江陰職工醫(yī)保協(xié)議書?甲方（醫(yī)保管理方）：名稱：江陰市醫(yī)療保障局統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：江陰市[詳細(xì)地址]法定代表人：[姓名]乙方（參保職工）：姓名：[姓名]性別：[性別]身份證號碼：[身份證號]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于乙方作為江陰市的職工，按照國家及地方相關(guān)規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，甲方負(fù)責(zé)本市職工醫(yī)保的管理與服務(wù)工作。為明確雙方在職工醫(yī)保相關(guān)事宜中的權(quán)利、義務(wù)，保障醫(yī)保制度的正常運(yùn)行，維護(hù)參保職工的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的及服務(wù)內(nèi)容1.標(biāo)的：本協(xié)議的標(biāo)的為乙方享有的江陰職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，包括但不限于門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、特定病種門診治療費(fèi)用報(bào)銷等各項(xiàng)醫(yī)保待遇。2.服務(wù)內(nèi)容甲方負(fù)責(zé)按照國家、江蘇省及江陰市制定的職工醫(yī)保政策，管理和運(yùn)營本市職工醫(yī)保基金，確?；鸬陌踩?、合理使用。甲方通過建立和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，為乙方提供便捷的醫(yī)保服務(wù)，包括但不限于醫(yī)保登記、繳費(fèi)核定、費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷審核等。甲方應(yīng)及時(shí)向乙方宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高乙方對醫(yī)保制度的認(rèn)知度和理解能力。甲方需對乙方就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保乙方能夠獲得合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)國家、江蘇省及江陰市醫(yī)保政策法規(guī)的調(diào)整，適時(shí)對醫(yī)保相關(guān)政策、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程等進(jìn)行調(diào)整，并及時(shí)通知乙方。有權(quán)對乙方的醫(yī)保待遇享受情況進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料信息，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等。2.義務(wù)按照國家及地方規(guī)定，及時(shí)、足額籌集和管理職工醫(yī)保基金，確保基金的安全和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障乙方的醫(yī)保待遇能夠按時(shí)足額支付。優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為乙方提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。在收到乙方提交的醫(yī)保報(bào)銷申請后，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)限進(jìn)行審核和結(jié)算，不得無故拖延。加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)和管理，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，確保為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)。建立健全醫(yī)保信息公開制度，定期向社會公布醫(yī)保政策法規(guī)、基金收支情況、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單等信息，接受社會監(jiān)督。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家及江陰市規(guī)定享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，包括門診、住院、特定病種等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。有權(quán)對甲方的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方工作人員存在違規(guī)操作或服務(wù)不到位的情況，有權(quán)向甲方提出投訴和建議。有權(quán)要求甲方對其醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行解釋和說明，如對報(bào)銷結(jié)果有異議，有權(quán)按照規(guī)定的程序申請復(fù)查和申訴。2.義務(wù)按照國家及江陰市規(guī)定，按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，履行參保義務(wù)。就醫(yī)時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個(gè)人身份信息和病情信息，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理檢查、診斷和治療。妥善保管與醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的各類資料憑證，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等，不得偽造、篡改或丟失。在申請醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，應(yīng)按照甲方要求及時(shí)、準(zhǔn)確地提交相關(guān)資料。了解并遵守醫(yī)保政策法規(guī)及報(bào)銷流程，如因自身原因?qū)е挛茨芗皶r(shí)享受醫(yī)保待遇或出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、醫(yī)保待遇及報(bào)銷規(guī)定（一）門診待遇1.乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照以下規(guī)定報(bào)銷：普通門診：在起付線[X]元以上、最高支付限額[X]元以下的部分，在職職工報(bào)銷比例為[X]%，退休職工報(bào)銷比例為[X]%。門診慢性?。阂曳交加幸?guī)定的門診慢性病病種，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照[X]%的比例報(bào)銷，年度最高支付限額為[X]元。2.乙方應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，需經(jīng)甲方備案同意。轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照本市同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）住院待遇1.乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照以下規(guī)定報(bào)銷：起付線：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]元。報(bào)銷比例：在職職工一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為[X]%；退休職工在此基礎(chǔ)上相應(yīng)提高[X]個(gè)百分點(diǎn)。最高支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為[X]元。2.乙方因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需經(jīng)甲方備案同意。轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由乙方個(gè)人自付[X]%，剩余部分按照本市同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（三）特定病種待遇1.乙方經(jīng)確診患有規(guī)定的特定病種，可申請?zhí)囟ú》N門診治療。特定病種門診治療費(fèi)用不設(shè)起付線，按照住院報(bào)銷比例執(zhí)行，年度最高支付限額按照相應(yīng)病種規(guī)定執(zhí)行。2.乙方申請?zhí)囟ú》N門診治療，需向甲方提交相關(guān)診斷證明等資料，經(jīng)甲方審核確認(rèn)后，方可享受相應(yīng)待遇。（四）報(bào)銷流程1.乙方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，應(yīng)出示本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，乙方只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分費(fèi)用。2.乙方自行墊付醫(yī)療費(fèi)用后，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為出院后[X]個(gè)月內(nèi)）向甲方申請報(bào)銷。申請報(bào)銷時(shí)，應(yīng)提交以下資料：醫(yī)保報(bào)銷申請表；社會保障卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件；住院病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等原件。3.甲方收到乙方報(bào)銷申請后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過的，按照規(guī)定將報(bào)銷費(fèi)用支付到乙方指定的銀行賬戶；審核不通過的，應(yīng)及時(shí)通知乙方并說明原因。四、醫(yī)保基金管理與監(jiān)督1.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照國家及地方規(guī)定，加強(qiáng)對職工醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督，確保基金?？顚Ｓ茫踩侠硎褂?。2.甲方應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，定期編制基金收支預(yù)算和決算報(bào)告，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。3.甲方應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，對違反醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定進(jìn)行處理，包括但不限于暫停醫(yī)保服務(wù)、扣減醫(yī)保費(fèi)用、解除服務(wù)協(xié)議等。4.乙方應(yīng)自覺遵守醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定，不得將本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證轉(zhuǎn)借他人使用，不得利用醫(yī)?；鹛兹‖F(xiàn)金或騙取醫(yī)保待遇。如發(fā)現(xiàn)乙方存在醫(yī)保違規(guī)行為，甲方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，包括但不限于暫停醫(yī)保待遇、取消醫(yī)保資格等。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方醫(yī)保待遇無法正常享受或報(bào)銷費(fèi)用延遲支付等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)按照國家及地方規(guī)定，采取措施及時(shí)糾正，并賠償乙方因此遭受的直接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用、違規(guī)使用醫(yī)保基金等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方應(yīng)按照國家及地方規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)用、退還違規(guī)套取或騙取的醫(yī)?；?，并接受甲方的處罰。給甲方或其他參保人造成損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的具體金額由雙方根據(jù)實(shí)際損失情況協(xié)商確定，但不得低于因違約行為給對方造成的直接損失。如違約金不足以彌補(bǔ)對方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動