保險(xiǎn)職工受傷協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（受傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方系甲方職工，在為甲方工作過(guò)程中受傷，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方受傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過(guò)[詳細(xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況]二、乙方傷情診斷及治療情況乙方受傷后，被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為[具體傷情]。乙方自受傷之日起至[具體日期]在該醫(yī)院接受治療，期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用[X]元，該費(fèi)用已由甲方墊付[X]元，乙方自行支付[X]元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方的傷情及治療情況進(jìn)行了解和核實(shí)。有權(quán)要求乙方提供與本次受傷相關(guān)的各類(lèi)證明材料。2.義務(wù)及時(shí)為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用，確保乙方得到及時(shí)救治。按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及相關(guān)保險(xiǎn)理賠事宜。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及甲方規(guī)定支付乙方工資福利待遇。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定履行相應(yīng)義務(wù)。有權(quán)享受工傷醫(yī)療待遇，包括但不限于在協(xié)議范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、停工留薪期工資福利待遇等。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及保險(xiǎn)理賠事宜，提供真實(shí)有效的證明材料。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。在治療期間及康復(fù)后，不得從事危害身體健康或可能導(dǎo)致再次受傷的工作。四、醫(yī)療費(fèi)用及賠償事宜（一）醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)1.乙方在本次受傷治療過(guò)程中所產(chǎn)生的符合國(guó)家及地方工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方負(fù)責(zé)向工傷保險(xiǎn)基金申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)后剩余的部分，由甲方按照本協(xié)議的約定承擔(dān)。2.若乙方的傷情需要進(jìn)行后續(xù)治療，經(jīng)甲方認(rèn)可并經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的后續(xù)治療費(fèi)用，按照前款規(guī)定執(zhí)行。（二）工傷賠償1.根據(jù)乙方的傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方工傷保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷賠償款項(xiàng)。具體賠償金額以勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論確定的傷殘等級(jí)為依據(jù)，按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。2.乙方停工留薪期工資福利待遇按照甲方正常出勤月工資標(biāo)準(zhǔn)支付，停工留薪期時(shí)長(zhǎng)以勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的期限為準(zhǔn)。（三）其他賠償1.除上述工傷賠償外，甲方同意向乙方支付以下賠償款項(xiàng)：因乙方受傷導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)[X]元。因乙方受傷導(dǎo)致的護(hù)理費(fèi)[X]元（若有）。其他因乙方受傷產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如有）[X]元。2.上述賠償款項(xiàng)合計(jì)[X]元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體期限]內(nèi)一次性支付給乙方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定、申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠或支付各項(xiàng)賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方故意隱瞞乙方工傷事實(shí)或提供虛假材料導(dǎo)致乙方無(wú)法獲得足額工傷保險(xiǎn)賠償或其他應(yīng)得賠償?shù)?，甲方?yīng)補(bǔ)足乙方的全部損失，并按照損失金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、保險(xiǎn)理賠或提供虛假證明材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)全額賠償甲方的損失，并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方在獲得甲方支付的賠償款項(xiàng)后，以任何理由再次向甲方主張與本次受傷相關(guān)的賠償或費(fèi)用的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并按照返還金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可解除本協(xié)議。但解除協(xié)議前，雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________