牙齒傷害賠償協(xié)議書?甲方（受害人）：姓名：__________性別：__________民族：__________身份證號碼：__________住址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（侵權人）：姓名：__________性別：__________民族：__________身份證號碼：__________住址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于乙方的行為對甲方的牙齒造成了傷害，雙方經友好協(xié)商，就牙齒傷害賠償事宜達成如下協(xié)議：一、牙齒傷害情況說明乙方于______年____月____日，在______地點，因______原因，導致甲方牙齒受到傷害。具體傷害情況如下：甲方的______顆牙齒（詳細描述牙齒的具體位置，如左上第一磨牙、右下第二前磨牙等）受到不同程度的損傷，其中______顆牙齒出現(xiàn)折斷，______顆牙齒出現(xiàn)松動，______顆牙齒牙髓暴露。經專業(yè)口腔醫(yī)療機構診斷，甲方牙齒傷害需進行相應的治療，治療方案包括但不限于根管治療、牙齒修復、牙齒拔除及后續(xù)的鑲牙或種植牙等。治療周期預計為______個月，具體根據實際治療情況確定。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方承擔因牙齒傷害造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、精神損害撫慰金等。有權要求乙方配合甲方進行牙齒傷害的治療及相關賠償事宜的處理。2.義務積極配合醫(yī)療機構進行牙齒傷害的治療，遵循醫(yī)生的治療建議，按時接受治療，不得拖延或拒絕治療，以免加重牙齒傷害程度。如實向乙方及相關機構提供牙齒傷害的發(fā)生經過、治療情況等相關信息，不得隱瞞或虛報。在收到乙方支付的賠償款項后，出具相應的收款憑證。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方牙齒傷害的治療情況及費用支出情況。在承擔賠償責任后，有權要求甲方提供相關治療資料及費用憑證。2.義務承擔因自身行為導致甲方牙齒傷害的全部賠償責任，按照本協(xié)議約定的方式和時間向甲方支付賠償款項。協(xié)助甲方辦理牙齒傷害治療過程中的相關手續(xù)，如陪同甲方前往醫(yī)療機構復診、協(xié)助處理保險理賠等事宜。尊重甲方的合法權益，不得對甲方進行威脅、恐嚇或其他侵害甲方權益的行為。三、賠償項目及金額（一）醫(yī)療費用乙方同意承擔甲方因牙齒傷害所產生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、手術費、住院費等。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已發(fā)生的醫(yī)療費用為人民幣______元（大寫：______元整），相關費用憑證由甲方保存。后續(xù)治療過程中產生的醫(yī)療費用，乙方應根據實際發(fā)生金額及時支付。（二）誤工費由于牙齒傷害導致甲方無法正常工作，乙方同意賠償甲方誤工費。誤工費按照甲方受傷前三個月的平均工資計算，共計人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應提供工作單位出具的誤工證明、工資單及完稅證明等相關材料，以證明其誤工損失情況。（三）護理費考慮到甲方牙齒傷害需要專人護理，乙方同意賠償甲方護理費。護理費按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算，護理期限為______天，共計人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應提供護理人員的身份證明及護理費支付憑證等相關材料。（四）營養(yǎng)費根據甲方牙齒傷害的實際情況，乙方同意賠償甲方營養(yǎng)費人民幣______元（大寫：______元整），以幫助甲方補充營養(yǎng)，促進牙齒傷害的恢復。（五）交通費甲方因牙齒傷害前往醫(yī)療機構治療產生的交通費用，乙方同意賠償人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應提供與牙齒傷害治療相關的交通費用憑證，如公交車票、出租車發(fā)票等。（六）精神損害撫慰金牙齒傷害給甲方帶來了一定的精神痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣______元（大寫：______元整）。綜上所述，乙方應向甲方支付的賠償款項總計為人民幣______元（大寫：______元整）。四、賠償支付方式及時間乙方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內，將賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關信息或故意拖延治療導致?lián)p失擴大的，乙方有權要求甲方返還已支付的部分或全部賠償款項，并承擔由此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔甲方因主張權利而產生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：_