2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀中國臨床腫瘤學(xué)會

(CSCO)小細(xì)胞肺癌診療指南20252025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀目錄CSCO診療指南證據(jù)類別·1CSCO診療指南推薦等級·2一、小細(xì)胞肺癌的MDT診療模式·3二、影像和分期診斷·6三、病理學(xué)診斷·12四、分子標(biāo)志物·23五、局限期SCLC

的初始治療·33六、廣泛期SCLC

的初始治療·49七、復(fù)發(fā)SCLC

的治療

·

75八、放療并發(fā)癥的處理·89九、復(fù)合型SCLC的治療

·

102十、副瘤綜合征的治療·111十一、支氣管肺/胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療·118十二、轉(zhuǎn)化性SCLC

的治療

·140十三、隨訪

·

147附錄

·

15710

2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀目錄附錄1

AJCC

肺癌分期(第8版)(1)

·158附錄2

AJCC

肺癌分期(第8版)(2)

·161附

錄

3

2

0

2

1

版WHO

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類·162附錄4

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷流程·1632025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀證據(jù)特征CSCO專家共識度類別水平來源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究一致共識(支持意見≥80%)1B高

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究基本一致共識(支持意見60%~<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、

設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)2B稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、

設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識(支持意見60%~<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無共識，且爭議大(支持意見<60%)2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀CSCO

診療指南證據(jù)類別推薦等級標(biāo)準(zhǔn)1級推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專家共識度高且在中國可及性好的2A類證據(jù)，作為1級推薦。具體為：適應(yīng)證明確、可及性好、腫瘤治療價值穩(wěn)定，納入

《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施Ⅱ級推薦1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1B類證據(jù)，以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的2A類證據(jù)，作為Ⅱ級推薦。具體為：國內(nèi)外隨機(jī)對照研究，提供高級別證據(jù)，

但可及性差或者效價比不高；對于臨床獲益明顯但價格較貴的措施，考慮患者可

能獲益，也可作為Ⅱ級推薦Ⅱ級推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)對于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對不

足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為■級推薦2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀CSCO

診療指南推薦等級2一、小細(xì)胞肺癌的MDT

診療模式2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀內(nèi)容I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦MDT學(xué)科構(gòu)成1.腫瘤內(nèi)科2.胸部腫瘤外科3.放療科4.影像科5.病理科1.分子診斷科2.內(nèi)鏡科3.介入治療科4.核醫(yī)學(xué)科1.營養(yǎng)科2.心理科3.其他相關(guān)學(xué)科MDT成員要求高年資主治醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師及以上MDT討論內(nèi)容1.早期可考慮手術(shù)患者(T??N?M?)2.胸部放療介人的時機(jī)3.需預(yù)防性腦照射患者4.因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的可手術(shù)切除患者5.復(fù)合型SCLC1.初始治療后可能有手術(shù)機(jī)會的患者2.需局部姑息治療的

患者3.欲參加臨床研究的

患者主治醫(yī)生認(rèn)為需

要進(jìn)行MDT的特

殊情況MDT日?；顒庸潭▽W(xué)科

根據(jù)具體情況設(shè)置固定專家固定場所固定時間(建議1~2周1次)固定設(shè)備(投影儀、信息系統(tǒng))2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀4小細(xì)胞肺癌的MDT診療模式小細(xì)胞

肺

癌

的M

D

T

診療模式【

注

釋

】1小細(xì)胞肺癌(small

cell

lung

cancer,SCLC)異質(zhì)性、侵襲性強(qiáng)，診治過程中更應(yīng)重視多學(xué)科團(tuán)

隊(duì)

(multidisciplinaryteam,MDT)的作用，推薦有條件的單位盡可能進(jìn)行SCLC

的

MDT,對

患

者進(jìn)行全程管理。2MDT的實(shí)施過程中需由多個學(xué)科的專家共同分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)和分

子生物學(xué)資料，并對患者的一般狀況、疾病的診斷、分期、發(fā)展趨勢和預(yù)后做出全面的評估，

并根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)外的治療指南/規(guī)范和高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合目前可及的治療手段和患者

的治療意愿，制訂個體化的整體治療策略。3

MDT團(tuán)隊(duì)可根據(jù)治療過程中患者體能狀態(tài)的變化和治療效果適時調(diào)整治療方案，目的是最大化地延長患者的生存期、提高治愈率和改善生活質(zhì)量。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解

讀小細(xì)胞

肺

癌

的M

D

T

診療模式二、影像和分期診斷2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀目的I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦篩查高危人群低劑量螺旋CT

[1B類]診斷胸部增強(qiáng)CT

[2A類]PET/CT[2A類]影像分期胸部增強(qiáng)CT[2A類]頭部增強(qiáng)MRI[2A類]頸部/鎖骨上淋巴結(jié)超聲或CT

[2A類]腹部、盆腔增強(qiáng)CT

[2A類]全身骨顯像[2A類]PET/CT

[2A類]頭部增強(qiáng)CT[2A類]獲取組織或細(xì)胞學(xué)方法纖維支氣管鏡、超聲支氣管鏡(EBUS)、胸腔鏡、縱隔鏡[2A類]痰細(xì)胞學(xué)經(jīng)皮肺穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，[2A類]漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)[2A類]2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解7賣影像和分期診斷影像和分期診斷【

注

釋

】1

篩查肺癌是中國和全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤，其中SCLC占肺癌的13%~17%4。由于SCLC惡性程度高，早期極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確診時多為晚期，預(yù)后極差。而早期發(fā)現(xiàn)是延

長SCLC

患者生存期的有效方法，但目前尚無專門針對SCLC篩查的臨床試驗(yàn)，多為肺癌高危人

群的篩查研究。美國國家肺癌篩查試驗(yàn)(national

lung

screening

trial,NLST)納人了53454例重

度吸煙患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，評估采用低劑量螺旋CT

篩查肺癌的獲益和風(fēng)險(xiǎn)2,結(jié)果提示與

胸片相比，低劑量螺旋CT

篩查的高危人群，肺癌相關(guān)病死率降低了20%(95%

CI6.8%~26.7%,

P=0.004)3,其中SCLC占8%;其他較大的肺癌篩查試驗(yàn)診斷的肺癌患者中，SCLC占4%~9%4。2

診斷與分期胸部增強(qiáng)CT

、腹部、盆腔增強(qiáng)CT

、頭部增強(qiáng)MRI

或增強(qiáng)CT

及全身骨顯像是SCLC

分期

和診斷的主要方法。對于下列情況，有條件者推薦使用PET/CT:①肺癌治療前分期，

PET

對于

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移(腦轉(zhuǎn)移除外)有更好的診斷效能；②輔助鑒別常規(guī)CT

無法判斷的腫

瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET/CT攝取增高，需活檢證實(shí)；③輔助鑒別常規(guī)CT

無法判斷的腫

瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET/CT攝取，需活檢證實(shí)。FDG-PET/CT

對分期診斷有

較好的效能，近期研究顯示PET/CT可以改善

SCLC

患者的分期和治療計(jì)劃?;另外有臨床試

驗(yàn)和隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者通過FDG-PET/CT掃描可以降低17%~20%的開胸率【68。但

由于

PET/CT

價格昂貴，故僅作為Ⅱ級推薦；SCLC

診斷時腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%~18%,其中，

近30%的患者無腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，

PET/CT在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移方面不如MRI

或者CT

。Seute

等?對2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀8影像和分期診斷比了不同時期481例SCLC患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在CT

時

期

SCLC

腦轉(zhuǎn)移的

發(fā)生率為10%,而核磁時期發(fā)生率高達(dá)24%,其中11%的患者為無癥狀腦轉(zhuǎn)移，并且多發(fā)腦轉(zhuǎn)

移的檢出率也明顯增高。當(dāng)縱隔淋巴結(jié)或漿膜腔積液影響治療決策，而現(xiàn)有手段又難以確認(rèn)時，推薦EBUS

、漿膜腔積液穿刺等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結(jié)或漿膜腔積液性質(zhì)；痰細(xì)胞學(xué)由于容易產(chǎn)生診斷錯誤，在組織學(xué)檢查可行的情況下，應(yīng)減少痰細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用。分期方法SCLC

的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協(xié)會(VALG)的二期分期法1,主要基于放療

在SCLC

治療中的重要地位。AJCC

TNM分期系統(tǒng)可以選出適合外科手術(shù)的T???N?M。的局限期患者，能更準(zhǔn)確地了解患者所處的疾病階段、判斷患者的預(yù)后及制訂合適的治療方案11-12。建議臨床使用VALG

分期法和TNM

分期系統(tǒng)兩者相結(jié)合的方法對SCLC

進(jìn)行分期，因其更能準(zhǔn)確

地指導(dǎo)治療和評估預(yù)后5.13。(1)VALG

二期分期法局限期：病變限于一側(cè)胸腔，且能被納人一個放射治療野內(nèi)。廣泛期：病變超過一側(cè)胸腔，且包括惡性胸腔和心包積液或血行轉(zhuǎn)移。(2)NCCN

治療小組建議SCLC

分期采取AJCC

TNM分期方法與VALG二期分期法相結(jié)合局限期：AJCC(第8版)1~Ⅲ期(任何T,任

何N,M?),可以安全使用根治性的放療劑量。

排除T?4由于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)或者腫瘤/結(jié)節(jié)體積過大而不能被包含在一個可耐受的放療計(jì)劃中。

廣泛期：AJCC

(

第

8

版

)IV期(任何T,

任

何N,Mne),

或

者T??

由于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)或者腫瘤/結(jié)節(jié)體積過大而不能被包含在一個可耐受的放療計(jì)劃中。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解9影像和分期診斷3三、病理學(xué)診斷2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀診斷手段I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦形態(tài)學(xué)(常規(guī)HE染色)依據(jù)2021版WHO肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類1

腫瘤細(xì)胞直徑小于3個靜止期淋巴細(xì)胞，

圓形、卵圓形或梭形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀、

無/不明顯核仁、胞質(zhì)少或裸核、細(xì)胞界

限不清，壞死明顯小細(xì)胞肺癌需進(jìn)一步免疫組化明確診斷細(xì)胞學(xué)檢查制作細(xì)胞蠟塊免疫組織化學(xué)(染色)對于具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征的細(xì)胞學(xué)、小細(xì)胞癌標(biāo)志物：

CD56,Syn,

活檢及手術(shù)標(biāo)本，使用免疫組化抗體標(biāo)記CgA,TTF-1,CK,Ki-67后可進(jìn)行明確診斷23;對于不具有神經(jīng)內(nèi)

腺癌標(biāo)志物：TTF-1,NapsinA

分泌形態(tài)學(xué)特征的腫瘤，不推薦進(jìn)行神經(jīng)鱗癌標(biāo)志物：

P40,CK5/6(P63)內(nèi)分泌標(biāo)志物染色

(需注意：P40、P63在小細(xì)活檢標(biāo)本中，對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的類胞肺癌可呈局灶陽性)癌、不典型類癌及復(fù)合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，因需要充分觀察標(biāo)本病理改變而難以明確的病例，建議給予提示性診斷上述證據(jù)類別全部為2A類

。2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷低級別中級別中-高級別高級別典型類癌不典型類癌類癌伴有高核分裂象

或高Ki-67增殖指數(shù)大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌小細(xì)胞肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌特征分化好分化好分化好分化差分化差細(xì)胞大小中中中中~大小~中有絲分裂百分率低中中-高高高核分裂象/2mm20~12~10>10>10(中位70)>10(中位80)TTF-1表達(dá)大部分陰性大部分陰性大部分陰性50%陽性85%陽性Syn/CgA表達(dá)陽性陽性陽性

80%~90%陽性80%~90%陽性CD56表達(dá)陽性陽性陽性80%~90%陽性80%~90%陽性壞死無無/局灶無/局灶有有Ki-67指數(shù)≤5%≤20%>30%40%~80%50%~100%*相當(dāng)于胃腸道的NETG3,形態(tài)學(xué)同不典型類癌，但伴有較高的核分裂象(>10個/2mm2)

或

Ki67增殖指

數(shù)(>30%)。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀不同類型肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特點(diǎn)13114病理學(xué)診斷必備信息可選信息活檢標(biāo)本腫瘤的解剖學(xué)部位診斷核分裂象和/或Ki-67神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)的免疫組化染色結(jié)果是否存在非缺血性腫瘤壞死有無非常見組織學(xué)成分存在(如免疫細(xì)

胞、腫瘤細(xì)胞形態(tài)、腺體形成等)腫瘤與切緣的距離是否小于0.5cm手術(shù)標(biāo)本腫瘤大小是否有血管受侵是否有神經(jīng)受侵是否有胸膜受侵其他非小細(xì)胞癌組織學(xué)類型成分是否存在

(如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌成分等)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，包括陽性淋巴結(jié)數(shù)目和

所切除淋巴結(jié)總數(shù)目切緣狀態(tài)(報(bào)為陽性或陰性)神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)的免疫組化染色結(jié)果根據(jù)AJCC

TNM分期系統(tǒng)評估pTNM分期2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解15小細(xì)胞肺癌病理診斷報(bào)告原則病理學(xué)診斷【

注

釋

】細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則1

細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本來源主要包括氣管鏡刷檢、漿膜腔積液、細(xì)針穿刺、痰及支氣管灌洗等。2

根據(jù)腫瘤細(xì)胞的大小及形態(tài)，小細(xì)胞癌細(xì)胞學(xué)鏡下可分為燕麥細(xì)胞型和中間細(xì)胞型。(1)燕麥細(xì)胞型通常體積較小，可呈圓形、卵圓形、短梭形及長形，胞質(zhì)少或無，大小為靜止

期淋巴細(xì)胞的1.5~3倍，在同一張涂片中腫瘤細(xì)胞大小較一致，也可見緊密巢狀聚集，兩

種形態(tài)可同時出現(xiàn)于一張涂片中；核染色質(zhì)呈均勻細(xì)顆粒狀，可見染色質(zhì)集結(jié)點(diǎn)，也可由

于細(xì)胞退化而導(dǎo)致染色質(zhì)呈固縮狀，通常較少見到明顯核仁；相鄰腫瘤細(xì)胞貼邊鑲嵌狀排

列，制片過程中易出現(xiàn)核拉絲現(xiàn)象，但這種現(xiàn)象一般不在液基制片中出現(xiàn)。(2)中間細(xì)胞型的腫瘤細(xì)胞排列及核特征與燕麥細(xì)胞型相似，腫瘤細(xì)胞可呈圓形、卵圓形、短

梭形或多角形等；核染色質(zhì)也可呈粗顆粒狀，胞質(zhì)可相對較豐富，同一張涂片中腫瘤細(xì)胞

胞質(zhì)可多可少甚至裸核，形態(tài)不規(guī)則，核分裂較多。3

對于漿膜腔積液和細(xì)針吸取標(biāo)本，細(xì)胞學(xué)蠟塊切片中腫瘤細(xì)胞的鏡下形態(tài)與組織學(xué)相似，可見

由小的圓形、卵圓形或梭形的裸核樣細(xì)胞聚集成巢或彌散分布，也可出現(xiàn)“人工擠壓”現(xiàn)象。

免疫細(xì)胞化學(xué)抗體選擇與組織學(xué)基本相同，常用的抗體包括TTF1

、CD56

、Syn

、CgA

、Ki-67

、CK等

。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀16病理學(xué)診斷組織標(biāo)本診斷原則1

肺腫瘤分類將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、典型類癌、不典型類癌。

小細(xì)胞癌與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于高級別腫瘤，典型類癌與不典型類癌屬于低-中級別腫瘤。

因此鑒別小細(xì)胞癌與其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，特別是典型和不典型類癌在流行病學(xué)、遺傳學(xué)、治

療及預(yù)后等方面具有重要意義(3.5。2022年WHO

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類提出了一個新的亞型：類

癌伴有高核分裂象或高Ki-67增殖指數(shù)，此型分化較好，形態(tài)學(xué)與不典型類癌相同，但生長快，生物學(xué)行為與高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌重疊。2神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物包括CD56

、Syn

、CgA,在具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)學(xué)特征的基礎(chǔ)上至

少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化標(biāo)志物明確陽性，且神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性的細(xì)胞數(shù)應(yīng)大于10%腫

瘤細(xì)胞數(shù)才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。當(dāng)不具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織學(xué)形態(tài)時，不推薦進(jìn)行神

經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物染色。明確的鱗狀細(xì)胞癌或腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化并不影響治療決策或預(yù)后。

TTF-1在85%~90%的小細(xì)胞肺癌中呈陽性表達(dá)69(但此時TTF-1

陽性表達(dá)不能區(qū)分肺小細(xì)胞

癌或肺外小細(xì)胞癌，因?yàn)?0%~80%肺外部位，如胃腸道、膀胱、子宮頸、前列腺等處發(fā)生的

小細(xì)胞癌亦可表達(dá)TTF-1)

。

當(dāng)少數(shù)小細(xì)胞肺癌病例中不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物時，結(jié)合形態(tài)、

TTF-1彌漫陽性、CK

核旁點(diǎn)狀陽性顆粒特點(diǎn)及高Ki-67

指數(shù)(一般為50%~100%)也有助于小

細(xì)胞癌的診斷!。此外，有報(bào)道INSM1是一個較

“CD56+Syn+CgA

組合”效用性更強(qiáng)的神經(jīng)內(nèi)

分泌分化標(biāo)記，尤其在小細(xì)胞肺癌中-。應(yīng)盡量減少診斷輔助檢查項(xiàng)目，以節(jié)約標(biāo)本用于后

續(xù)治療指導(dǎo)性檢查。3依據(jù)2021版WHO

分類標(biāo)準(zhǔn)，肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤基于形態(tài)學(xué)，根據(jù)核分裂象和是否存在壞死進(jìn)2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解17病理學(xué)診斷行分類，Ki-67

陽性指數(shù)目前還無法用來鑒別典型類癌及不典型類癌，但在小活檢標(biāo)本中建議增加

Ki-67檢測，有助于腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行治療決策，同時有助于區(qū)分不典型類癌和高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，并可避免將伴有機(jī)械性損傷的類癌、不典型類癌診斷為小細(xì)胞肺癌。4進(jìn)行核分裂象計(jì)數(shù)時，應(yīng)選取核分裂象最多的區(qū)域進(jìn)行計(jì)數(shù)(個/2mm2),應(yīng)是明確的核分裂象。

如果數(shù)值位于閾值附近，應(yīng)選取3個2mm2區(qū)域進(jìn)行計(jì)數(shù)，最后報(bào)告平均值。5

復(fù)合型小細(xì)胞肺癌為小細(xì)胞肺癌同時伴有其他任何非小細(xì)胞肺癌成分，如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、

大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。除大細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌需滿足至少10%的比例外，其他非小細(xì)胞肺癌類型可以是任何比例。6

如果同時有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及活檢標(biāo)本時，應(yīng)將兩者結(jié)合進(jìn)行考量，綜合做出更恰當(dāng)?shù)脑\斷。7

手術(shù)標(biāo)本懷疑腫瘤累及胸膜時，應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色輔助診斷(12-131。8

同一患者治療后不同時間小標(biāo)本活檢病理診斷應(yīng)盡量避免使用組織類型之間轉(zhuǎn)化的診斷。此

種情況不能除外小活檢標(biāo)本取材受限，未能全面反映原腫瘤組織學(xué)類型，有可能原腫瘤是復(fù)合型小細(xì)胞肺癌，化療后可致其中非小細(xì)胞癌成分殘留。9

近年研究表明，小細(xì)胞肺癌具有明顯的分子水平異質(zhì)性。如TP53

和RBI

雙等位基因失活、

Notch信號通路改變及體細(xì)胞基因拷貝數(shù)變異等15。另外基于譜系轉(zhuǎn)錄因子(lineage-definingtranscription

factors)定義的分子分型概念，按照ASCL1

、NEUROD1

、YAP1和

POU2F3的相對

高表達(dá)將小細(xì)胞肺癌分為4個分子亞型(SCLC-A

、-N

、-P

、-Y)[16

。SCLC-A和

SCLC-N為神

經(jīng)內(nèi)分泌表型，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化驅(qū)動基因INSMI

及

TTF-1

等高表達(dá)；SCLC-P

和SCLC-Y

亞型為非神經(jīng)內(nèi)分泌表型，伴有上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、Notch

、HIPPO信號通路等激活16。體外實(shí)驗(yàn)2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀18病理學(xué)診斷研究及部分小樣本臨床試驗(yàn)觀察到不同分子亞型的治療敏感性不同(17-18)。在免疫治療方面，各亞型的不同免疫環(huán)境狀態(tài)提示其對免疫治療有不同敏感性。

SCLC-P

、SCLC-Y亞型的腫瘤間質(zhì)

浸潤淋巴細(xì)胞較多，壞死也較明顯，謂之“免疫綠洲”;而SCLC-A

、SCLC-N亞型腫瘤間質(zhì)浸

潤淋巴細(xì)胞較少，謂之“免疫沙漠”[16.9。這種免疫微環(huán)境異質(zhì)性特征為解釋化療聯(lián)合免疫治

療方案的敏感性/耐藥性機(jī)制及藥物研發(fā)提供了新的思路。然而，某一SCLC

患者的分子亞型并

非一成不變，遺傳學(xué)、起源細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的可塑性共同影響著SCLC

分子亞型，例如，Notch通路的激活或可導(dǎo)致亞型轉(zhuǎn)化20。有學(xué)者探索了基于循環(huán)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行分子分型，為亞型轉(zhuǎn)化

的動態(tài)監(jiān)測帶來希望2。隨著對SCLC

異質(zhì)性的深人認(rèn)識，未來可能會踐行出以分子生物學(xué)為

指導(dǎo)的臨床新興療法22。10近年來大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的分子基因組研究也有進(jìn)展。根據(jù)基因組特征，

LCNEC

(大細(xì)胞神

經(jīng)內(nèi)分泌癌)可分為SCLC-like(小細(xì)胞肺癌樣)、NSCLC-like(非小細(xì)胞肺癌樣)或類癌樣。

SCLC

樣LCNEC

表現(xiàn)為

RBI、TP53

、CREBBP

、EP300和MLL

基因的突變。此外，具有

STK?1

和

KEAPI突變的I

型

LCNEC

表現(xiàn)出ASCL1和

DLL3的高表達(dá)，這兩者是NOTCH的負(fù)調(diào)控因

子。相比之下，具有RBI

突變的Ⅱ型LCNEC會上調(diào)NOTCH信號通路。

NSCLC

樣

LCNEC

則

表現(xiàn)為PI3K-AKT-mTOR通路的突變以及其他可靶向基因的突變，如EGFR

、ERBB2和FGFRI

。

最后，類癌樣LCNEC與

MEN1基因突變相關(guān)23。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解19病理學(xué)診斷四、分子標(biāo)志物2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分層I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦局限期proGRP及NSE檢測[2A類]血鈉濃度[2B類]廣泛期proGRP及NSE檢測[2A類]血鈉濃度[2B類]SCLC的二線治療(6個月內(nèi)復(fù)發(fā))proGRP及NSE檢測[2A類]采用NGS檢測腫瘤突變負(fù)荷

(TMB)[2B類]

[1]SCLC的二線治療(6個月以上復(fù)發(fā))proGRP及NSE檢測[2A類]SCLC的三線及以

上治療proGRP及NSE檢測[2A類]2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀24分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物【

注

釋

】1胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasing

peptide,proGRP)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific

enolase,NSE)

是

SCLC

診斷以及治療效果監(jiān)測的重要腫瘤標(biāo)志物。研究證實(shí)，胃泌素

釋放肽是SCLC

組織的重要產(chǎn)物，其在血清里的前體可被穩(wěn)定檢測。SCLC

可表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌

細(xì)胞的特性，因此NSE

往往會有過量表達(dá)。聯(lián)合檢測proGPR和NSE

可以提高SCLC

的診斷率，

在局限期SCLC

治療有效的情況下，這兩個值會隨之下降24。2

腫瘤突變負(fù)荷(tumor

mutation

burden,TMB)

可能預(yù)測免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效，利用NGS多基因組合估測

TMB

是臨床可行的方法?。免疫治療在

SCLC

中已取得一定療效。

I/Ⅱ

期

CheckMate032研究證實(shí)，納武利尤單抗+伊匹木單抗治療高TMB

患者有效率可達(dá)46.2%,1年

PFS

率為30.0%,顯著優(yōu)于低、中TMB

亞組。在組織標(biāo)本不足時，利用NGS

檢測循環(huán)血腫

瘤細(xì)胞DNA(ctDNA)進(jìn)行TMB

估測是潛在可行的技術(shù)手段之一【78。3目前針對SCLC

尚無批準(zhǔn)的靶向藥物或指導(dǎo)治療的標(biāo)志物。替莫唑胺(temozolomide)在復(fù)發(fā)

性

SCLC

中有一定的療效，腦轉(zhuǎn)移、MGMT(O-6-

甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶)基因甲基化

陽性患者可能療效更好6.9-10。國家藥品監(jiān)督管理局(National

Medical

Products

Administration,

NMPA)已于2019年批準(zhǔn)人類MGMT基因甲基化檢測試劑盒(熒光PCR

法)用于定性檢測石

蠟切片樣本中MGMT的甲基化狀態(tài)。4在

SCLC

中

，DNA

損傷修復(fù)相關(guān)基因(如BRCAI/2)

突變并不常見，不能用來預(yù)測PARP抑制劑

療效#。研究表明，PARP依賴的堿基剪切修復(fù)是替莫唑胺耐藥重要機(jī)制之一(12,替莫唑胺聯(lián)

合PARP抑制劑veliparib與替莫唑胺聯(lián)合安慰劑相比，雖然未能明顯延長

PFS

和OS,

但顯著提2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解25分子標(biāo)志物高了SCLC

患者ORR(39%vs.14%,P=0.016)

。Schlafen-11(SLFN11)調(diào)控

DNA損傷應(yīng)答和

復(fù)制應(yīng)激，可在多種癌癥中預(yù)測DNA損傷機(jī)制，化療藥物3和PARP抑制劑敏感性1,14-15。

SLFN11蛋白表達(dá)與替莫唑胺聯(lián)合veliparib治療患者的PFS和

OS

顯著相關(guān)，有望成為PARP

抑

制劑治療SCLC

療效的預(yù)測標(biāo)志物9。5.循環(huán)腫瘤細(xì)胞

(circulating

tumor

cells,CTCs)

是指在循環(huán)血液中存在的具有腫瘤特征的細(xì)胞，

作為一種代表原發(fā)腫瘤的“液態(tài)活檢標(biāo)本”,CTCs

可實(shí)時、動態(tài)、無創(chuàng)性地對

SCLC

患者病

情進(jìn)行監(jiān)測。研究證實(shí)SCLC

細(xì)胞分裂周期短、增殖快，易進(jìn)入血液循環(huán)繼而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

CTCs

在

SCLC

人群中檢出率為67%~86%,檢測CTCs

有助于正確判斷疾病臨床分期，以便選

擇合適的治療方案、指導(dǎo)SCLC

患者的個體化治療、監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、判定治療效果及預(yù)

測預(yù)后生存，同時也是分析耐藥分子機(jī)制及解決腫瘤異質(zhì)性的一種手段122。研究證實(shí)，與單

純化療患者相比，接受免疫治療聯(lián)合化療、基線血液中非整倍體CTC

評分(ACS)水平較高

(>1.

115)的SCLC

患者具有更長PFS(7.7個

月vs.4.9個月，P=0.007)和

OS(16.3個

月vs.

13.6個月，P=0.033)236對于混有NSCLC

成分的復(fù)合型SCLC,推薦不吸煙的廣泛期患者進(jìn)行分子檢測，以協(xié)助明確診

斷和評估潛在的靶向治療方案。7低鈉血癥(血Na'<135mmolL)是

SCLC常見并發(fā)癥之一?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，伴有低鈉血癥的SCLC患者OS

顯著低于血鈉正常的患者(2425;糾正低鈉血癥可能增大SCLC

患者生存獲益26-27。8

研究表明，對于局限期SCLC

患者，放療前血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte

ratio,PLR)

與其OS

顯著相關(guān)，P/Lratio

每增加1,HR隨之上升1.00128,但還需進(jìn)一步在臨床中驗(yàn)證。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀26分子標(biāo)志物9目前針對SCLC

尚無臨床應(yīng)用的指導(dǎo)藥物治療的分子分型標(biāo)志物。利用PDX

、CDX

模型及細(xì)

胞系進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)以及磷酸化組學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，高神經(jīng)內(nèi)分泌評分的nmfl亞型對

ATR、TOP1抑制劑和依托泊苷+順鉑(EP)敏感。高受體酪氨酸激酶(RTK)信號活性、高

EMT

評分的nmf3

亞型對安羅替尼敏感。

MYC

高表達(dá)且與AURKA

擴(kuò)增相關(guān)的nmf4亞型對極

光激酶抑制劑(alisertib

、barasertib

和

AMG-900)更敏感。針對SCLC

手術(shù)切除組織的多組學(xué)

研究證實(shí)，RBI

缺失與生存差顯著相關(guān)(P=0.0021)

。ZFHX3突變患者比野生型患者有更好生存(P=0.073),NCT04539977和

NCT04542369證實(shí)ZFHX3突變患者可能從PD-1/PD-L1聯(lián)合化療新輔助治療中獲益。高TMB

患者有更好OS(P=0.0068)

。質(zhì)譜分析及免疫組化分析均證實(shí)腫瘤

中

高HMGB3

與較差生存相關(guān)(P=0.0046,P-0.037),低

CASP10與較差預(yù)后相關(guān)(P=0.0014,P=0.01)

。

高

CHEKI

和

S317

磷酸化與較差生存顯著相關(guān)(P=0.0059,P=0.028)

。cGAS-STING通路相關(guān)蛋白豐度越高生存越好(STING,P=0.0064;CCL5,P=0.00031;CXCL10,P-0.000798;TBK1,P=0.014;IRF3,P=0.043)

。大多數(shù)SCLC

腫瘤屬于“免疫冷腫瘤”亞型，比“免疫熱腫瘤”

預(yù)后差(P=0.0057)[29。10單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組測序(single

cell

RNA-sequencing,scRNA-seq)及低深度WGS

發(fā)現(xiàn)，具有瘤內(nèi)異

質(zhì)性的患者具有更短無病生存期(disease-free

survival,DFS,log-rank

P=0.0489)

和更高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(log-rankP=0.0371)。組織芯片免疫組化也證明，具有異質(zhì)性亞型與不良OS

相

關(guān)(log-rankP=0.0455)

。大部分具有神經(jīng)內(nèi)分泌表型組織屬于“免疫冷腫瘤”,“免疫熱腫瘤”在一線納武利

尤單抗單藥治療中比“免疫冷腫瘤”具有生存獲益趨勢30。11

EXTENTORCH探索性研究患者腫瘤活檢組織全外顯子組測序結(jié)果證實(shí)，特瑞普利單抗組中具2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解27分子標(biāo)志物有野生型KMT2D或

COL4A4的患者比基因序列發(fā)生變異的患者具有更好的PFS(5.85

個月vs.

5.45個月，P=0.0004)

和

OS(16.23個月vs.13.09

個月，P=0.004);CTNNA2和SCN4A基因

序列發(fā)生變化的患者相比野生型患者具有顯著延長的PFS(14.98

個月vs.5.65

個月，P-0.009)

和OS(22.23個月vs.14.59

個月，P=0.006);COLIAI

、COL4A4

、ITGA8

、KIT

和PRKCG基因

組成的黏著斑/整合素途徑突變患者相比野生型患者具有更短的PFS(4.14

個月vs.6.24個月，

P<0.0001)和OS(10.81個月vs.16.56個月，P<0.0001);

腫瘤內(nèi)異質(zhì)性較低(突變-等位腫

瘤基因異質(zhì)性評分小于29)的患者具有顯著改善的PFS(6.90

個月vs.5.59個月，P=0.05)和

OS(18.86個月vs.13.16

個月，P=0.01);HLA-A?1+HLA-B62-單倍型患者表現(xiàn)出延長的PFS(7.03

個月vs.5.55

個月，P=0.05)

和

OS

獲益(18.43個月vs.12.94

個月，P=0.04)31。12血液中循環(huán)蛋白質(zhì)是一種代表機(jī)體狀態(tài)的生物標(biāo)志物，ASTRUM-005探索性研究證實(shí)，ENPP2

、

GAL

、CCDC50

、WASF3

、PLCB1

、SMC3

、PRKAG3

、PAPPA

、SH3BGRL2

、TSPAN1、VCAN

、PRC1

、CEACAM20

、ACTN2及

MMP3蛋白組成的15個蛋白特征評分與療效相關(guān)，接

受斯魯利單抗聯(lián)合化療、血清中15個蛋白特征評分高的SCLC

患者，相比評分低的患者，具有

顯著更長的PFS(7.9個月vs.4.4個月)和OS(17.2個

月vs.9.1個月)。在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中，

15個蛋白特征評分預(yù)測斯魯利單抗聯(lián)合化療獲益患者的ROC曲線下面積(AUC)

分別為0.982

和0.918,在訓(xùn)練集中預(yù)測安慰劑組獲益患者的AUC

值為0.545。組成評分的15個蛋白中，在

訓(xùn)練集中TSPAN1和

PLCBI預(yù)測斯魯利單抗聯(lián)合化療獲益患者的AUC分別為0.737和0.704。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀28分子標(biāo)志物五

、局限期SCLC的初始治療2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分期分層I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦T?-2,N。適合手術(shù)

的患者1.肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔

淋巴結(jié)清掃術(shù)1[2A類]2.術(shù)后N。的患者：輔助化療

依托泊苷+順鉑3[2A類]

依托泊苷+卡鉑[2A類]3.術(shù)后N?

的患者輔助化療±

縱隔淋巴結(jié)放療?[2A類]4.術(shù)后N?

的患者輔助化療+

縱

隔

放

療[

2

A

類

]預(yù)防性腦放療2

[3類]不適宜手術(shù)或者不

愿意手術(shù)

的患者立體定向放射治療(SBRT/SABR)后化療[2A類]化療+同步/序貫放療[1類]CR或PR的患者

預(yù)防性腦放療

[3類]2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀34局限期SCLC的初始治療局

限

期

S

C

L

C的

初

始

治

療分期分層I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦超

過

T?NPS0~2

化療+同步/序貫放療10,1-161

CR或PR的患者：預(yù)防性[

1

類

]

腦

放

療

2[1類]化療方案：

同步放化療后無進(jìn)展患依托泊苷+順鉑〕[1類]

者，度伐利尤單抗鞏固治依托泊苷+卡鉑?[1類]

療2年1)[1類]PS

3~4

化療±放療1-6

CR或PR的患者：預(yù)防性(由SCLC

化療方案8.9:

腦放療21[1類]所致)

依托泊苷+順鉑[2A類]

同步放化療后無進(jìn)展患依托泊苷+卡鉑[2A類]

者，度伐利尤單抗鞏固治療

2

年

(

7

[

1

類

]PS

3~4

最佳支持治療(非SCLC所致)2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南35局

限

期

S

C

L

C的

初

始

治

療【

注

釋

】1局限期SCLC

手術(shù)治療臨床分期為I~ⅡA期的患者術(shù)前應(yīng)行病理性縱隔分期，包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)、經(jīng)

氣管或經(jīng)食管超聲支氣管鏡(EBUS)引導(dǎo)下活檢以及電視胸腔鏡檢查等。若內(nèi)鏡下淋巴結(jié)活檢

是陽性的，不需要其他縱隔分期檢查。如果患者不適合手術(shù)或者不希望手術(shù)治療，不需進(jìn)行病

理縱隔分期。對SCLC,PET/CT

是比常規(guī)影像檢查更好的分期手段。據(jù)報(bào)道常規(guī)影像方法分期

為局限期的患者經(jīng)PET/CT

檢查有19%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛期，也有8%的廣泛期SCLC

轉(zhuǎn)為局

限

期

。I~ⅡA期的SCLC

可能從手術(shù)中獲益?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)組和非手術(shù)組患者5年生存

率范圍分別在27%~73%和4%～44%。

Yang等8基于NCDB

數(shù)據(jù)庫的傾向匹配分析發(fā)現(xiàn)，手

術(shù)治療能顯著改善5年的生存率(47.6%

vs.29.8%,P<0.01)

。關(guān)于手術(shù)方式，多項(xiàng)回顧性研究

和meta

分析19-20的亞組分析均顯示，肺葉切除組的生存優(yōu)于楔形切除。ⅡB~ⅢA

期

SCLC,

手術(shù)的作用存在爭議。盡管一些回顧性研究獲得了陽性結(jié)果，但這

些研究中已經(jīng)獲得的中位生存期為17~31.7個月，與同步放化療的CONVERT研究(21的25

個月相比并未有突破性提升，故手術(shù)對于ⅡB~ⅢA

期

SCLC的有效性及適合亞群仍待商榷。

ⅢB~ⅢC期SCLC,缺乏有效證據(jù)證明手術(shù)有效，因此不推薦接受手術(shù)治療。2

局限期SCLC

胸部放療(1)輔助放療：

R1/R2切除需要術(shù)后放療。對于RO切除患者，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后N?患者輔助放

療能夠提高OS(22個月vs.16

個月)6,因此推薦術(shù)后N?患者接受輔助放療。

一項(xiàng)基于2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀36局

限

期

S

C

L

C的

初

始

治

療NCDB

的回顧性分析顯示，與未行輔助放療相比，N?

患者輔助胸部放療的5年生存率提

高5.6%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22),基于兩組樣本量不均衡，且缺少局部復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，

建議術(shù)后N?的患者可進(jìn)行輔助放療?,同步或序貫均可(22-24。

一項(xiàng)納入11項(xiàng)回顧性研究

7694例，行手術(shù)切除的LS-SCLC

同樣證實(shí)了上述結(jié)論。目前輔助放療推薦采用三維適形

技

術(shù)(

3D-CRT)

、調(diào)強(qiáng)技術(shù)(IMRT)或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)(VMAT),靶區(qū)主要包括同側(cè)

肺門、同側(cè)縱隔和隆突下等局部復(fù)發(fā)高危區(qū)域，總劑量50Gy。(2)不適宜手術(shù)或拒絕行手術(shù)的I~ⅡA期

SCLC:除了同步放化療外，對原發(fā)腫瘤行SBRT/SABR,然后進(jìn)行全身化療是可選治療。

SBRT/SABR

的治療原則同非小細(xì)胞肺癌。SBRT/SABR

生物學(xué)等效劑量≥100Gy

可以取得更好的局部控制和生存率(25,RTOG0813

研究顯

示

5

0Gy/5次沒有發(fā)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)2?。對于SBRT/SABR

設(shè)備要求：要具備IGRT

功能，TPS支持多模態(tài)圖像(融合)和復(fù)雜設(shè)計(jì)計(jì)劃功能。應(yīng)用SBRT/SABR時能夠應(yīng)用CT/4D-

CT

模擬定位精確勾畫定位CT

圖像，掃描層厚：1~3mm,通過慢速CT

、屏氣技術(shù)、門控

技術(shù)、4D-CT

等實(shí)現(xiàn)對運(yùn)動靶區(qū)數(shù)據(jù)的獲取和呼吸運(yùn)動的管理。

MLC

的寬度要求在5mm以下。建議用≤2.0mm

的計(jì)算網(wǎng)格。對于治療中的影像引導(dǎo)需要有CBCT

配準(zhǔn)、體內(nèi)標(biāo)記、

體表標(biāo)記及追蹤技術(shù)支持。用于做SBRT/SABR

的設(shè)備各項(xiàng)參數(shù)精度如等中心、激光燈、

圖像引導(dǎo)、圖像質(zhì)量等，要高于常規(guī)IMRT治療所用設(shè)備的要求。(

3

)

超

過T??N。的局限期

SCLC

患者，同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療。如果患者不能耐受，也可行序

貫放化療。經(jīng)Ⅲ期隨機(jī)對照研究驗(yàn)證，實(shí)行同步放化療優(yōu)于序貫放化療1。加拿大一項(xiàng)

研究比較在化療第2與第6周期開始放療的療效，發(fā)現(xiàn)早期放療可提高局部和全身控制率，2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解37局

限

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C的

初

始

治

療獲得更長的生存期27。所以胸部放療應(yīng)在化療的第1~2個周期盡早介入128-29,對于特殊

的臨床情況，如腫瘤巨大、合并肺功能損害、阻塞性肺不張等，可考慮2個周期化療后進(jìn)

行放療。同步化療方案推薦使用順鉑/依托泊苷，每周期21~28天。

ADRIATIC研究171

是一項(xiàng)國際、多中心的Ⅲ期隨機(jī)對照研究，比較了cCRT后未出現(xiàn)進(jìn)展的局限期SCLC患者

接受度伐利尤單抗和安慰劑治療在總生存期(OS)

與無進(jìn)展生存期(PFS)

的差異。結(jié)果

顯示度伐利尤單抗鞏固治療比安慰劑組的OS

和

PFS

在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著且具有臨床意義；OSHR=0.73(95%C70.57-0.93),P=0.01;mOS

55.9個月(95%C137.3-NR)vs.33.4

個月(95%CI25.5~39.9);PFSHR=0.76(95%C10.61~0.95).P=0.02;mPFS16.6個月(95%C110.2~28.2)vs.9.2

個月(95%CI7.4~12.9);

接受度伐利尤單抗治療耐受性良好。亞組分析中T??N?

不適合手術(shù)或者不愿意手術(shù)的患者完成放化療后接受度伐利尤單抗鞏固治療似乎不能獲益

(HR=0.92,95%CI0.40~2.11),

但樣本量非常有限，這部分患者是否接受度伐利尤單抗鞏

固治療還需要探索。ADRIATIC研究結(jié)果改變了LS-SCLC以根治性放化療為基礎(chǔ)的治療模

式，成為SCLC

治療史上又一個里程碑。(4)放療總劑量和分割方案：目前尚未確定最佳的放療劑量和分割方案。根據(jù)INT0096

研究，

45Gy/1.5Gy,每天2次/3周方案優(yōu)于45Gy/1.8Gy,

每天1次/5周方案12】。而兩項(xiàng)Ⅲ期

研究CONVERT研究和RTOG0538研究均未能證明66Gy或70Gy(每天1次)方案優(yōu)于

45Gy(每天2次)方案，但前者的總生存率和毒性均與后者相似(13.30.因此推薦局限期

SCLC患者胸部放療總劑量為45Gy/L.5Gy,每天2次/3周或總劑量為60~70Gy,1.8~2.0Gy,

每天1次/6~8周(13-14。回顧性和隨機(jī)Ⅱ期研究表明，加速大分割方案總劑量為40~42Gy2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀38局

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初

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治

療(每天1次，3周完成)可產(chǎn)生與45Gy/1.5Gy,

每天2次相似的結(jié)果3132。近期隨機(jī)對照

Ⅱ期研究和回顧性研究顯示，如果可以安全地給予更高劑量(60Gy/40次，每天2次);

65Gy/26次，每天1次；或腫瘤同步加量至54Gy/30次，每天2次33),可能改善OS

或PFS

。一項(xiàng)中國Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究(NCT

03214003)對比了高劑量(PTV

給予

45Gy/30次

，GTV同步加量至54Gy/30次，每天2次)和標(biāo)準(zhǔn)劑量(PTV

均一給量45Gy/30次，

每天2次)兩種超分割方案，初步結(jié)果顯示高劑量超分割方案可顯著延長OS

和PFS

。36(5)放療靶區(qū)：靶區(qū)勾畫原則為原發(fā)灶靶區(qū)應(yīng)按照化療后殘留腫瘤勾畫，對于誘導(dǎo)化療后完

全緩解的淋巴結(jié)，也應(yīng)該照射淋巴結(jié)所在的整個引流區(qū)，有明確的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，即

使同側(cè)肺門未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，靶區(qū)包括同側(cè)肺門也是合理的。在一項(xiàng)前瞻性非劣效性隨

機(jī)對照研究中，化療前和化療后腫瘤范圍進(jìn)行放療的局部復(fù)發(fā)率、孤立性淋巴結(jié)失敗率和

OS

差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義29。放療至少要采用CT

模擬定位和三維適形技術(shù)。當(dāng)需要達(dá)到

足夠的腫瘤劑量而又要顧及正常組織的限量時，則需要采用更先進(jìn)的技術(shù)，包括(但不僅

限于):四維CT(4DCT)和7或PET/CT

模擬定位、IMRT/VMAT、圖像引導(dǎo)放療技術(shù)

(IGRT)

及呼吸門控技術(shù)。3

局限期SCLC

的

PCI局限期SCLC,

前期經(jīng)過根治性化療和胸部放療，獲得較好的療效(PR/CR)

的患者，行

PCI,可以降低顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率并提高整體生存率2。聯(lián)合免疫鞏固治療，行PCI患者中位OS數(shù)值上優(yōu)于未行PCI

者。37而接受根治性手術(shù)和系統(tǒng)化療的I

期

SCLC

患者，因?yàn)楹笃诎l(fā)生的

腦轉(zhuǎn)移率較低(<10%),腦預(yù)防放療可能獲益較低3。全腦預(yù)防放療的劑量建議為25Gy/10次。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解39局

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初

始

治

療開始時機(jī)建議為完成放化療治療后3~4周。具體的放療技術(shù)可選擇常規(guī)放療，適形放療[海馬

保護(hù)的全腦放療可顯著改善神經(jīng)認(rèn)知功能受損3,但在PCI照射中的保護(hù)作用尚存在爭議40

有條件的前提下可考慮行海馬保護(hù)的調(diào)強(qiáng)放療(IMRT),更大規(guī)模的Ⅲ期研究NRG003正在進(jìn)

行]。對于高齡(>65歲),PS>2

分，有神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者不建議行PCI4

。

未行PCI的

患者，建議密切隨診顱內(nèi)情況，如無禁忌證第一年推薦每三個月復(fù)查腦MR,

第二年推薦每半年

復(fù)查腦MR,

以及時發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶行挽救放療。4

局限期SCLC

的內(nèi)科治療(1)依托泊苷聯(lián)合鉑類是局限期SCLC一線治療的經(jīng)典方案。meta

分析比較了SCLC

患者采用

順鉑為基礎(chǔ)和卡鉑為基礎(chǔ)的方案，兩組ORR

無差異(67%vs.66%),PFS

和

OS

也無差異

(5.5個月vs.5.3

個月；9.6個月vs.9.4個月),證實(shí)順鉑和卡鉑方案在SCLC中療效相似。(2)術(shù)后輔助化療：術(shù)后均應(yīng)接受含鉑輔助化療42-3。NCDB

數(shù)據(jù)庫分析顯示，對于

pT??N?M。的患者，輔助化療(無論是否聯(lián)合放療)能夠降低22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.78,

95%C10.63-0.95)44

。輔助化療采用EP

或

EC

方案。(3)PS

評分3~4分的局限期SCLC

患者，治療上大體分為以下兩種情況：①如果為SCLC

所致，

應(yīng)充分綜合考慮各種因素，謹(jǐn)慎選擇治療方案，如化療(單藥方案或減量聯(lián)合方案),如果

治療后PS

評分能達(dá)到0~2分，可考慮給予同步或序貫放療；如果PS

評分仍無法恢復(fù)至2

分以上，則根據(jù)具體情況決定是否采用胸部放療。②如果為非

SCLC

所致，經(jīng)對癥支持治

療后，如果體力狀況得到改善，PS

評分能夠達(dá)到0~2分，可按照PS

評分0~2分患者的治

療策略進(jìn)行治療。2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀40局

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療(4)對于老年SCLC

患者，不能僅根據(jù)年齡確定治療方案，根據(jù)機(jī)體功能狀態(tài)指導(dǎo)治療更有意

義。如果老年患者日常生活自理能力、體力狀況良好、器官功能相對較好，應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)合化療(如果有指征也可放療),但因老年患者可能有更高的概率出現(xiàn)骨髓抑制、乏力和器官功能儲備較差，所以在治療過程中應(yīng)謹(jǐn)慎觀察，以避免過高的風(fēng)險(xiǎn)。(5)ADRIATIC

研究7的成功也引發(fā)了關(guān)于LS-SCLC

研究中免疫治療介人時機(jī)、與免疫治療

聯(lián)合的最佳胸部放療分割方式，預(yù)防腦照射(PCI)在

LS-SCLC

免疫治療中的療效和安

全性，選擇卡鉑還是順鉑能夠與LS-SCLC

免疫治療發(fā)揮最大協(xié)同作用等問題的深入思考。正在進(jìn)行的GASTO-1052A

、ACHILES

、DeLLphi-306

、HLX10-020-SCLC302

、MK

7339-013/KEYLYNK-013

等研究結(jié)果值得期待。NRG

LU005研究同步放化療中聯(lián)合阿替利珠單抗治療與同步放化療相比并沒有看到生存獲益。目前免疫治療從誘導(dǎo)治療開始就介人的研

究

SHR-1316-Ⅲ-302

研究、HLX10-020-SCLC302

仍然在探索中。參考文獻(xiàn)[1]LADT,PIANTADOSI

S,THOMASP,etal.Aprospectiverandomizedtrialtodeterminethebenefitof

surgicalresec-

tion

of

residual

disease

following

response

of

small

cell

lung

cancer

to

combination

chemotherapy.Chest,1994,106(6

Suppl):320S-323S.[2]AUPERINA,ARRIAGADAR,PIGNONJP,etal.Prophylacticcranialiradiationforpatientswithsmall-cell

lung

cancerincompleteremission.ProphylacticCranialIrradiationOverviewCollaborativeGroup.N

EnglJ

Med,1999.2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解4局

限

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初

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治

療[附]局限期SCLC

的初始治療方案·EP

方案+同步/序貫放療順鉑：75mg/m2,

靜脈輸注，第1天依托泊苷：100mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天每3~4周重復(fù)，4-6周期在第一或第二周期開始同步放療胸部放療：45Gy/1.5Gy/每天2次/3周(若有條件并且正常組織可耐受的前提下，腫瘤局部可同

步加量至54Gy/1.8Gy/每天2次/3周)或60~70Gy/1.8~2.0Gy/每天1次/6~8周·EP

方案+同步/序貫放療順鉑：60mg/m2,靜脈輸注，第1天依托泊苷：120mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天每3-4周重復(fù)，4~6周期在第一或第二周期開始同步放療胸部放療：45Gy/1.5Gy/每天2次/3周或60~70Gy/1.8~2.0Gy/

每天1次/6~8周·EP

方案順鉑：25mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天依托泊苷：100mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天每3周重復(fù)2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解47局

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治

療·EC

方案卡鉑：AUC=5-6,靜脈輸注，第1天依托泊苷：100mg/m2,

靜脈輸注，第1~3天每3周重復(fù)度伐利尤單抗鞏固治療方案度伐利尤單抗：1500mg

靜脈注射，每4周一次，最多2年

SBRT/SABR:50~60Gy/5fPCI方案：25Gy/2.5Gy/10f2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀48局

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初

始

治

療六、廣泛期SCLC

的初始治療2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀分層I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦無局

部癥狀且

無腦

轉(zhuǎn)移PS0~2分PS

3~4分(由SCLC所致)化療+免疫治療：阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鉑4周期后阿替利珠

單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)度伐利尤單抗+依托泊苷+卡鉑或順鉑4周期后度伐利尤單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)阿得貝利單抗+依托泊苷+卡鉑4周期后阿得貝利單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)3斯魯利單抗+依托泊苷+卡鉑4周期后斯魯利單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)?替雷利珠單抗+卡鉑或順鉑+依托泊苷4周期后替

雷利珠單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)特瑞普利單抗+卡鉑或順鉑+依托泊苷4~6周期后

特瑞普利單抗維持治療(優(yōu)選，1A類)貝莫蘇拜單抗+安羅替尼+卡鉑+依托泊苷4周期后

貝莫蘇拜單抗和安羅替尼維持治療(優(yōu)選，1A類)

化療：依托泊苷+順鉑[1類]依托泊苷+卡鉑[1類]伊立替康+順鉑[1類]伊立替康+卡鉑[1類]曲拉西利或G-CSF(含鉑化療±免疫檢查點(diǎn)抑制劑

前預(yù)防應(yīng)用)[1A類]1.依托泊苷+洛鉑

[2A類]2.CR或PR的患者：(1)胸部放療[2A類](2)預(yù)防性腦放療[2A類]PS

3~4分(非SCLC所致)最佳支持治療2025CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南解讀50廣泛期SCLC的初始治療廣

乏

期

S

C

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C的

初

始

治

療分層I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦有局

部癥狀上腔靜脈綜合征1.臨床癥狀嚴(yán)重者：放療+化療[2A類]2.臨床癥狀較輕者：化療+放療[2A類]CR或PR的患者：預(yù)

防性腦放療[2A類]脊髓壓迫癥局部放療控制壓迫癥狀+EP/EC/IP/IC方案

化療[2A類]骨轉(zhuǎn)移1.EP/EC/IP/IC方案化療+局部姑息外照射

放療[2A類]2.有骨折高?；颊呖刹扇」强乒潭?025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解1廣

泛

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初

始

治

療分層1級推薦|

Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦伴腦

轉(zhuǎn)移無癥狀先阿替利珠單抗+EC方案，后全腦放療[1A類]

或先度伐利尤單抗+EP/EC方案，后全腦放療[1A類]

或先阿得貝利單抗+EC,后全腦放療[1A類]

或先斯魯利單抗+EC,后全腦放療[1A類]先替雷利珠單抗+卡鉑或順鉑+依托泊苷，后全腦

放療[1A類]或先特瑞普利單抗+卡鉑或順鉑+依托泊苷，后全腦

放療[1A類]或先貝莫蘇拜單抗+安羅替尼+卡鉑+依托泊苷，后

全腦放療[1A類]先EP/EC/IP/IC方案，后全腦放療[2A類]曲拉西利或G-CSF(含鉑化療±免疫檢查點(diǎn)抑制劑

前預(yù)防應(yīng)用)[1A類]CR或PR的患者：

胸部放療[2A類]2025CSCO

小細(xì)胞肺癌診療指南解讀52廣泛期SCLC的初始治療(續(xù))廣

泛

期

S

C

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C的

初

始

治

療1級推薦

Ⅱ級推薦先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后阿替利珠單抗+

CR或

PR的患者：EC

方案[1A

類]胸部放療[2A類]或先全腦放療，后度伐利尤單抗+EP/EC方案[1A類

]或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后阿得貝利單抗+EC方案[1A類

]或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后斯魯利單抗+EC方案[1A類

]或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后替雷利珠單抗+卡鉑或順鉑+依托泊苷[1A類

]或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后特瑞普利單抗+卡鉑或順鉑+依托泊苷[1A類]或先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后貝莫蘇拜單抗+安羅替尼+卡鉑+依托泊苷[1A類

]先全腦放療，癥狀穩(wěn)定后EP/EC/IP/IC方案[2A

類]2025CSCO

小

細(xì)

胞

肺

癌

診

療

指

南

5

3伴

腦轉(zhuǎn)移

有

癥

狀廣

泛

期

S

C

L

C

的

初

始

治

療Ⅲ級推薦分層【

注

釋

】1

化療依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑是一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。此外，伊立替康聯(lián)合鉑類方案也是一線

治療的可選擇方案。由于順鉑有劑量限制性腎毒性、耳毒性、神經(jīng)毒性和消化道毒性，以及治

療誘導(dǎo)性耐藥等缺點(diǎn)，對于不適用順鉑的患者，也可以選擇依托泊苷聯(lián)合洛鉑方案。根據(jù)中國

學(xué)者開展的依托泊苷聯(lián)合洛鉑(EL)對比

EP

一線治療廣泛期SCLC

的Ⅲ期研究結(jié)果，推薦洛

鉑也可作為中國廣泛期SCLC

可選的一線化療藥物。該研究共人組234例患者，

EL

組和EP

組

中位PFS

分別為5.1個月vs.5.3個

月(P=0.786)

、

中位OS

分別為10.6個月vs.9.7個

月(P=0.701)。腎毒性、惡心和嘔吐的發(fā)生率在EL組也顯著降低。2

免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶向PD-1和

PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑在SCLC

治療中顯示了良好的臨床活性。2020年2

月國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)基于IMpower133研究的結(jié)果，正式批準(zhǔn)PD-L1

抑制劑阿替利

珠單抗+依托泊苷/卡鉑一線治療廣泛期SCLC

的適應(yīng)證。IMpower133研究是一項(xiàng)阿替利珠單

抗+依托泊苷/卡鉑對比安慰劑+依托泊苷/卡鉑一線治療廣泛期SCLC

療效和安全性的Ⅲ期研

究2。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，阿替利珠單抗聯(lián)合依托泊苷/卡鉑可將中位OS

延長2個月

(12.3個月vs.10.3

個月，P=0.0154),

并顯著提高了12個月(51.9%

vs.39.0%)

和18個月(34.0%

vs.21.0%)

的

OS

率，中位PFS

也由4.3個月延長到5.2個月，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低23%2.3.兩

組患者3/4級AE

的發(fā)生率相似。雖然阿替利珠單抗1680mg,每4周1次維持用藥與1200mg.

每3周1次維持用藥的療效和安全性相同，NCCN指南也推薦可以選