善側支循環(huán)藥物丁基苯酞人尿激肽原酶靜脈注射恩必普第一時間恢復

缺血區(qū)軟腦膜微動脈管徑，增加血流恩必普20mg/kg觀察管徑40-70μm恢復側枝管徑VEGF是公認的促血管再生的一種內源性血管生長因子，在血管生成的各個階段均發(fā)揮著重要作用，是血管新生中最關鍵的因子。dl-3n-ButylphthalidePromotesAngiogenesisViatheExtracellularSignal-regulatedKinase1/2andPhosphatidylinositol3-Kinase/Akt-endothelialNitricOxideSynthaseSignalingPathways《JCardiovascPharmacol》Volume59,Number4,April2012側支開放與血管新生前列環(huán)素和NO分別作用于血管平滑肌細胞和血管內皮細胞靶向