行政賠償款協(xié)議書(shū)?甲方（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（賠償請(qǐng)求人）：姓名：____________________性別：____________________民族：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于[具體行政行為]給乙方合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就行政賠償事宜協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償事由及經(jīng)過(guò)[詳細(xì)描述行政行為的作出情況、乙方遭受損害的事實(shí)及過(guò)程等，包括行政行為的作出機(jī)關(guān)、作出時(shí)間、具體內(nèi)容，乙方因該行政行為所遭受的人身傷害（如受傷部位、程度等）、財(cái)產(chǎn)損失（如財(cái)產(chǎn)名稱、數(shù)量、價(jià)值等）情況]二、賠償標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）人身?yè)p害賠償1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因[行政行為相關(guān)原因]受傷后，在[醫(yī)院名稱1]、[醫(yī)院名稱2]等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)[X]元，具體明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：[X]元檢查費(fèi)：[X]元治療費(fèi)：[X]元藥費(fèi)：[X]元住院費(fèi)：[X]元其他費(fèi)用：[X]元（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）2.誤工費(fèi)：乙方因傷無(wú)法正常工作，誤工期間為自受傷之日起至[誤工截止日期]，共計(jì)[誤工天數(shù)]天。乙方所在單位為[單位名稱]，其月工資收入為[X]元，據(jù)此計(jì)算誤工費(fèi)為[X]元。乙方應(yīng)提供勞動(dòng)合同、工資單、誤工證明等相關(guān)證據(jù)予以佐證。3.護(hù)理費(fèi)：鑒于乙方受傷后生活需要他人護(hù)理，護(hù)理期限為[護(hù)理天數(shù)]天。乙方聘請(qǐng)護(hù)工進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[X]元，共計(jì)護(hù)理費(fèi)[X]元；或者由[護(hù)理人員姓名]進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員系乙方[親屬關(guān)系]，因護(hù)理乙方導(dǎo)致其誤工損失，按照其月收入[X]元計(jì)算護(hù)理費(fèi)為[X]元。乙方應(yīng)提供護(hù)理費(fèi)支付憑證或護(hù)理人員誤工證明等相關(guān)證據(jù)。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方受傷情況及醫(yī)生建議，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)[X]元。5.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為[X]級(jí)。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]年計(jì)算。已知受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）為[具體金額]元，則殘疾賠償金為[X]元。計(jì)算公式為：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×賠償年限×傷殘賠償指數(shù)（[X]%）。6.精神損害撫慰金：由于[行政行為]給乙方身體和精神造成了嚴(yán)重傷害，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金[X]元。（二）財(cái)產(chǎn)損害賠償1.被損壞財(cái)物：[財(cái)物名稱1]：品牌為[品牌名稱1]，型號(hào)為[型號(hào)1]，購(gòu)買時(shí)間為[購(gòu)買日期1]，購(gòu)買價(jià)格為[X]元，已使用[使用年限1]年，折舊率為[X]%，經(jīng)評(píng)估，損壞時(shí)價(jià)值為[X]元。[財(cái)物名稱2]：品牌為[品牌名稱2]，型號(hào)為[型號(hào)2]，購(gòu)買時(shí)間為[購(gòu)買日期2]，購(gòu)買價(jià)格為[X]元，已使用[使用年限2]年，折舊率為[X]%，經(jīng)評(píng)估，損壞時(shí)價(jià)值為[X]元。......（如有其他損壞財(cái)物，依次詳細(xì)列出）2.直接經(jīng)濟(jì)損失：因[行政行為相關(guān)原因]導(dǎo)致乙方產(chǎn)生的其他直接經(jīng)濟(jì)損失，如[具體損失事項(xiàng)1]損失[X]元、[具體損失事項(xiàng)2]損失[X]元等，共計(jì)[X]元。乙方應(yīng)提供相關(guān)票據(jù)、合同等證據(jù)證明損失的發(fā)生及金額。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方提供的賠償請(qǐng)求相關(guān)證據(jù)進(jìn)行核實(shí)。對(duì)于乙方不合理的賠償要求，有權(quán)提出異議并拒絕賠償。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付行政賠償款。協(xié)助乙方辦理與賠償相關(guān)的手續(xù)，提供必要的證明文件等。對(duì)賠償事宜涉及的相關(guān)信息予以保密，不得向無(wú)關(guān)第三方泄露乙方的隱私及賠償情況等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的行政賠償款。要求甲方對(duì)賠償事宜作出合理說(shuō)明和解釋。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供與賠償請(qǐng)求相關(guān)的全部真實(shí)信息和證據(jù)材料，不得隱瞞或偽造。配合甲方完成賠償相關(guān)的核實(shí)、調(diào)查等工作。在收到甲方支付的賠償款后，簽署收款確認(rèn)書(shū)，并承諾不再就本次行政行為所涉賠償事宜向甲方提出任何其他賠償要求（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。四、賠償款支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款總額的[X]%，即人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________2.在乙方提交全部賠償相關(guān)證明材料且經(jīng)甲方核實(shí)無(wú)誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方將剩余賠償款支付至乙方上述指定賬戶。剩余賠償款金額為人民幣[X]元。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.若乙方提供虛假信息或證據(jù)材料，騙取甲方賠償款的，甲方有權(quán)要求乙方全額返還已支付的賠償款，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，乙方還應(yīng)按照騙取金額的[X]%向甲方支付違約金。構(gòu)成犯罪的，依法追究乙方刑事責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等