種植牙取出協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受了種植牙手術(shù)，現(xiàn)因[具體原因]需要取出種植牙，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就種植牙取出事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.種植牙情況：甲方在乙方處植入的種植牙具體型號為[種植牙型號]，植入位置為[具體牙位]，植入時間為[手術(shù)日期]。乙方保證所提供的種植牙及相關(guān)手術(shù)服務(wù)符合國家相關(guān)標準和行業(yè)規(guī)范。2.取出服務(wù)內(nèi)容：乙方負責為甲方實施種植牙取出手術(shù)，手術(shù)過程包括但不限于切開牙齦、分離組織、取出種植牙等操作。乙方應(yīng)采取必要的措施確保手術(shù)的安全和成功，并在術(shù)后對創(chuàng)口進行妥善處理，提供相應(yīng)的術(shù)后護理指導。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種植牙取出手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)過程、風險、注意事項等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)。在手術(shù)過程中，有權(quán)對乙方的操作提出合理的意見和建議。2.義務(wù)向乙方如實告知個人健康狀況、過敏史、疾病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前檢查，如檢查結(jié)果不符合手術(shù)條件，應(yīng)積極配合乙方進行相應(yīng)的治療或調(diào)整。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。嚴格遵守乙方的術(shù)后護理指導，按時復診，如有異常情況及時向乙方報告。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。在手術(shù)前，有權(quán)根據(jù)甲方的身體狀況及檢查結(jié)果，決定是否進行手術(shù)以及采取何種手術(shù)方案。在手術(shù)過程中，如因甲方自身原因或不可抗力因素導致手術(shù)無法正常進行或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，乙方有權(quán)采取合理的措施進行處理，并要求甲方承擔相應(yīng)的責任。2.義務(wù)嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，具備實施種植牙取出手術(shù)的資質(zhì)和條件。向甲方詳細說明種植牙取出手術(shù)的過程、風險、注意事項等，并取得甲方的書面同意。制定合理、安全的手術(shù)方案，確保手術(shù)的順利進行和甲方的安全。安排專業(yè)的醫(yī)療人員進行手術(shù)操作，確保手術(shù)質(zhì)量。在術(shù)后為甲方提供必要的護理指導和隨訪服務(wù)，及時了解甲方的恢復情況，解答甲方的疑問。對甲方的個人信息和病歷資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：甲方應(yīng)向乙方支付種植牙取出手術(shù)費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、器械費、藥費、術(shù)后護理費等與種植牙取出手術(shù)相關(guān)的所有費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將手術(shù)費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔乙方因此遭受的全部損失。若甲方未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的信息，導致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風險的，甲方應(yīng)承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未按照乙方的術(shù)后護理指導進行護理，導致創(chuàng)口愈合不良或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任，并支付乙方為處理并發(fā)癥所產(chǎn)生的費用。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方提供服務(wù)，導致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔全部責任，退還甲方已支付的全部費用，并按照費用總額的[X%]向甲方支付賠償金。同時，乙方應(yīng)負責對甲方進行后續(xù)的治療，直至甲方恢復健康。若乙方泄露甲方的個人信息和病歷資料，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方未按照約定的時間為甲方安排手術(shù)或提供服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照手術(shù)費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的費用，同時乙方應(yīng)承擔甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準。