西安疫苗免責(zé)協(xié)議書?甲方：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：名稱：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有意接受乙方提供的疫苗接種服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接種乙方提供的疫苗事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.疫苗名稱及種類：乙方提供的疫苗為[具體疫苗名稱]，該疫苗用于預(yù)防[疫苗所針對的疾病]。2.疫苗來源及質(zhì)量保證：乙方承諾所提供的疫苗均來自具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)廠家，具備完整的質(zhì)量檢測報告和相關(guān)證明文件，確保疫苗質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。3.接種服務(wù)內(nèi)容：乙方將為甲方提供專業(yè)的疫苗接種服務(wù)，包括但不限于接種前的健康咨詢、接種操作、接種后的觀察及相關(guān)注意事項(xiàng)告知等。接種過程將嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康部門制定的疫苗接種規(guī)范和操作流程進(jìn)行。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與疫苗接種相關(guān)的詳細(xì)信息，包括疫苗的成分、功效、接種方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。在接種疫苗前，有權(quán)知曉自身的健康狀況是否適合接種該疫苗，乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的健康信息進(jìn)行專業(yè)評估并給予明確答復(fù)。有權(quán)監(jiān)督乙方的接種操作過程，確保接種行為符合規(guī)范和安全要求。如因乙方原因?qū)е陆臃N后出現(xiàn)異常反應(yīng)或損害，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況，包括但不限于是否患有急慢性疾病、過敏史、近期用藥情況等，如有隱瞞或不實(shí)告知，導(dǎo)致接種疫苗出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的安排和要求，按時前往指定地點(diǎn)進(jìn)行疫苗接種，并配合乙方完成接種前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作和接種后的觀察程序。接種疫苗后，按照乙方告知的注意事項(xiàng)進(jìn)行護(hù)理和觀察，如出現(xiàn)不適癥狀及時向乙方反饋。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供個人健康信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的接種評估。在甲方不符合接種條件或存在不宜接種的情況時，有權(quán)拒絕為甲方接種疫苗，并說明理由。按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取疫苗接種費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及衛(wèi)生健康部門的相關(guān)規(guī)定，確保疫苗接種服務(wù)的合法性、安全性和規(guī)范性。向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的疫苗信息及接種服務(wù)信息，不得隱瞞或誤導(dǎo)甲方。配備專業(yè)的接種人員，確保接種人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，并對其接種行為負(fù)責(zé)。對接種場所進(jìn)行合理布局和管理，提供必要的設(shè)施設(shè)備和急救藥品，確保接種環(huán)境安全、衛(wèi)生。在接種前對甲方進(jìn)行充分的健康評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否為甲方接種疫苗，并告知甲方接種疫苗的風(fēng)險和注意事項(xiàng)。接種過程中嚴(yán)格按照規(guī)范操作，確保接種安全。接種后按照規(guī)定為甲方提供觀察服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對甲方的個人信息和接種記錄嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、費(fèi)用及支付方式1.疫苗接種費(fèi)用：甲方應(yīng)向乙方支付疫苗接種費(fèi)用共計人民幣[X]元。該費(fèi)用包含疫苗費(fèi)用、接種服務(wù)費(fèi)及相關(guān)耗材費(fèi)用等。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，將全部費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的疫苗接種費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。2.若乙方未按照國家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供疫苗或未按照規(guī)范進(jìn)行接種服務(wù)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。同時，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。3.若甲方隱瞞或不實(shí)告知自身健康狀況，導(dǎo)致接種疫苗出現(xiàn)不良后果的，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切損失。4.若一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次疫苗接種服務(wù)完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：_________