腹股溝疝診療指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.501指南修訂背景與意義02腹股溝疝的定義與分類03腹股溝疝的病因與病理生理學改變04腹股溝疝的診斷與鑒別診斷CONTENTS目錄05腹股溝疝的治療01指南修訂背景與意義全球每年開展超過2000萬例腹股溝疝手術，凸顯了該疾病在臨床外科中的高發(fā)性。我國腹股溝疝的診療水平與國際先進水平仍有差距，需要進一步規(guī)范和提升。全球腹股溝疝手術現狀2018版指南對兒童和青少年腹股溝疝的診治、陰囊疝的診治、疝相關并發(fā)癥的處理及術后宣教隨訪等內容不夠完善。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，新的診療方法和理念不斷涌現，需要對舊版指南進行更新。2018版指南的局限性依據循證醫(yī)學證據評價標準，對指南內容進行修訂和補充，進一步推動腹股溝疝診療水平的提升。為國內醫(yī)療機構及醫(yī)務人員提供科學規(guī)范的參考依據，確保手術質量。2024版指南的修訂目標修訂背景02腹股溝疝的定義與分類腹股溝疝的解剖學基礎腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即腹腔內的器官或組織通過腹股溝區(qū)域潛在間隙或存在的缺損，向體表突起的結構性包塊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。腹股溝疝的臨床意義腹股溝疝是臨床常見疾病，其發(fā)病率較高，且易導致嚴重的并發(fā)癥，如嵌頓、絞窄等。及時準確的診斷和治療腹股溝疝對改善患者預后具有重要意義。巨大陰囊疝的特殊性巨大陰囊疝由腹股溝疝發(fā)展所致，疝囊進入陰囊且巨大，達到或超過大腿中上1/3處。巨大陰囊疝可出現腹壁功能不全（LOD），對患者的生活質量造成嚴重影響。定義按疝內容物進入疝囊的狀況分類易復性疝：疝常在患者站立或活動時出現，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。難復性疝：平臥后甚至用手推送，疝不能完全回納，但疝內容物未發(fā)生器質性病理學改變。嵌頓性疝：疝內容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可伴有臨床癥狀，但疝內容物尚未發(fā)生血液循環(huán)障礙。絞窄性疝：為嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內容物出現了血液循環(huán)障礙，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。按解剖部位分類斜疝：從內環(huán)進入腹股溝管的疝，是最常見的腹股溝疝類型。直疝：從直疝三角突起的疝，多見于老年人。股疝：經股環(huán)進入股管的疝，發(fā)病率較低，但易發(fā)生嵌頓和絞窄。復合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。股血管周圍疝：位于股血管前方或外側的疝。特殊類型疝部分腸壁嵌頓疝（Richter疝）：嵌頓的內容物僅為部分腸壁，即使出現嵌頓或發(fā)生了絞窄，但可無腸梗阻的臨床表現。小腸憩室嵌頓疝（Littre疝）：嵌頓的疝內容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室），此類疝也易發(fā)生絞窄，早期癥狀不明顯。逆行性腸襻嵌頓疝（Maydl疝）：有兩個或更多的腸襻進入疝囊呈“W”狀，位于疝囊內的腸襻血液循環(huán)可以正常，但腹腔內的腸襻可能存在壞死腸段，需做全面檢查。闌尾嵌頓疝（Amyand疝）：疝內容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補。分類03腹股溝疝的病因與病理生理學改變遺傳因素腹股溝疝的發(fā)生是否受遺傳因素影響尚無確切證據，但有研究結果表明，腹股溝疝患者后代的腹股溝疝發(fā)生率與其他人群相比明顯升高。先天因素腹股溝疝常發(fā)生于男性，年齡分布于兩端，嬰幼兒和老年人更多見。先天因素如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良（長度較短、斜度不足）等情況。后天因素機體的生長發(fā)育、營養(yǎng)代謝不良，如慢性肝病、腹腔積液、腎病等，及各種引起腹股溝區(qū)域腹壁組織（細胞外基質）膠原代謝或其成分改變的情況。與長期吸煙、有下腹部手術史等有關。病因當腹腔內器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)（頸）存在，可壓迫疝內容物，形成嵌頓疝。如疝內容物為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產生一系列臨床表現和病理生理學變化。隨著受壓時間延長，腸管出現水腫、滲出，被嵌頓腸管發(fā)生血液循環(huán)障礙，如未及時治療，可導致疝內容物壞死、穿孔，發(fā)生嚴重的腹膜炎，甚至危及生命。嵌頓疝的形成機制嵌頓疝的病理生理學變化進入陰囊的疝大多病史較長，其疝囊容積逐漸增大，特別是雙側進入陰囊的疝，增大的容積可影響患者的日常生活。對于雙側進入陰囊的疝，治療時要考慮疝容積還納后對腹腔內壓和機體的影響。巨大陰囊疝可導致呼吸和循環(huán)系統受損，影響腹腔內器官的功能，改變脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。巨大陰囊疝的病理生理學改變病理生理學改變04腹股溝疝的診斷與鑒別診斷影像學檢查診斷不明或診斷困難時，可行超聲、MRI或CT等影像學檢查，幫助確定診斷。影像學檢查可明確疝囊的位置、大小、內容物以及與周圍組織的關系，有助于評估手術難度和制定治療方案。臨床表現與體格檢查典型的腹股溝疝可依據病史、癥狀和體格檢查確診。疝塊多在患者站立或活動時出現，平臥休息后可回納腹腔，部分患者可伴有疼痛、墜脹感等不適。診斷的臨床意義準確的診斷是制定合理治療方案的基礎，可避免誤診和漏診，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用。診斷腹股溝區(qū)包塊的鑒別腹股溝區(qū)存在包塊時需要與睪丸鞘膜積液、腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位癥等相鑒別。在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等。鑒別診斷的重要性正確的鑒別診斷可避免誤診，減少不必要的手術和治療，提高患者的治愈率。腹股溝區(qū)疼痛不適癥狀的鑒別腹股溝區(qū)有疼痛不適癥狀時需要與內收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位癥等相鑒別。鑒別診斷05腹股溝疝的治療成人腹股溝疝的治療原則成人男性腹股溝疝患者，一經確診，可擇期進行手術治療。雖然成人女性腹股溝疝發(fā)病率較男性低，但更易發(fā)生嵌頓和絞窄，應盡早行手術治療。兒童腹股溝疝的治療原則對于年齡在2~18歲的兒童、青少年腹股溝疝患者，疝囊高位結扎術是簡單有效的方法。但對于反復復發(fā)或發(fā)育完成，或有心臟或胃腸道合并癥的患者，可考慮使用材料修補。手術指征與禁忌證因年老體弱等其他原因不能耐受手術者，應積極進行圍手術期準備，待條件允許后再行擇期手術或選擇疝帶或疝托進行保守治療。對于嵌頓性疝應防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術。擇期腹股溝疝手術屬清潔傷口（Ⅰ類切口），手術區(qū)域存在感染病灶或全身處于急性感染期應視為手術禁忌證。治療原則與手術指征開放手術有三種手術方式，即在組織間的張力縫合修補、以材料強化“腹股溝盒”后壁的無張力修補和使用材料強化肌-恥骨孔區(qū)域的修補。強化“腹股溝盒”后壁的手術可細分為組織間的張力縫合修補（如Bassini、Shouldice、McVay等術式）和使用疝修補材料的無張力修補術（如Lichtenstein術式）。開放手術以強化“肌-恥骨孔”的修補為原理（如Kugel、Gilbert術式），操作要點包括游離精索、還納疝內容物、處理疝囊、游離腹膜前間隙、修補材料的置入、鋪平、固定。01開放手術腹腔鏡手術和機器人輔助手術的手術原理一致，均是通過修補材料強化肌-恥骨孔的修補。腹腔鏡下修補手術在入路方面分為全腹膜外入路的修補術和經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）。全腹膜外入路的修補術操作要點為在臍附近進入腹壁肌層下方，于腹膜前建立操作間隙，不進入腹膜腔，解剖出“肌-恥骨孔”區(qū)域，處理疝囊，壁化精索，置入修補材料并鋪平，在肌-恥骨孔區(qū)域強化修補材料。TAPP的操作要點為在臍附近進入腹膜腔，切開腹膜，解剖出Retzius間隙和Bogros間隙，處理疝囊，壁化精索，顯露“肌-恥骨孔”區(qū)域，置入修補材料、鋪平，縫合關閉腹膜。機器人輔助修補手術主要采用TAPP入路，療效相當于腹腔鏡手術。02腹腔鏡手術和機器人輔助手術選擇何種手術方式，應根據患者的情況和醫(yī)師自身所掌握的技能加以選擇。對于有豐富腹腔鏡手術經驗的醫(yī)師，應用腹腔鏡是安全有效的，且患者住院時間更短。03手術方法的選擇手術方法疝修補材料主要為不可吸收的網狀惰性材料。在腹股溝疝開放手術和腹腔鏡手術中應用生物可吸收補片是安全有效的。01修補材料的種類與特點修補材料的置入須嚴格執(zhí)行無菌原則，對有細菌污染的手術，不推薦使用材料進行修補。置入修補材料時，一旦合并細菌感染會造成修補手術結果復雜化，常形成竇道，可能經久不愈，需要進行引流，包括行封閉負壓引流，甚至再次手術，取出材料。若腹股溝嵌頓疝術野清潔，應用補片修補可降低復發(fā)率，并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，可以考慮應用；但在合并腸切除的情況下，應用補片則可能增加手術部位感染的風險。若保護創(chuàng)面，處理妥當，應用生物可吸收補片進行修補是安全有效的。02修補材料的應用原則成人使用修補材料可減輕術后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發(fā)率。03修補材料的臨床意義修補材料術前除常規(guī)檢查外，對于老年患者應全面了解機體狀態(tài)，如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。伴有慢性疾病的老年患者，應在術前對手術風險加以評估，尤其對于合并呼吸和循環(huán)系統疾病的患者，應對癥治療和處理后再行手術。術前處理留置導尿可避免出現尿潴留，并可用于腹內壓監(jiān)測，必要時可入ICU進行監(jiān)護。術后應密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察傷口愈合情況，及時發(fā)現和處理術后并發(fā)癥。術后處理合理的圍手術期處理可降低手術風險，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的快速康復。圍手術期處理的重要性圍手術期處理早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液等。多數血清腫無須干預，可自行吸收，建議采取觀察等待策略；持續(xù)不吸收或有癥狀的Ⅲ型和Ⅳ型血清腫需要進行穿刺抽吸或手術治療。出現感染時需根據藥物敏感試驗結果選擇抗菌藥物治療。膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、切口疼痛、切口感染等也是術后早期需要監(jiān)測的項目。復發(fā)現有的各種腹股溝疝手術治療方法均有一定的復發(fā)風險，總體復發(fā)率為1%~2%。復發(fā)的原因可歸納為手術操作和患者自身兩個方面，如術中疝囊分離不徹底，材料的固定不妥當等；患者自身患有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病及腹內壓增高等也是復發(fā)的影響因素。復發(fā)腹股溝疝的治療基本原則遵循“前入路術后復發(fā)后入路做，后入路術后復發(fā)前入路做”的原則。合理引流術中根據患者情況和手術特點考慮是否放置引流管，尤其是手術時間較長、血清腫形成概率較高的患者，可考慮在腹股溝疝修補術后放置引流管改善患者滿意度和促進康復。復雜病例對于多次復發(fā)或使用修補材料后感染等復雜情況，如補片長入或侵入周圍的器官（如小腸、結腸、膀胱等），或形成竇道、瘺道等經久不愈者，推薦將患者轉至經驗更豐富的疝中心或疝專科處理。多屬深部手術部位感染，必要時需取出修補材料。涉及修補材料的感染晚期并發(fā)癥包括慢性疼痛、精索和睪丸方面問題（如缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。腹股溝疝術后慢性疼痛指術后3個月以上疼痛仍未緩解，治療方案需包括抗抑郁治療，手術方式包括毀損局部神經、松解粘連、取出補片等。由于慢性疼痛的病因復雜、患者老齡化等原因，治療難度大，重點應放在術前評估患者精神狀況、術中規(guī)范化操作以預防慢性疼痛的發(fā)生。晚期并發(fā)癥并發(fā)癥的處理宣教及隨訪的重要性合理的宣教和隨訪可提高患者的滿意度，及時發(fā)現和處理術后問題，降低復發(fā)率，提高患者的長期生活質量。術前宣教術前宣教指醫(yī)護人員在術前向患者及其家屬詳細介紹