鼻飼風險協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方因病情需要接受鼻飼服務(wù)，乙方具備提供鼻飼服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述1.鼻飼服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供鼻飼服務(wù)，包括但不限于通過鼻腔將流食、營養(yǎng)液等食物緩慢推注到甲方胃內(nèi)，以滿足甲方進食需求。鼻飼操作應(yīng)嚴格按照醫(yī)學護理規(guī)范進行，確保安全、有效。2.服務(wù)頻率：根據(jù)甲方病情及身體狀況，乙方安排專業(yè)護理人員為甲方提供[X]次/日的鼻飼服務(wù)。具體服務(wù)時間為[詳細時間區(qū)間]。如遇特殊情況需要調(diào)整服務(wù)頻率，乙方應(yīng)提前通知甲方并說明原因。3.服務(wù)地點：鼻飼服務(wù)在甲方現(xiàn)居住地址（具體地址：__________）進行。若甲方因病情變化需要轉(zhuǎn)至其他地點接受服務(wù)，乙方應(yīng)協(xié)助辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)，并確保在新的服務(wù)地點繼續(xù)按照本協(xié)議約定提供鼻飼服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供鼻飼服務(wù)，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻率、服務(wù)時間等。有權(quán)了解鼻飼服務(wù)的相關(guān)操作流程、注意事項以及可能存在的風險，并要求乙方進行詳細解釋說明。對乙方提供的鼻飼服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)向乙方提出意見和建議，要求乙方改進服務(wù)。2.義務(wù)向乙方如實告知自身病情、過敏史、飲食習慣等與鼻飼服務(wù)相關(guān)的重要信息，以便乙方制定合理的鼻飼方案。積極配合乙方的鼻飼服務(wù)工作，按照乙方護理人員的指導，保持正確的體位，避免影響鼻飼操作和食物反流。妥善保管用于鼻飼的相關(guān)物品，如鼻飼管、流食等，如因甲方自身原因?qū)е挛锲窊p壞或丟失，應(yīng)承擔相應(yīng)責任。在鼻飼服務(wù)過程中，如出現(xiàn)身體不適或異常情況，應(yīng)及時告知乙方護理人員，并配合乙方采取相應(yīng)的處理措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與鼻飼服務(wù)相關(guān)的信息，以便為甲方提供準確、有效的服務(wù)。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，合理調(diào)整鼻飼方案，但應(yīng)提前通知甲方并說明調(diào)整原因。在甲方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)，影響鼻飼服務(wù)正常進行時，有權(quán)暫停服務(wù)并要求甲方糾正違約行為。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并確保從事鼻飼服務(wù)的護理人員具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，持有有效的護士執(zhí)業(yè)證書等相關(guān)證件。嚴格按照醫(yī)學護理規(guī)范和本協(xié)議約定為甲方提供鼻飼服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方出現(xiàn)不良反應(yīng)或異常情況，應(yīng)及時采取相應(yīng)的救治措施，并通知甲方家屬或監(jiān)護人。定期對甲方的鼻飼情況進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鼻飼方案，并向甲方及其家屬或監(jiān)護人反饋評估結(jié)果和調(diào)整建議。為甲方提供與鼻飼服務(wù)相關(guān)的健康教育和指導，包括鼻飼飲食的注意事項、鼻飼管的護理等，提高甲方及其家屬或監(jiān)護人的自我護理能力。妥善保管甲方的個人信息和醫(yī)療資料，不得泄露甲方隱私。如因乙方原因?qū)е录追叫畔⑿孤叮瑧?yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。三、風險告知1.乙方已向甲方充分說明鼻飼服務(wù)可能存在的風險，包括但不限于以下方面鼻飼管堵塞：由于鼻飼食物的殘渣、黏稠度等原因，可能導致鼻飼管堵塞，影響鼻飼效果，需要及時更換鼻飼管。誤吸：鼻飼過程中，食物可能反流進入氣管，引起嗆咳、呼吸困難，甚至導致吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。胃腸道不適：鼻飼食物的種類、量、溫度等因素可能引起胃腸道不適，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等。鼻黏膜損傷：長期留置鼻飼管可能刺激鼻黏膜，導致鼻黏膜損傷、出血、感染等。感染：鼻飼操作過程中，如果消毒不嚴格，可能引發(fā)胃腸道感染、呼吸道感染等。2.甲方已充分理解上述風險，并愿意承擔因接受鼻飼服務(wù)可能產(chǎn)生的相應(yīng)后果。甲方承諾在簽署本協(xié)議前，已對鼻飼服務(wù)的風險進行了充分了解，并自愿選擇接受鼻飼服務(wù)。如甲方因自身身體狀況特殊或存在其他因素，可能增加鼻飼服務(wù)風險的，應(yīng)在簽署本協(xié)議前如實告知乙方。否則，因甲方隱瞞信息導致的風險及后果，由甲方自行承擔。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定如實告知自身病情、過敏史、飲食習慣等重要信息，導致乙方制定的鼻飼方案不合理，影響服務(wù)質(zhì)量或甲方身體健康的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。如甲方不配合乙方的鼻飼服務(wù)工作，拒絕按照護理人員的指導保持正確體位或故意損壞、丟失鼻飼相關(guān)物品，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方賠償因此造成的損失。如因甲方違約行為導致乙方無法正常提供服務(wù)或給乙方造成其他經(jīng)濟損失的，甲方應(yīng)予以賠償。甲方未按照協(xié)議約定支付鼻飼服務(wù)費用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照醫(yī)學護理規(guī)范和本協(xié)議約定為甲方提供鼻飼服務(wù)，導致甲方身體受到損害的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。乙方護理人員在服務(wù)過程中違反職業(yè)道德或操作規(guī)程，給甲方造成不良影響或損害的，乙方應(yīng)及時采取措施予以糾正，并向甲方賠禮道歉。如因乙方護理人員的過錯導致甲方損失的，乙方應(yīng)承擔賠償責任。乙方未按照協(xié)議約定的服務(wù)頻率、服務(wù)時間為甲方提供鼻飼服務(wù)，每少提供一次服務(wù)，應(yīng)按照當次服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方原因?qū)е逻B續(xù)[X]日以上無法正常提供服務(wù)的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的服務(wù)費用，同時按照已支付服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。五、費用及支付方式1.鼻飼服務(wù)費用：甲方應(yīng)向乙方支付鼻飼服務(wù)費用為每月人民幣[X]元。該費用包含鼻飼操作、護理人員服務(wù)、鼻飼管及相關(guān)輔助用品費用等，但不包括甲方因鼻飼服務(wù)需要額外產(chǎn)生的醫(yī)療費用、檢查費用等。2.支付方式：甲方應(yīng)在每月[具體支付日期]前，將當月鼻飼服務(wù)費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)在收到款項后[X]個工作日內(nèi)為甲方開具正式發(fā)票。六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整或因不可抗力等原因需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以提前解除本協(xié)議。解除協(xié)議時，雙方應(yīng)結(jié)清已產(chǎn)生的服務(wù)費用，并按照協(xié)議約定承擔相應(yīng)的違約責任。在履行本協(xié)議過程中，若一方出現(xiàn)嚴重違約行為，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔違約責任。若甲方病情好轉(zhuǎn)，不再需要鼻飼服務(wù)或因其他原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，甲方應(yīng)提前通知乙方，雙方協(xié)商解除協(xié)議。乙方應(yīng)按照實際服務(wù)天數(shù)收取服務(wù)費用，并辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效