中國成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.5目錄01指南概述02流行病學與病因03臨床表現(xiàn)與評估04診斷與鑒別診斷05治療策略與方法06結論與展望01指南概述010203疾病負擔與臨床需求失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）共病（COMISA）在一般人群中的患病率為0.6%~19.3%，可導致多系統(tǒng)不良結局，增加全因死亡率。COMISA患者在診斷評估和治療上存在一定難度，同時會出現(xiàn)更多不良結局，如日間功能受損、多器官多系統(tǒng)損害。指南制定過程由中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科醫(yī)師分會睡眠學組組織國內部分睡眠領域專家，結合國內外COMISA診療實踐的現(xiàn)狀，通過文獻證據(jù)回顧，經(jīng)廣泛討論后形成。指南從流行病學、病因和危險因素、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、評估方法、診斷、鑒別診斷及治療方面進行歸納和總結。指南的應用價值為COMISA的診斷和治療提供決策依據(jù)，以指導臨床實踐。有助于提高臨床醫(yī)師對COMISA的認識和診治能力，改善患者的治療效果和生活質量。指南背景與意義02流行病學與病因COMISA在一般人群中的患病率為0.6%~19.3%，失眠癥狀患者共病OSA達13.6%~77.5%，OSA患者共病失眠比例為23.4%~88%。在OSA患者中，主訴為失眠、任一失眠癥狀、入睡困難、睡眠維持困難和早醒的患病率分別為38%、36%、18%、42%和21%?；疾÷逝c人群分布COMISA與多種疾病共病，包括心血管疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)與精神系統(tǒng)疾病等。這些共病進一步加重了COMISA患者的病情和治療難度。相關疾病與共病情況流行病學特征生理與病理機制生活方式與環(huán)境因素慢性失眠易出現(xiàn)疲勞，促使攝食增加和活動減少，導致體質量增加，進一步出現(xiàn)肺容量下降、上氣道解剖容積降低、上氣道塌陷，最終誘發(fā)或加重OSA。日間社會功能受損導致生活方式改變，如活動減少、頻繁打盹、咖啡因攝入增加等，增加對睡眠的錯誤感知，形成不良的睡眠認知和行為，加重失眠癥狀。遺傳與個體差異慢性失眠患者表現(xiàn)為生理性高覺醒、交感神經(jīng)激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）過度活躍和皮質醇分泌節(jié)律紊亂，導致夜間覺醒次數(shù)增多，睡眠和呼吸不穩(wěn)定。OSA患者反復出現(xiàn)的上氣道塌陷導致睡眠呼吸暫停和缺氧，同時引起HPA活躍，皮質醇分泌增加，進一步加重失眠癥狀。部分嚴重和特殊類型的慢性失眠癥狀可能與長期適應不良的認知行為及個體特質或遺傳因素相關。COMISA患者皮層覺醒時間、心率恢復時間均較單純OSA患者延長，提示失眠對COMISA皮層活化和交感神經(jīng)激活具有協(xié)同作用。病因與危險因素03臨床表現(xiàn)與評估入睡困難（SL>30min）、睡眠維持困難（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質量下降和/或TST減少（通常<6.5h）、睡眠感知不良。患者主訴因憋氣或喘息從睡眠中醒來，以及目擊者報告患者在睡眠期間存在打鼾、呼吸中斷或二者皆有，夜尿增加。心血管疾病：高血壓、缺血性心臟病、心律失常及心臟瓣膜病等。內分泌系統(tǒng)：胰島素抵抗、糖代謝異常、2型糖尿病、脂代謝異常、代謝綜合征。呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺疾病。泌尿生殖系統(tǒng)：夜尿增多、勃起功能障礙。消化系統(tǒng)：胃食管反流。神經(jīng)與精神系統(tǒng)：認知功能損害、情緒障礙、不寧腿癥狀、腦血管疾病及癲癇發(fā)作等。典型癥狀多系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病史采集與體格檢查01.臨床醫(yī)師需要向患者和家屬詳細問診，同時結合問卷評估及睡眠日記等多種手段收集病史資料。常規(guī)體格檢查包括測量身高和體質量并計算BMI、血壓、心率；其他還需檢查口唇、眼瞼和甲床顏色、頜面形態(tài)、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查。量表測評02.可根據(jù)患者具體情況選用自評與他評量表，如匹茲堡睡眠質量指數(shù)問卷、失眠嚴重程度指數(shù)問卷、Stop-Bang量表、柏林量表和Epworth嗜睡量表等。還可選用評估焦慮、抑郁、日間功能影響、睡眠信念和態(tài)度、清晨型與夜晚型睡眠傾向、睡眠功能結局等的量表。客觀評估03.多導睡眠監(jiān)測（PSG）、睡眠中心外睡眠監(jiān)測（OCST）、體動記錄儀等客觀評估方法。實驗室檢查可以協(xié)助評估可能影響COMISA的因素和共病等情況。臨床評估方法04診斷與鑒別診斷診斷要點COMISA診斷標準要求同時符合條目A~H。推薦對臨床主訴失眠的患者進行OSA相關癥狀問診，如考慮COMISA的可能性，建議進行PSG監(jiān)測同時評估睡眠結構和OSA嚴重程度。推薦意見不推薦單獨使用量表診斷COMISA。推薦對臨床可疑OSA的患者進行失眠相關癥狀、問卷和睡眠日記綜合評估，考慮COMISA的可能性。診斷標準不寧腿綜合征患者因為腿部不適引起入睡困難、睡眠中存在周期性肢體運動導致易醒、日間困倦。需要與COMISA的入睡困難、易醒和日間思睡相鑒別，通過詳細詢問病史明確入睡困難的原因與腿部不適相關和PSG監(jiān)測結果可鑒別。根據(jù)不同類型的表現(xiàn)，需要與COMISA的入睡困難、易醒、早醒和日間思睡相鑒別。通過問診、睡眠日記和體動記錄儀可以發(fā)現(xiàn)該類疾病具有特定睡眠覺醒模式的改變，有利于鑒別。肥胖（BMI>30kg/m2）且清醒時動脈血CO?分壓（PaCO?）增高，可出現(xiàn)明顯日間思睡，而打鼾可能不作為基本特征。此類患者多可合并重度OSA，也會出現(xiàn)主觀失眠體驗，如同時出現(xiàn)可進行共病診斷。驚恐障礙在睡眠中發(fā)作可以表現(xiàn)為睡眠中喘氣與窒息的癥狀，伴有恐懼、害怕、嚴重的瀕死體驗。但夜間驚恐發(fā)作患者夜間PSG發(fā)現(xiàn)通常從睡眠中N?期醒來，且缺少OSA相關特征性改變。物質使用和物質戒斷（包括藥物）可產生失眠或呼吸事件。詳細的病史通常足以確認相關的物質/藥物，隨診可顯示物質/藥物停用后睡眠紊亂的改善。不寧腿綜合征睡眠覺醒節(jié)律失調性障礙肥胖低通氣綜合征驚恐障礙藥物或其他物質所致的失眠或呼吸事件鑒別診斷05治療策略與方法改善睡眠質量和/或增加有效睡眠時間，減少睡眠呼吸事件的發(fā)生，提高睡眠中血氧飽和度水平。恢復社會功能，提高生活質量，降低相關的軀體疾病或與精神疾病共病的風險。盡可能避免各種干預方式帶來的不良作用。治療目標根據(jù)疾病的特點，提倡實施個體化聯(lián)合治療。針對失眠癥狀的干預方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療和中醫(yī)治療。針對OSA的干預方式包括心理治療、生活方式、肌功能治療、減重治療、體位治療、NPPV治療、口腔矯治器、手術治療和藥物治療等。干預策略總體目標與干預策略CBT-I是各種失眠指南推薦的首選治療方法，同時能提高NPPV使用的依從性。主要內容包括健康和睡眠衛(wèi)生教育、放松療法、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知療法、生物反饋、矛盾意向法、強化睡眠再訓練、正念冥想等?！笔哒J知行為治療（CBT-I）MI是一種理論驅動的、以人為本的方法，通過引出個人的想法和做出改變的動機，制訂計劃目標，并做出承諾行動改變。可以提高首次使用NPPV治療的OSA患者的依從性，增加運動，聯(lián)合CBT可以改善焦慮療效?！眲訖C訪談（MI）肌功能治療包括口咽運動的組合，即口腔和咽喉運動，可以改善OSA患者睡眠時的呼吸功能。這些組合通常包括等張力和等距練習，包括口腔、咽和上呼吸道的一些肌肉和區(qū)域，以發(fā)揮諸如說話、呼吸、吹氣、吮吸、咀嚼和吞咽等功能，降低AHI，提高睡眠質量，降低日間思睡?！奔」δ苤委熯\動可以通過增加睡眠驅動、降低體質量、改善OSA，有氧運動聯(lián)合阻力訓練在降低AHI方面的效果優(yōu)于單獨有氧運動。運動可以改善主觀睡眠質量，并減少失眠的嚴重程度，減少日間思睡，還能改善疲勞水平。”運動訓練心理和行為治療改善失眠癥狀的藥物治療目前治療失眠的藥物主要包括BZRAs、褪黑素受體激動劑（MRAs）、食欲素受體拮抗劑（ORAs）和具有催眠效應的抗抑郁藥物。在關注個體反應差異性下，建議短期給予右佐匹克隆治療COMISA改善失眠癥狀，提高NPPV壓力滴定成功率和使用的依從性。不推薦使用BZDs治療COMISA。建議可短期使用褪黑素緩釋片治療大于55歲的COMISA的失眠癥狀。建議可使用雷美替胺治療COMISA的失眠癥狀。建議可使用阿戈美拉汀治療COMISA的失眠癥狀。建議短期使用ORAs治療COMISA的失眠癥狀。建議可以短期使用多塞平治療COMISA患者的失眠癥狀。建議可以使用曲唑酮治療COMISA的失眠。不建議長期單獨使用米氮平治療COMISA的失眠癥狀。建議可以短期使用米氮平改善COMISA患者使用NPPV治療時的依從性。改善日間思睡的藥物改善日間思睡的藥物研究主要針對來自伴有日間思睡的OSA患者，缺乏針對COMISA的研究。這些藥物主要不良反應是失眠，是否會加重COMISA的失眠癥狀，目前尚不清楚。COMISA患者如果伴有明確的日間思睡可以在給予充分NPPV治療和其他改善睡眠的基礎上選擇替洛利生、莫達非尼/阿莫達非尼、索安非托等合適的藥物，并且注意評估失眠等不良反應。降低AHI的治療藥物雖然初步的研究發(fā)現(xiàn)曲馬唑啉、司美格魯肽、利拉魯肽、螺內酯/呋塞米、乙酰唑胺、屈大麻酚、唑尼沙胺、芬特明、螺內酯和昂丹司瓊/氟西汀與安慰劑對照可以顯著降低AHI，但是目前缺乏有效的循證研究證實推薦任何藥物用于降低AHI。藥物治療NPPV治療是OSA的常用且有效的治療方法，常用模式包括持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）、自動氣道正壓通氣治療（APAP）和雙水平氣道正壓通氣治療（BPAP）。NPPV對于部分COMISA患者在消除夜間呼吸事件的同時，能夠改善主觀睡眠質量，改善主觀睡眠感缺失，提高TST和SE、減少WASO。然而，與單純的OSA患者相比，COMISA患者最初接受NPPV治療的可能性更小，每晚使用的時間也更少，長期使用的依從性更差。COMISA患者應在專業(yè)人員的指導下，進行壓力滴定和NPPV工作模式選擇，并且使用前述改善失眠的方法提高壓力滴定的成功率和使用NPPV的依從性。口腔矯治器是一種通過突出和穩(wěn)定下頜骨在睡眠時保持氣道通暢的設備。推薦口腔矯治器可作為不愿意接受或者不耐受NPPV治療的COMISA中AHI/呼吸紊亂指數(shù)（RDI）/呼吸事件指數(shù)（REI）為5~15次/h的患者的治療方法。建議使用PSG監(jiān)測進行口腔矯治器滴定，確定療效。無創(chuàng)氣道正壓通氣（NPPV）治療口腔矯治器治療舌下神經(jīng)刺激治療是通過固定于舌下神經(jīng)遠端的電極，在吸氣開始前放電刺激頦舌肌使舌體前伸以擴大舌后氣道的治療方式。建議可以使用舌下神經(jīng)刺激治療NPPV治療無效及不耐受的中重度COMISA患者。舌下神經(jīng)刺激治療物理治療01手術適應證與方法推薦無禁忌證、BMI≥37.5kg/m2手術。推薦不接受NPPV且BMI<40kg/m2的COMISA患者轉診外科治療。推薦COMISA合并肥胖（BMI≥35kg/m2）且不耐受或不接受NPPV治療的患者轉診減重外科治療。建議將BMI<40kg/m2出現(xiàn)NPPV治療相關不良反應導致NPPV依從性持續(xù)不足的COMISA患者轉診給睡眠外科醫(yī)生討論外科手術的可能性。建議NPPV作為上呼吸道解剖異常的COMISA的初始治療，然后考慮轉診進行上呼吸道手術。02手術效果與風險外科手術包括解決肥胖問題的減重手術，解決上呼吸道解剖異常的鼻腔手術、扁桃體及腺樣體切除術、懸雍垂腭咽成形術、軟腭植入術、舌根及舌骨手術、單頜手術、雙頜前移術。手術治療的主要目的是降低AHI，改善睡眠中缺氧。手術風險包括手術并發(fā)癥、效果不理想、需要多次手術等。外科治療行為、藥物和手術治療可以減輕體質量，從而可以減輕OSA的嚴重程度，提高生活質量。推薦超重或肥胖的COMISA患者接受綜合生活方式干預，包括低卡路里飲食、運動或增加體育活動以及行為指導。建議將低卡路里飲食和運動鍛煉作為基礎的管理措施。對于BMI≥27kg/m2的COMISA患者，盡管實施生活方式改變（如減重），但體重仍無改善，并且無新發(fā)心血管疾病，建議考慮減重藥物治療。對BMI≥37.5kg/m2的COMISA患者在生活方式干預后體重無改善，如無禁忌證，建議進行減肥手術評估。減重的重要性與方法減重可以顯著改善OSA患者的癥狀和生活質量。長期管理包括持續(xù)的生活方式干預、定期隨訪和監(jiān)測。減重效果與長期管理減重治療06結論與展望《中國成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）》為臨床醫(yī)師提供了全面、規(guī)范和更具操作性的成人COMISA診療方案。指南的推廣和應用有助于提高COMISA的診斷率和治療效果，改善患者的生活質量。提高診斷與治療水平01COMISA的診治涉及多個學科，包括神經(jīng)內科、呼吸科、耳鼻喉科、口腔科、精神科等。指南的發(fā)布促進了多學科之間的交流與合作，形成綜合治療模式。促進多學科合作02指南的臨床意義病理生理機制的深入研究目前對于C