加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理實施方案

一、加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理

建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定

醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)用耗材合理

使用。

二、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與

醫(yī)療服務(wù)體系良性互動，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的

醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。

（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制

1、完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機制

立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步需要,

建立并完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標體系，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥

品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品

按程序納入醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范

圍。健全醫(yī)保藥品評價機制，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新

藥評價，支持藥品創(chuàng)新，提高談判藥品可及性。2022年實現(xiàn)全國基本

醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，從談判藥品、

集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標準切入，逐步銜接醫(yī)保

藥品目錄管理和支付標準。

2、加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理

建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定

醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)用耗材合理

使用。

3、提升醫(yī)療服務(wù)項目管理水平

完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準入、

支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)

上，逐步建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項目準入和動態(tài)調(diào)整機制,

促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目

按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

4、持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革

在全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方

式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算點數(shù)法改革，引導醫(yī)療機構(gòu)合理診療,

提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預算管理、按床日付費、

按人頭付費等技術(shù)規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。深化

門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，逐步形成以服務(wù)能力、

服務(wù)項目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式。引導合理就醫(yī)，促進基層首診。

探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行

中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。制

定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

5、健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預算分配機制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預算編制原則，

統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)

內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和

結(jié)算管理機制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機

構(gòu)預付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂每冃А?/p>

6、加強醫(yī)保定點管理

全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦

法。優(yōu)化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)

療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考

核，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，推動定點

管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

（二）改革完善醫(yī)藥價格形成機制

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。常態(tài)化制度化實施

國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶

量采購范圍。強化對集中采購機構(gòu)的統(tǒng)一指導，規(guī)范地方開展集中帶

量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工

作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一

體化的省級集中采購平臺。推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,

完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相

配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采

購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定

點零售藥店參與集中帶量采購。

1、完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制

全面建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、

交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析

預警應對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，實施全國醫(yī)藥

價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成

本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管

理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)

藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

2、穩(wěn)妥有序試點醫(yī)療服務(wù)價格改革

加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，完善定調(diào)價規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價

程序，探索適應經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價

值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。開展深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，形成

可復制的改革經(jīng)驗并有序推廣。制定完善醫(yī)療服務(wù)價格項目編制規(guī)范,

分類整合現(xiàn)行價格項目，健全醫(yī)療服務(wù)價格項目進入和退出機制，簡

化新增醫(yī)療服務(wù)價格申報流程，加快受理審核，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)

展和臨床應用。探索完善藥學類醫(yī)療服務(wù)價格項目。健全上門提供醫(yī)

療服務(wù)的價格政策。完善公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務(wù)價格

指數(shù)，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，

穩(wěn)定調(diào)價預期。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提

高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

（三）加快健全基金監(jiān)管體制機制

1、建立健全監(jiān)督檢查制度

建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審

查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查磯制，

規(guī)范不同檢查形式的對象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方灰利義

務(wù)，確保公開、公平、公正。完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形

成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)

等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益

性。

2、全面建立智能監(jiān)控制度

提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、

按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長

期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點

醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核

向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

3、建立醫(yī)療保障信用管理體系

完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共

享、結(jié)果公開、結(jié)果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動

實施分級分類監(jiān)管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎(chǔ)上,

根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)處理結(jié)

果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違

法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)

合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵行

業(yè)協(xié)會開展自律建設(shè)，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

4、健全綜合監(jiān)管制度

適應醫(yī)療保障管理服務(wù)特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同

監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通,

促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職

責權(quán)限對有關(guān)單位和個人依規(guī)依紀依法嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政

執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

5、完善社會監(jiān)督制度

廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防

線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，輿論監(jiān)督良性互動。健全欺詐騙

保行為舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情

報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集

遴選和公開通報。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布參加基本醫(yī)療保

險情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系

1、優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣

級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持

整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強分級診療體系建設(shè)，推進基層醫(yī)

療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。

促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥

傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未

病干預方案。支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊

缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵日間手術(shù)、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)

發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認。支持遠

程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護理服務(wù)等醫(yī)

療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運

用。

2、提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力

深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，促進群眾急需的新

藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價。分

步實施醫(yī)療器械唯一標識制度，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生健康、

醫(yī)療保障等領(lǐng)域的銜接應用。嚴格藥品監(jiān)管，有序推進藥品追溯體系

建設(shè)。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等

違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標

生產(chǎn)企業(yè)應急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，保障集中采購藥品供應。

支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥

師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

3、強化協(xié)商共治機制

健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)

會、護埋學會、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制，構(gòu)建多方利益

協(xié)調(diào)的新格局，推動政策制定更加精準高效。

三、做好規(guī)劃實施

（一）健全實施機制

建立健全國家和省兩級醫(yī)療保障規(guī)劃體系，加強兩級規(guī)劃銜接，

確保全國醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實施機制，做好規(guī)劃重

點任務(wù)分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效

能。組織開展規(guī)劃實施評估，監(jiān)測重點任務(wù)進展、主要指標完成情況,

及時完善優(yōu)化政策。

（二）強化能力建設(shè)

加強醫(yī)療保障人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化人才，鼓勵高等

院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展