肺血栓栓塞癥診療教學(xué)課件歡迎參加肺血栓栓塞癥診療教學(xué)課程。肺栓塞是一種嚴(yán)重的心肺疾病，正確及時(shí)的診斷和治療至關(guān)重要。本課程將系統(tǒng)介紹肺栓塞的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療策略。作為臨床醫(yī)師，掌握肺栓塞的診療知識(shí)對(duì)提高患者生存率具有重要意義。本課件共分為50個(gè)部分，包括基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐和最新研究進(jìn)展，希望對(duì)您的臨床工作有所幫助。肺血栓栓塞癥定義基本定義肺血栓栓塞癥(PTE)是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種疾病。它是一種常見(jiàn)的心血管急癥，若不及時(shí)治療可危及生命。在病理基礎(chǔ)上，肺栓塞主要由深靜脈血栓脫落后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)所致，造成肺血流減少、通氣/血流比例失調(diào)和右心室后負(fù)荷增加。臨床分類(lèi)根據(jù)病程，肺栓塞主要分為兩類(lèi)：急性肺血栓栓塞癥(PTE)：發(fā)病急驟，癥狀進(jìn)展迅速慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)：反復(fù)小栓子形成，逐漸導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高這兩種類(lèi)型在臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療策略上均有顯著差異。流行病學(xué)概述全球發(fā)病情況肺栓塞全球年發(fā)病率約為每10萬(wàn)人39-115例，是第三位常見(jiàn)的心血管疾病，僅次于冠心病和卒中。西方國(guó)家報(bào)道的發(fā)病率高于亞洲國(guó)家，但各地區(qū)實(shí)際發(fā)病率可能被低估。中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)根據(jù)最新流行病學(xué)研究，中國(guó)肺栓塞發(fā)病率約為每10萬(wàn)人3.9-8.7例，近年呈顯著上升趨勢(shì)。隨著人口老齡化和診斷技術(shù)提高，報(bào)告病例數(shù)量持續(xù)增加。死亡率現(xiàn)狀未經(jīng)治療的肺栓塞病例死亡率高達(dá)30%，而接受規(guī)范治療后可降至2-8%。高危肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者死亡率仍高達(dá)25-65%，且死亡多發(fā)生在發(fā)病后首小時(shí)。發(fā)病機(jī)制血栓形成三要素基于Virchow三聯(lián)征理論血液高凝狀態(tài)凝血與抗凝系統(tǒng)失衡血管內(nèi)皮損傷內(nèi)皮功能障礙血流淤滯靜脈回流障礙肺栓塞發(fā)生后，肺動(dòng)脈栓子導(dǎo)致肺血管阻塞，引起肺動(dòng)脈壓力升高和肺血管阻力增加。這會(huì)導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，造成低氧血癥。嚴(yán)重病例可導(dǎo)致右心室后負(fù)荷急劇增加，引起右心衰竭，最終導(dǎo)致循環(huán)衰竭。此外，肺泡通氣減少和表面活性物質(zhì)減少也是重要的病理生理機(jī)制，會(huì)進(jìn)一步加重呼吸功能障礙和低氧血癥。疾病分類(lèi)超高危型休克或低血壓，高死亡風(fēng)險(xiǎn)中-高危型心肌損傷或右心功能不全中-低危型無(wú)心功能不全或損傷低危型PESI評(píng)分低或簡(jiǎn)化PESI為0急性肺栓塞(PTE)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和心功能評(píng)估可分為不同危險(xiǎn)分層。其臨床分型直接關(guān)系到治療策略的選擇，高危患者常需要積極的溶栓或介入治療。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)是由于反復(fù)發(fā)作的小栓子最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高的疾病。CTEPH患者常有運(yùn)動(dòng)耐量下降、進(jìn)行性呼吸困難和右心衰竭表現(xiàn)，需要長(zhǎng)期抗凝和特殊的外科或介入治療。常見(jiàn)致病因素下肢深靜脈血栓最常見(jiàn)來(lái)源，約占70-80%髂-股靜脈系統(tǒng)小腿靜脈盆腔靜脈血栓約占10-20%子宮、卵巢靜脈前列腺周?chē)o脈叢右心血栓約占5%心房顫動(dòng)右心心內(nèi)膜炎罕見(jiàn)來(lái)源約占5%上肢深靜脈血栓脂肪、羊水栓塞腫瘤栓子危險(xiǎn)因素：遺傳性抗凝蛋白缺陷抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏癥蛋白S缺乏癥凝血因子異常凝血因子VLeiden突變凝血酶原G20210A突變高纖維蛋白原血癥纖溶系統(tǒng)異常組織型纖溶酶原激活物缺乏纖溶酶原激活物抑制物-1增高其他遺傳因素高半胱氨酸血癥血型家族性血栓傾向遺傳性血栓傾向是肺栓塞重要的危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于年輕、無(wú)明顯誘因的患者應(yīng)高度警惕。在首次發(fā)生不明原因肺栓塞的患者中，約有20-30%存在某種形式的凝血功能異常。危險(xiǎn)因素：獲得性手術(shù)與創(chuàng)傷尤其是骨科大手術(shù)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換長(zhǎng)期臥床制動(dòng)各種原因?qū)е碌幕顒?dòng)受限惡性腫瘤特別是胰腺癌、肺癌、胃癌妊娠與產(chǎn)褥期尤其是產(chǎn)后6周內(nèi)獲得性危險(xiǎn)因素在肺栓塞的發(fā)病中起著重要作用。重大手術(shù)，特別是骨科手術(shù)后患者肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，發(fā)生率可高達(dá)4%。惡性腫瘤患者肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4-7倍，且可能為腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。妊娠期間，女性發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加4-5倍，尤其是在懷孕晚期和產(chǎn)后早期。有研究表明，剖宮產(chǎn)后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)是陰道分娩的2-3倍。長(zhǎng)期臥床超過(guò)3天的患者，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。危險(xiǎn)因素：其他除了遺傳性和主要獲得性危險(xiǎn)因素外，還有許多其他因素可增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。肥胖(BMI>30kg/m2)是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，每增加一個(gè)BMI單位，靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加約5%。肥胖通過(guò)增加凝血因子水平、降低纖溶活性和增加靜脈壓力來(lái)促進(jìn)血栓形成?？诜茉兴幒图に靥娲委熓轨o脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍，尤其是含有第三代孕激素的制劑。抗磷脂抗體綜合征患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，首次血栓事件后如不治療，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。其他危險(xiǎn)因素還包括靜脈曲張、炎癥性腸病、自身免疫性疾病等。主要臨床表現(xiàn)82%呼吸困難最常見(jiàn)癥狀，可突發(fā)或漸進(jìn)49%胸痛常為胸膜樣疼痛，深呼吸加重14%咯血常為鮮紅色，量少至中等19%暈厥大栓子引起，提示高危肺栓塞肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且非特異性，從無(wú)癥狀到猝死均可見(jiàn)。呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，通常起病急驟，可伴有胸悶不適。胸痛常為胸膜樣疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，也可表現(xiàn)為類(lèi)似心絞痛的壓榨感?？┭嘁?jiàn)于肺梗死患者，咳出的血液多為鮮紅色。暈厥提示存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，多見(jiàn)于大面積肺栓塞。其他非特異癥狀包括咳嗽、心悸、發(fā)熱和下肢疼痛腫脹等。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度主要取決于栓子大小和患者心肺儲(chǔ)備功能。體格檢查異常體征發(fā)生率臨床意義心動(dòng)過(guò)速43%非特異性，右心功能不全表現(xiàn)呼吸急促54%反映缺氧和呼吸代償發(fā)熱7-14%輕度發(fā)熱，常被誤診為肺炎紫紺1-8%嚴(yán)重低氧血癥表現(xiàn)頸靜脈怒張12%提示右心功能不全肺部羅音18%肺梗死區(qū)域可聞及濕啰音心臟雜音23%可聞及肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音肺栓塞的體格檢查異常往往不明顯，且多為非特異性改變。心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的體征，脈率常>100次/分。呼吸頻率增快反映低氧血癥導(dǎo)致的呼吸代償，對(duì)大面積肺栓塞特別敏感。低熱在7-14%的肺栓塞患者中可見(jiàn)，體溫通常不超過(guò)38.5℃。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)紫紺和頸靜脈怒張，這些體征提示存在顯著的低氧血癥和右心功能不全。肺部聽(tīng)診可能正?；蛴蟹翘禺愋愿淖?，肺動(dòng)脈高壓患者可在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期雜音。下肢深靜脈血栓患者可表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。特殊表現(xiàn)類(lèi)型慢性無(wú)癥狀型反復(fù)小栓子，癥狀不明顯，逐漸導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。常在常規(guī)影像檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。大面積PTE休克型阻塞肺動(dòng)脈主干或多支分支，導(dǎo)致急性右心衰竭和循環(huán)衰竭，病死率極高。栓子反常栓塞型存在卵圓孔未閉患者，血栓可通過(guò)右向左分流進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致腦、腎等器官栓塞。急性心源性猝死型大栓子突然阻斷肺動(dòng)脈血流，導(dǎo)致電機(jī)械分離，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)猝死。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，除典型表現(xiàn)外，還有一些特殊類(lèi)型值得關(guān)注。慢性無(wú)癥狀型肺栓塞易被忽視，患者可能僅有輕微呼吸困難，卻在長(zhǎng)期過(guò)程中發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。大面積PTE休克型是最危急的情況，表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重呼吸窘迫、低血壓、循環(huán)衰竭，如不及時(shí)處理死亡率極高。反常栓塞通過(guò)右向左分流引起多器官栓塞，可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。急性心源性猝死型多發(fā)生在幾秒到幾分鐘內(nèi)，患者可能來(lái)不及就醫(yī)即發(fā)生猝死。典型病例展示病例資料患者，女，38歲，體重指數(shù)32kg/m2，長(zhǎng)期口服避孕藥。因突發(fā)呼吸困難、右側(cè)胸痛3小時(shí)入院。患者近期參加長(zhǎng)途飛行(10小時(shí))，入院前1周曾出現(xiàn)右下肢輕度腫脹但未重視。體檢：T37.2℃，P118次/分，R32次/分，BP105/68mmHg，右下肢輕度腫脹，周徑比左側(cè)增加2cm，肺部聽(tīng)診無(wú)明顯異常。輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，S1Q3T3型，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。D-二聚體：2.8mg/L(正常<0.5mg/L)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO?62mmHg，PaCO?30mmHg。CTPA：右肺動(dòng)脈下葉支充盈缺損，呈鞍狀栓子。下肢靜脈超聲：右側(cè)股淺靜脈部分血栓形成。該病例為中危肺栓塞典型表現(xiàn)?；颊叽嬖诙鄠€(gè)危險(xiǎn)因素：肥胖、口服避孕藥和長(zhǎng)途旅行導(dǎo)致的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查相互印證，診斷明確。該患者接受了低分子肝素抗凝治療，后改用新型口服抗凝藥(利伐沙班)，癥狀逐漸緩解，3個(gè)月后復(fù)查肺動(dòng)脈CT顯示栓子已完全溶解。分級(jí)與危險(xiǎn)分層高危休克或低血壓(SBP<90mmHg)，死亡率>15%，需緊急溶栓或介入治療中高危血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全+心肌損傷，院內(nèi)死亡率3-15%中低危僅右心功能不全或僅心肌損傷，院內(nèi)死亡率1-3%低危血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)右心功能不全，無(wú)心肌損傷，院內(nèi)死亡率<1%肺栓塞的危險(xiǎn)分層對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)預(yù)后至關(guān)重要。分層主要基于三方面因素：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心功能評(píng)估和心肌損傷標(biāo)志物。高危組患者表現(xiàn)為休克或持續(xù)性低血壓，應(yīng)立即評(píng)估溶栓或手術(shù)栓子清除的可能性。中高危組雖血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和心肌損傷指標(biāo)陽(yáng)性，有進(jìn)展為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)。中低危組患者僅有一項(xiàng)異常(右心功能不全或心肌損傷)，預(yù)后相對(duì)較好。低危組患者無(wú)右心功能不全及心肌損傷表現(xiàn)，可考慮早期出院或門(mén)診治療。初步診斷思路病史采集針對(duì)性詢問(wèn)危險(xiǎn)因素：近期手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥等。深入了解癥狀特點(diǎn)：呼吸困難的起病方式、胸痛性質(zhì)、有無(wú)下肢癥狀等。臨床評(píng)估應(yīng)用臨床預(yù)測(cè)規(guī)則（如Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分）評(píng)估肺栓塞可能性。根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征初步判斷嚴(yán)重程度。初步危險(xiǎn)分層，確定是否存在休克或低血壓。輔助檢查根據(jù)臨床可能性選擇合理的檢查順序：D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸片等初篩，必要時(shí)行CTPA或V/Q肺通氣灌注掃描確診。評(píng)估右心功能和心肌損傷標(biāo)志物（心臟超聲、BNP、心肌肌鈣蛋白）。肺栓塞診斷的關(guān)鍵在于臨床懷疑和系統(tǒng)評(píng)估。當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛或暈厥，特別是伴有肺栓塞危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)高度警惕。臨床預(yù)測(cè)規(guī)則有助于對(duì)患者進(jìn)行初步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)后續(xù)檢查策略。Wells評(píng)分法解析Wells評(píng)分是臨床最常用的肺栓塞預(yù)測(cè)模型之一，通過(guò)評(píng)估臨床因素來(lái)判斷肺栓塞的可能性?？偡帧?分為肺栓塞"不太可能"，總分>4分為肺栓塞"可能"?；蛘叻譃榈涂赡苄?0-1分)、中等可能性(2-6分)和高可能性(≥7分)。Wells評(píng)分的價(jià)值在于幫助醫(yī)生理性選擇診斷策略。對(duì)于肺栓塞"不太可能"的患者，如D-二聚體陰性，可基本排除肺栓塞診斷，避免不必要的影像學(xué)檢查。而對(duì)于肺栓塞"可能"的患者，即使D-二聚體陰性，也應(yīng)考慮進(jìn)一步影像學(xué)檢查確認(rèn)。該評(píng)分簡(jiǎn)單易用，但存在主觀性，尤其是"肺栓塞可能性大于其他診斷"這一項(xiàng)。血液學(xué)檢查D-二聚體檢測(cè)D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，是體內(nèi)血栓形成和纖溶過(guò)程的重要標(biāo)志物。正常值通常<0.5mg/L，但不同檢測(cè)方法有差異。D-二聚體升高提示體內(nèi)存在活動(dòng)性血栓，但特異性較低，多種疾病如感染、妊娠、手術(shù)后、惡性腫瘤等都可導(dǎo)致其升高。動(dòng)脈血?dú)夥治龇嗡ㄈ颊叩湫偷难獨(dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥(PaO?<80mmHg)和低碳酸血癥(PaCO?<35mmHg)。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[(A-a)DO?]增大(>15-20mmHg)是肺栓塞的敏感指標(biāo)，對(duì)診斷有參考價(jià)值。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，而合并呼吸衰竭者則可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。在肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查中，D-二聚體具有極高的敏感性(>95%)但特異性較低(約40%)，因此其主要用于排除目的。對(duì)于臨床可能性低或中等的患者，D-二聚體陰性可基本排除肺栓塞診斷。血?dú)夥治隹稍u(píng)估低氧血癥的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)氧療。此外，肺栓塞可能伴有輕度白細(xì)胞增高和C反應(yīng)蛋白輕度升高，但均無(wú)特異性。D-二聚體價(jià)值及局限臨床價(jià)值D-二聚體是肺栓塞診斷中最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，具有極高的敏感性(95-99%)，是一個(gè)優(yōu)秀的"排除性"指標(biāo)。對(duì)于臨床可能性低或中等的患者，D-二聚體陰性可安全排除肺栓塞診斷，避免不必要的影像學(xué)檢查。D-二聚體水平與血栓負(fù)荷相關(guān)，高水平(>5mg/L)提示預(yù)后不良。近期研究顯示，D-二聚體還可用于評(píng)估肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)抗凝治療時(shí)間。影響因素與局限性年齡影響：年齡每增加10歲，D-二聚體基礎(chǔ)水平約增加10%特異性低：約50-60%，導(dǎo)致較高假陽(yáng)性率多種情況導(dǎo)致升高：妊娠、感染、手術(shù)、腫瘤等抗凝治療可迅速降低D-二聚體水平不同檢測(cè)方法間存在差異為解決D-二聚體在老年人中特異性降低的問(wèn)題，目前推薦使用年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值：>50歲患者的閾值為"年齡×10μg/L"(使用常規(guī)單位)。這種調(diào)整方法可顯著提高特異性，同時(shí)保持較高敏感性。需要注意的是，D-二聚體對(duì)高臨床可能性患者的排除價(jià)值有限，即使D-二聚體陰性，仍應(yīng)考慮進(jìn)一步影像學(xué)檢查。此外，肺栓塞發(fā)病時(shí)間>2周的患者，D-二聚體可能恢復(fù)正常，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。心電圖及意義心電圖是肺栓塞初步評(píng)估的基本檢查，盡管特異性不高，但對(duì)評(píng)估心臟負(fù)荷有重要價(jià)值。最常見(jiàn)的異常是竇性心動(dòng)過(guò)速(約40%)和非特異性ST-T改變(約50%)。典型的S1Q3T3型(S波在I導(dǎo)聯(lián)，Q波和T波倒置在III導(dǎo)聯(lián))僅見(jiàn)于約15-25%的患者，主要出現(xiàn)在急性大面積肺栓塞。前胸導(dǎo)聯(lián)(V1-V4)的T波倒置提示右心室負(fù)荷，是大中型肺栓塞的常見(jiàn)表現(xiàn)，與不良預(yù)后相關(guān)。其他可能的異常包括右束支傳導(dǎo)阻滯(完全或不完全)、右軸偏移、P波肺型(PⅡ>2.5mm)等。心電圖改變的程度與肺栓塞嚴(yán)重程度相關(guān)，正常心電圖不能排除肺栓塞診斷，約有30%的肺栓塞患者心電圖無(wú)明顯異常。胸片表現(xiàn)漢普頓征(Hampton'shump)胸膜下肺梗死形成的楔形陰影，底部朝向胸膜，是肺栓塞的特征性表現(xiàn)之一，但僅見(jiàn)于約10-15%的患者。這種陰影通常位于下肺野，與肺栓塞后肺梗死相關(guān)。肺動(dòng)脈擴(kuò)張與血管稀疏肺栓塞患者可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張和遠(yuǎn)端血管稀疏(Westermark征)，反映肺動(dòng)脈壓力升高和肺血流減少。中心型肺動(dòng)脈可顯示截?cái)嗾飨?knucklesign)，表現(xiàn)為血管突然消失。正常胸片約30-50%的肺栓塞患者胸片完全正常，這種情況下如僅根據(jù)胸片判斷可能導(dǎo)致漏診。胸片正常但有嚴(yán)重低氧血癥的患者應(yīng)高度警惕肺栓塞可能。胸片在肺栓塞診斷中的作用有限，其主要價(jià)值在于排除其他導(dǎo)致呼吸困難和胸痛的疾病，如肺炎、氣胸、心力衰竭等。肺栓塞特征性的胸片改變(如漢普頓征、Westermark征)較為罕見(jiàn)，且不具備足夠的敏感性和特異性。超聲心動(dòng)圖/下肢血管超聲超聲心動(dòng)圖評(píng)估評(píng)估右心室大小和功能，肺動(dòng)脈壓力右心室擴(kuò)大右心室/左心室比值>0.9，壓力負(fù)荷增加三尖瓣反流測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓，正常<30mmHg下肢靜脈超聲發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，提供栓子來(lái)源超聲心動(dòng)圖對(duì)肺栓塞的診斷具有重要輔助價(jià)值，尤其在評(píng)估右心功能和分層方面。急性肺栓塞常見(jiàn)的超聲心動(dòng)圖異常包括右心室擴(kuò)大(右心室/左心室比值>0.9)、右心室收縮功能減低(TAPSE<16mm)、室間隔向左偏移和"麥康奈爾征"(右心室游離壁收縮減弱但心尖部收縮正常)。下肢靜脈超聲是尋找肺栓塞來(lái)源的有效工具，約60-80%的肺栓塞患者可發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。超聲檢查包括壓迫性檢查和彩色多普勒評(píng)估，主要關(guān)注髂靜脈、股靜脈和腘靜脈。下肢深靜脈血栓的發(fā)現(xiàn)不僅支持肺栓塞診斷，還有助于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)治療決策。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）原理技術(shù)原理CTPA是肺栓塞診斷的首選影像學(xué)檢查，通過(guò)靜脈注射碘造影劑，在肺動(dòng)脈充盈期快速掃描胸部。檢查需在屏氣狀態(tài)下完成，掃描從胸骨上緣至肺底，覆蓋整個(gè)肺循環(huán)系統(tǒng)，由多排螺旋CT完成，通常在數(shù)秒至20秒內(nèi)完成掃描。最新的CT設(shè)備可實(shí)現(xiàn)亞毫米級(jí)分辨率，能清晰顯示至少第6級(jí)肺動(dòng)脈分支，大大提高了對(duì)分段和亞段肺動(dòng)脈栓子的檢出率。操作流程患者取仰臥位，建立靜脈通路使用高壓注射器注入碘造影劑(通常50-80ml，3-5ml/s)采用觸發(fā)掃描技術(shù)，監(jiān)測(cè)主肺動(dòng)脈強(qiáng)化引導(dǎo)患者屏氣，快速完成胸部掃描采用肺動(dòng)脈窗和肺實(shí)質(zhì)窗重建并分析圖像CTPA的優(yōu)點(diǎn)包括檢查時(shí)間短(通常<5分鐘)，可同時(shí)評(píng)估肺實(shí)質(zhì)、胸膜和縱隔病變，對(duì)重癥患者友好，可在床旁進(jìn)行。CTPA對(duì)肺栓塞的敏感性為83-94%，特異性為94-100%，對(duì)于中心型肺栓塞的敏感性接近100%。CTPA的局限性包括對(duì)過(guò)敏史和腎功能不全患者的限制，射線暴露問(wèn)題，以及對(duì)小于亞段水平的周?chē)头嗡ㄈ麢z出率較低。約2-3%的檢查因技術(shù)原因(如造影劑注射問(wèn)題、嚴(yán)重體動(dòng)偽影等)無(wú)法診斷。CTPA直接與間接征象充盈缺損征象CTPA最直接的肺栓塞征象是肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度影。根據(jù)栓子位置可分為完全性充盈缺損(完全阻塞血管)和部分性充盈缺損(血流部分通過(guò))。鞍狀栓子是一種特殊類(lèi)型，位于肺動(dòng)脈分叉處，跨越兩個(gè)分支。肺梗死與實(shí)變肺梗死表現(xiàn)為胸膜下楔形或圓形密度增高影，底部朝向胸膜。多發(fā)生在下肺，與胸膜相連。肺梗死區(qū)可出現(xiàn)"空洞征"或"空泡征"。其他間接征象包括馬賽克灌注(局部肺實(shí)質(zhì)灌注不均)、肺動(dòng)脈擴(kuò)張和支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)增多。CTPA結(jié)果判讀需要系統(tǒng)評(píng)估，從肺動(dòng)脈主干到分段動(dòng)脈逐級(jí)檢查。對(duì)于疑似肺栓塞患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，這是最特異的直接征象。栓子形態(tài)學(xué)特征包括：中心型(位于血管中央)、偏心型(貼附血管壁)、部分性和完全性。間接征象雖然特異性較低，但在某些情況下有助于診斷，特別是當(dāng)直接征象不明確時(shí)。此外，CTPA還可發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓、右心室擴(kuò)大等相關(guān)改變，為綜合評(píng)估提供更多信息。在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者中，可見(jiàn)到栓子器質(zhì)化、血管壁增厚和管腔狹窄等特征性表現(xiàn)。V/Q（通氣/灌注）掃描1灌注掃描靜脈注射標(biāo)記的微球蛋白(99mTc-MAA)，評(píng)估肺血流分布。灌注缺損提示血管阻塞。2通氣掃描吸入放射性氣體或氣溶膠(133Xe、81mKr或99mTc-DTPA)，評(píng)估通氣功能。3結(jié)果判讀比較通氣與灌注不匹配區(qū)域。灌注缺損而通氣正常的區(qū)域提示肺栓塞。4PIOPED標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)缺損大小和數(shù)量，將結(jié)果分為高、中、低可能性和正常。V/Q掃描是肺栓塞診斷的傳統(tǒng)方法，在某些情況下仍有重要價(jià)值。其主要適應(yīng)證包括：對(duì)碘造影劑過(guò)敏、腎功能不全、妊娠期婦女及CTPA不可及地區(qū)。正常V/Q掃描結(jié)果可以有效排除肺栓塞(陰性預(yù)測(cè)值約97%)，而高可能性掃描結(jié)果對(duì)肺栓塞診斷有較高特異性(約90-95%)。V/Q掃描的局限性包括：中等可能性結(jié)果(約30-40%病例)診斷價(jià)值有限；基礎(chǔ)肺部疾病(如COPD、肺炎)影響結(jié)果判讀；部分患者因技術(shù)原因無(wú)法完成檢查。近年來(lái)改良的V/QSPECT技術(shù)和V/QSPECT/CT融合技術(shù)顯著提高了診斷準(zhǔn)確性，減少了非診斷性結(jié)果，在某些中心逐漸取代平面V/Q掃描。MRPA與肺動(dòng)脈造影磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)無(wú)電離輻射，適合年輕患者和孕婦造影劑(釓)腎毒性低，適合腎功能不全患者敏感性約78%，特異性約99%空間分辨率較CTPA低，難以發(fā)現(xiàn)亞段水平栓子肺動(dòng)脈造影(PAG)傳統(tǒng)"金標(biāo)準(zhǔn)"，直接顯示肺動(dòng)脈系統(tǒng)通過(guò)股靜脈或肘靜脈穿刺，導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈敏感性和特異性均>97%侵入性操作，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高現(xiàn)已很少用于單純?cè)\斷目的肺動(dòng)脈內(nèi)超聲(IVUS)介入治療過(guò)程中的輔助技術(shù)直接觀察血管內(nèi)部情況可評(píng)估血栓器質(zhì)化程度和血管重建效果主要用于CTEPH介入治療磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)是一種無(wú)輻射的肺栓塞診斷方法，特別適合對(duì)電離輻射敏感的人群。最新的三維磁共振成像技術(shù)能夠顯示肺動(dòng)脈至分段水平，但檢查時(shí)間長(zhǎng)(20-30分鐘)且對(duì)患者配合要求高，不適合危重患者。傳統(tǒng)肺動(dòng)脈造影曾是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其侵入性和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(包括造影劑不良反應(yīng)、血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥和輻射暴露)，目前已很少單純用于診斷目的。在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中，肺動(dòng)脈造影主要用于計(jì)劃介入治療的患者，如需要球囊擴(kuò)張或支架植入的CTEPH患者，或考慮導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓的急性肺栓塞患者。其他輔助檢查血?dú)夥治鲈u(píng)估低氧血癥嚴(yán)重程度，P(A-a)O?階差>15mmHg提示肺栓塞可能。但約20%肺栓塞患者血?dú)饪烧?。心肌?biāo)志物心肌肌鈣蛋白I/T升高提示右心肌損傷，與不良預(yù)后相關(guān)。BNP/NT-proBNP升高反映右心壓力負(fù)荷。肺功能檢查肺栓塞患者呼吸功能改變不特異，可見(jiàn)肺一氧化碳彌散量(DLCO)下降和死腔通氣增加。血栓傾向篩查針對(duì)年輕、復(fù)發(fā)性或無(wú)誘因肺栓塞患者，篩查遺傳性和獲得性血栓傾向。心肌標(biāo)志物對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)分層具有重要價(jià)值。心肌肌鈣蛋白升高反映右心肌缺血損傷，是中高危肺栓塞的重要指標(biāo)之一，與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。B型利鈉肽(BNP)和N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)是心臟壓力負(fù)荷的標(biāo)志物，其升高提示右心功能不全，是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。對(duì)于特定患者，如年齡<50歲、有家族史、復(fù)發(fā)性或無(wú)明顯誘因的肺栓塞患者，建議進(jìn)行血栓傾向篩查。常見(jiàn)檢查包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S、抗磷脂抗體、因子VLeiden突變和凝血酶原G20210A突變等。這些檢查結(jié)果可能影響治療持續(xù)時(shí)間和家族成員篩查決策。急性PTE診斷流程圖臨床懷疑基于癥狀和危險(xiǎn)因素評(píng)估臨床概率評(píng)估Wells評(píng)分或修訂版Geneva評(píng)分D-二聚體檢測(cè)低/中度可能性患者影像學(xué)確診主要為CTPA危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略選擇急性肺栓塞的診斷流程應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取不同策略。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似高危肺栓塞患者，應(yīng)立即進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能。如果條件允許，應(yīng)直接進(jìn)行CTPA檢查；如無(wú)法進(jìn)行CTPA，則床旁超聲心動(dòng)圖顯示右心負(fù)荷增加可支持緊急救治決策。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，首先評(píng)估臨床可能性。對(duì)于低或中等臨床可能性患者，建議先檢測(cè)D-二聚體；如果D-二聚體陰性，可基本排除肺栓塞。對(duì)于高臨床可能性患者或D-二聚體陽(yáng)性患者，應(yīng)直接進(jìn)行CTPA確診。如患者不適合CTPA(如腎功能不全、碘過(guò)敏等)，可考慮V/Q掃描作為替代方法。慢性PTE診斷要點(diǎn)影像學(xué)特征慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)的CT表現(xiàn)與急性肺栓塞不同，特征性改變包括：器質(zhì)化血栓(與血管壁貼附緊密)、血管壁增厚、血管內(nèi)膜不規(guī)則、管腔狹窄或閉塞、血管內(nèi)膜鈣化和側(cè)支循環(huán)發(fā)達(dá)。這些改變多見(jiàn)于肺動(dòng)脈主要分支，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺血管床減少。右心導(dǎo)管檢查確診CTEPH的金標(biāo)準(zhǔn)是右心導(dǎo)管檢查，可直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力。CTEPH診斷標(biāo)準(zhǔn)為：休息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg，肺血管阻力>3Wood單位。此外，在至少3個(gè)月規(guī)范抗凝治療后，肺通氣/灌注掃描仍顯示多發(fā)性灌注缺損。識(shí)別CTEPH的關(guān)鍵是對(duì)高危人群保持警惕。約3-4%的急性肺栓塞患者可能發(fā)展為CTEPH，尤其是大面積肺栓塞、反復(fù)肺栓塞、右心功能不全或合并抗磷脂抗體綜合征者。早期警示信號(hào)包括：抗凝治療3-6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐量仍未恢復(fù)、不明原因呼吸困難、低氧血癥或右心衰竭表現(xiàn)。CTEPH與其他類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓的鑒別主要依賴通氣/灌注掃描，CTEPH患者表現(xiàn)為多發(fā)性節(jié)段性灌注缺損，而原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓通常灌注均勻或呈現(xiàn)彌漫性不均勻。CTEPH確診后需評(píng)估手術(shù)治療(肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù))的可能性，通常需要肺動(dòng)脈造影和右心導(dǎo)管檢查進(jìn)一步評(píng)估。危重癥評(píng)估與分型危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)右心功能心肌損傷院內(nèi)死亡率高危休克/低血壓異常陽(yáng)性>15%中高危血壓正常異常陽(yáng)性3-15%中低危血壓正常異?；蛘ｊ?yáng)性或陰性1-3%低危血壓正常正常陰性<1%急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略選擇和預(yù)后判斷至關(guān)重要。分層依據(jù)包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心功能和心肌損傷標(biāo)志物。高危肺栓塞表現(xiàn)為休克或持續(xù)性低血壓(收縮壓<90mmHg或較基線下降≥40mmHg持續(xù)>15分鐘)，是立即威脅生命的狀態(tài)，需考慮溶栓或其他再灌注治療。PESI評(píng)分(肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù))是一個(gè)常用的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，包括年齡、性別、合并疾病、臨床表現(xiàn)等因素。根據(jù)總分可將患者分為I-V級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，I級(jí)風(fēng)險(xiǎn)30天死亡率<1%，而V級(jí)風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)24.5%。簡(jiǎn)化PESI評(píng)分包含6個(gè)變量，0分為低危，≥1分為高危。此評(píng)分系統(tǒng)對(duì)識(shí)別低?；颊咛貏e有效，有助于確定可能適合門(mén)診或早期出院治療的患者。急救與生命支持措施氧療目標(biāo)SpO?≥90%，通常需要2-6L/min，嚴(yán)重低氧血癥考慮無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣血流動(dòng)力學(xué)支持謹(jǐn)慎補(bǔ)液(通常500ml)，持續(xù)低血壓者考慮血管活性藥物監(jiān)測(cè)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，適當(dāng)時(shí)行中心靜脈壓或肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)藥物支持血管升壓藥：首選去甲腎上腺素，劑量0.05-1.0μg/kg/min高危肺栓塞患者應(yīng)立即入住重癥監(jiān)護(hù)病房或具有同等監(jiān)護(hù)條件的病房。氧療是基本措施，可通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩或高流量鼻導(dǎo)管給氧，目標(biāo)是保持氧飽和度≥90%。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥合并呼吸窘迫者，可能需要無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意控制氣道內(nèi)壓，避免進(jìn)一步損害右心功能。血流動(dòng)力學(xué)支持是高危肺栓塞的關(guān)鍵。由于右心室依賴前負(fù)荷，適量補(bǔ)液(通常不超過(guò)500ml)可能有益，但過(guò)度補(bǔ)液可加重右心擴(kuò)張和功能惡化。持續(xù)低血壓患者需使用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素，因其既增加體循環(huán)血壓又改善右心收縮功能和肺血流灌注。多巴胺和多巴酚丁胺可作為替代選擇。嚴(yán)重右心衰竭患者可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))改善心肌收縮力。溶栓治療適應(yīng)證明確適應(yīng)證高危肺栓塞(伴休克或低血壓)是溶栓治療的主要適應(yīng)證。對(duì)于這類(lèi)患者，溶栓可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，降低死亡率。急性右心衰竭導(dǎo)致的低心排血量綜合征和/或頑固性低氧血癥也是溶栓的適應(yīng)證。收縮壓<90mmHg持續(xù)>15分鐘收縮壓較基線下降≥40mmHg持續(xù)>15分鐘需要血管活性藥物維持血壓相對(duì)適應(yīng)證對(duì)于中高危肺栓塞(無(wú)低血壓但有右心功能不全和心肌損傷)患者，溶栓治療可能有益，但應(yīng)在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)和潛在獲益間權(quán)衡。血流動(dòng)力學(xué)初始穩(wěn)定但隨后惡化的患者(如氧合進(jìn)行性惡化或需要增加血管活性藥物劑量)，應(yīng)考慮"挽救性溶栓"。急性肺栓塞"灰區(qū)"患者，其臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)高右心衰竭臨床證據(jù)明確但血壓尚穩(wěn)定溶栓藥物總體上都是直接或間接的纖溶酶原激活劑，主要包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。其中rt-PA因半衰期短、特異性高和抗原性低，已成為首選藥物。rt-PA標(biāo)準(zhǔn)方案為100mg/2小時(shí)靜脈滴注，也可采用50mg/2小時(shí)方案(體重<65kg患者)。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，特別是顱內(nèi)出血(發(fā)生率約0.9-2.2%)。絕對(duì)禁忌證包括既往顱內(nèi)出血、近期卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、近期大手術(shù)/創(chuàng)傷/頭部外傷和活動(dòng)性出血。對(duì)于高危肺栓塞患者，即使存在相對(duì)禁忌證，仍應(yīng)考慮溶栓的獲益可能大于風(fēng)險(xiǎn)。抗凝治療原則初始抗凝確診或高度懷疑肺栓塞時(shí)立即開(kāi)始，首選低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉，持續(xù)至少5天。肝素治療期間監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)血小板減少癥。長(zhǎng)期抗凝初始抗凝后過(guò)渡到口服抗凝藥物，可選擇維生素K拮抗劑(華法林)或直接口服抗凝藥(DOACs)。華法林需監(jiān)測(cè)INR(目標(biāo)2.0-3.0)，DOACs無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。延長(zhǎng)抗凝根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定治療持續(xù)時(shí)間。首次有誘因肺栓塞通常治療3個(gè)月，無(wú)誘因或持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)因素者可考慮長(zhǎng)期抗凝?？鼓委熓欠嗡ㄈ委煹幕瑤缀跛谢颊叨紤?yīng)接受抗凝治療(除非有明確禁忌證)。抗凝的目的是防止現(xiàn)有血栓擴(kuò)大和新血栓形成，同時(shí)依靠機(jī)體自身纖溶系統(tǒng)逐漸溶解已有血栓。臨床高度懷疑肺栓塞時(shí)，在等待確診檢查期間應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，除非出血風(fēng)險(xiǎn)極高。腎功能不全患者需調(diào)整抗凝藥物種類(lèi)和劑量。肌酐清除率<30ml/min患者應(yīng)避免使用低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉，可選用普通肝素。DOACs在重度腎功能不全患者中的安全性數(shù)據(jù)有限，通常建議減量或避免使用。妊娠期和哺乳期婦女應(yīng)使用低分子肝素，避免華法林(有致畸作用)和DOACs(缺乏安全性數(shù)據(jù))。經(jīng)典抗凝方案肝素類(lèi)藥物是肺栓塞初始抗凝的主要選擇。普通肝素(UFH)通常采用初始劑量80U/kg靜脈推注，后以18U/kg/h持續(xù)泵入，根據(jù)APTT調(diào)整劑量(目標(biāo)為正常對(duì)照值的1.5-2.5倍)。低分子肝素(LMWH)因其生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、劑量反應(yīng)可預(yù)測(cè)而成為優(yōu)選藥物，常用藥物包括依諾肝素(1mg/kg，每12小時(shí)一次)和達(dá)肝素(100IU/kg，每12小時(shí)一次)。華法林是傳統(tǒng)的口服抗凝藥，通過(guò)抑制維生素K依賴性凝血因子發(fā)揮作用。通常在肝素治療開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)同時(shí)開(kāi)始華法林，初始劑量為3-5mg/天，根據(jù)INR調(diào)整劑量，目標(biāo)INR為2.0-3.0。當(dāng)INR連續(xù)2天達(dá)標(biāo)后可停用肝素。華法林治療期間需定期監(jiān)測(cè)INR，通常初期每1-2天監(jiān)測(cè)一次，穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至2-4周監(jiān)測(cè)一次。華法林的缺點(diǎn)包括起效慢、治療窗窄、藥物和食物相互作用多以及需要頻繁監(jiān)測(cè)。新型口服抗凝藥（DOAC）利伐沙班首劑15mg，每日兩次，共3周，后改為20mg每日一次。輕中度腎功能不全(CrCl30-80ml/min)無(wú)需調(diào)整劑量，重度腎功能不全(CrCl15-29ml/min)減量至15mg每日一次，CrCl<15ml/min禁用。阿哌沙班首劑10mg，每日兩次，共7天，后改為5mg每日兩次。體重≤60kg或肌酐清除率15-29ml/min或血清肌酐≥1.5mg/dl的患者，維持劑量減為2.5mg每日兩次。達(dá)比加群先用肝素類(lèi)藥物抗凝至少5天，再開(kāi)始150mg每日兩次。肌酐清除率30-50ml/min，年齡>75歲或胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)者，考慮減量至110mg每日兩次。肌酐清除率<30ml/min禁用。依度沙班先用肝素類(lèi)藥物抗凝至少5天，再開(kāi)始60mg每日一次。體重≤60kg或肌酐清除率15-50ml/min或同時(shí)使用P-糖蛋白抑制劑者，減量至30mg每日一次。新型口服抗凝藥(DOACs)因其使用便捷、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)、藥物相互作用少和出血風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)勢(shì)，已成為肺栓塞治療的重要選擇。在多項(xiàng)大型臨床研究中，DOACs在預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞方面的有效性不劣于或優(yōu)于傳統(tǒng)華法林方案，且大出血風(fēng)險(xiǎn)相似或更低。中國(guó)患者與西方患者在DOACs藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面存在差異，通常需要較低劑量。例如，利伐沙班在中國(guó)患者中的標(biāo)準(zhǔn)劑量為15mg每日一次(而非西方的20mg每日一次)。選擇DOAC時(shí)應(yīng)考慮患者年齡、體重、腎功能、合并用藥及出血風(fēng)險(xiǎn)等因素。妊娠期、嚴(yán)重肝腎功能不全、機(jī)械瓣膜和抗磷脂抗體綜合征患者不建議使用DOACs。外科干預(yù)/介入治療外科肺栓子切除術(shù)外科肺栓子切除術(shù)適用于高危肺栓塞伴禁忌溶栓或溶栓失敗的患者。手術(shù)需要體外循環(huán)支持，通過(guò)右心房和肺動(dòng)脈切口直接取出栓子。該手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)中死亡率可達(dá)6-8%，主要并發(fā)癥包括出血、肺水腫和再灌注損傷。只有在有經(jīng)驗(yàn)的中心才建議開(kāi)展。導(dǎo)管介導(dǎo)治療導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓(CDT)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，通過(guò)導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入肺動(dòng)脈栓子內(nèi)，可顯著減少全身溶栓藥物劑量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。超聲輔助導(dǎo)管溶栓(EKOS)利用超聲波促進(jìn)溶栓藥物滲透，進(jìn)一步提高療效。對(duì)于特大栓子，可結(jié)合機(jī)械碎栓技術(shù)，如旋轉(zhuǎn)碎栓導(dǎo)管、抽吸導(dǎo)管和球囊擴(kuò)張技術(shù)。導(dǎo)管介導(dǎo)治療適用于多種情況：高危肺栓塞伴溶栓禁忌證患者；溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善者；作為全身溶栓的替代方案以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；以及在溶栓藥物到達(dá)前作為過(guò)渡治療。研究顯示，與單純抗凝或全身溶栓相比，導(dǎo)管介導(dǎo)治療可更有效改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和右心功能。對(duì)于急性大面積肺栓塞導(dǎo)致的頑固性循環(huán)衰竭患者，體外膜肺氧合(ECMO)可作為挽救性治療。ECMO可在極端情況下維持氧合和循環(huán)，為抗凝、溶栓或介入治療爭(zhēng)取時(shí)間。已有報(bào)道顯示，ECMO在高危肺栓塞患者中的存活率可達(dá)70-80%?？傮w上，外科和介入治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況、醫(yī)療資源可及性和技術(shù)能力綜合考慮。下腔靜脈濾器植入明確適應(yīng)證下腔靜脈濾器(IVC)的主要目的是預(yù)防來(lái)自下肢或盆腔深靜脈血栓的肺栓塞。根據(jù)最新指南，IVC濾器的明確適應(yīng)證僅限于以下情況：有急性靜脈血栓栓塞(VTE)且抗凝治療絕對(duì)禁忌的患者抗凝治療期間發(fā)生VTE復(fù)發(fā)的患者經(jīng)證實(shí)有大量浮游血栓的患者相對(duì)適應(yīng)證與注意事項(xiàng)在某些特殊情況下，可考慮IVC濾器：低心肺儲(chǔ)備患者，無(wú)法耐受再次肺栓塞高危患者需接受大手術(shù)且抗凝暫時(shí)中斷并發(fā)腫瘤相關(guān)VTE的患者需要注意，常規(guī)預(yù)防性IVC濾器植入不再被推薦，多項(xiàng)研究表明其獲益有限但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。下腔靜脈濾器有永久性和可回收型兩種?？苫厥招蜑V器允許在濾器植入后(通常2周至6個(gè)月內(nèi))在不再需要濾器保護(hù)時(shí)將其取出，這減少了長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，研究顯示約70%的可回收型濾器實(shí)際上并未被取出，成為事實(shí)上的永久濾器。IVC濾器的常見(jiàn)并發(fā)癥包括：植入部位靜脈血栓形成(2-28%)、濾器移位(0-18%)、下腔靜脈穿孔(0-41%)、濾器斷裂(2-10%)、濾器栓塞(2-5%)及IVC閉塞(2-30%)。因此，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量避免不必要的濾器植入，對(duì)已植入可回收型濾器的患者應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)盡早取出，同時(shí)不能將濾器植入作為抗凝治療的替代方案。慢性CTEPH治療策略CTEPH?？圃u(píng)估?？浦行亩鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)可能性肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)首選治療方法，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)不適合手術(shù)或手術(shù)后殘余肺高壓患者靶向藥物治療利奧西呱等肺動(dòng)脈高壓特異性藥物4慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)的治療必須在?？浦行挠啥鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。終身抗凝是基本治療，可預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。對(duì)于適合手術(shù)的患者，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)是首選治療，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、運(yùn)動(dòng)能力和長(zhǎng)期生存率。PEA需要在專科中心進(jìn)行，手術(shù)死亡率在有經(jīng)驗(yàn)中心已降至<5%。對(duì)于不適合手術(shù)的患者，球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)(BPA)是一種有前景的介入治療方法。BPA通過(guò)導(dǎo)管將球囊送至阻塞的肺動(dòng)脈分支并擴(kuò)張，恢復(fù)血流。通常需要多次分期手術(shù)(3-10次)才能取得理想效果。靶向藥物治療是CTEPH的輔助方案，主要藥物為溶解性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑利奧西呱，已被證明可改善運(yùn)動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。其他肺動(dòng)脈高壓藥物(如內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑)也可考慮使用，但證據(jù)尚不充分。并發(fā)癥預(yù)防早期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)肺栓塞早期(住院期間)最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括再次栓塞、抗凝相關(guān)出血和血流動(dòng)力學(xué)惡化。對(duì)于中高?；颊?，建議入院后72小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和氧飽和度監(jiān)測(cè)，警惕血壓突然下降、氧合惡化或心率異常變化。右心衰竭管理右心衰竭是高危肺栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防措施包括避免容量過(guò)負(fù)荷、維持適當(dāng)前負(fù)荷、保持體循環(huán)血壓和使用正性肌力藥物改善右心收縮力。嚴(yán)重右心衰竭患者可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑。出血風(fēng)險(xiǎn)控制抗凝治療相關(guān)出血是肺栓塞治療主要并發(fā)癥。建議根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(如HAS-BLED評(píng)分)識(shí)別高?；颊撸{(diào)整抗凝劑種類(lèi)和劑量，避免不必要的抗血小板藥物聯(lián)用，并定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和凝血指標(biāo)。復(fù)發(fā)預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高發(fā)生在初次治療后的前兩周。應(yīng)確保充分抗凝，目標(biāo)達(dá)到推薦的治療范圍。對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者(如抗磷脂抗體陽(yáng)性、活動(dòng)性惡性腫瘤)，可考慮監(jiān)測(cè)D-二聚體水平和定期超聲檢查深靜脈情況。溶栓治療后出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是顱內(nèi)出血可致命或?qū)е掠谰眯詺埣病Ｒ坏┌l(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗凝藥物，評(píng)估出血部位和嚴(yán)重程度。對(duì)于生命威脅性出血，可使用抗纖溶藥物(氨甲環(huán)酸)、凝血因子補(bǔ)充(新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物)和特異性抗凝藥物拮抗劑(如魚(yú)精蛋白拮抗肝素、維生素K拮抗華法林、特異性抗體拮抗達(dá)比加群)。二級(jí)預(yù)防：藥物方案肺栓塞二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵是確定最佳抗凝療程。對(duì)于首次肺栓塞且有明確暫時(shí)性危險(xiǎn)因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)>3天)的患者，建議抗凝治療3個(gè)月。對(duì)于無(wú)明確誘因(特發(fā)性)的肺栓塞患者，抗凝治療至少6個(gè)月，之后應(yīng)評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否繼續(xù)抗凝。對(duì)于特定高危人群，可能需要延長(zhǎng)甚至無(wú)限期抗凝治療：復(fù)發(fā)性肺栓塞患者；存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素(如活動(dòng)性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征)的患者；以及男性、D-二聚體升高或殘存血栓等預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。對(duì)于需要長(zhǎng)期抗凝的患者，應(yīng)考慮低強(qiáng)度抗凝方案(如利伐沙班10mg每日一次)，以平衡抗栓效果和出血風(fēng)險(xiǎn)。需定期重新評(píng)估抗凝獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是在出血事件后或新增出血風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)。高?；颊咛厥夤芾砟[瘤相關(guān)性肺栓塞首選藥物：低分子肝素(LMWH)治療時(shí)間：通常至少6個(gè)月，活動(dòng)性腫瘤可能需更長(zhǎng)劑量：標(biāo)準(zhǔn)治療劑量，腫瘤進(jìn)展時(shí)可適當(dāng)增加DOACs(利伐沙班/依度沙班)可作為替代方案需定期評(píng)估腎功能、血小板計(jì)數(shù)和腫瘤狀態(tài)妊娠期/產(chǎn)褥期肺栓塞首選藥物：低分子肝素(LMWH)治療時(shí)間：整個(gè)妊娠期及產(chǎn)后至少6周劑量：按體重調(diào)整，可能需增加頻率(每12小時(shí))禁用藥物：華法林(致畸)、DOACs(安全性數(shù)據(jù)不足)分娩方式：多學(xué)科評(píng)估，通常無(wú)需剖宮產(chǎn)需監(jiān)測(cè)抗Xa活性以調(diào)整劑量腎功能不全患者輕中度(CrCl30-60ml/min)：可用LMWH或DOACs(可能需調(diào)整)重度(CrCl<30ml/min)：首選普通肝素，后換華法林透析患者：避免LMWH和大多數(shù)DOACs需更頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能和腎功能肥胖患者BMI>40kg/m2或體重>120kg需特殊考慮肝素類(lèi)藥物：基于實(shí)際體重計(jì)算劑量DOACs：可能需調(diào)整劑量，考慮監(jiān)測(cè)藥物濃度更頻繁隨訪評(píng)估治療效果護(hù)理要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)高危和中高?；颊咝璩掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)和定時(shí)血壓測(cè)量。觀察呼吸頻率、心率變化，警惕血流動(dòng)力學(xué)惡化征象。至少每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，發(fā)熱可能提示肺梗死或合并感染。出血觀察抗凝或溶栓患者需密切觀察出血征象，包括皮膚瘀斑、口鼻出血、血尿、黑便和針眼滲血。監(jiān)測(cè)穿刺部位有無(wú)血腫形成。出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)行緊急凝血功能檢查。氧療管理根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧療方式和流量，目標(biāo)SpO?≥92%(有COPD者≥88-90%)。評(píng)估患者呼吸困難程度，必要時(shí)協(xié)助調(diào)整體位以改善通氣。記錄吸氧時(shí)間、方式和患者反應(yīng)?；颊呓逃蚧颊呓忉尲膊⌒再|(zhì)、藥物作用及注意事項(xiàng)。出院前指導(dǎo)患者識(shí)別癥狀加重征象和緊急就醫(yī)指征。強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑服藥重要性，華法林患者需了解飲食注意事項(xiàng)和監(jiān)測(cè)安排。病情監(jiān)測(cè)與再評(píng)估住院期間監(jiān)測(cè)肺栓塞患者住院期應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)化監(jiān)測(cè)，包括生命體征、氧合情況和出血征象。中高危患者建議進(jìn)行床邊超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能變化。初次治療48-72小時(shí)后應(yīng)重新評(píng)估臨床狀態(tài)，包括血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和氧合指標(biāo)，以確認(rèn)治療反應(yīng)?？鼓委煴O(jiān)測(cè)：使用華法林者需定期檢測(cè)INR，目標(biāo)范圍2.0-3.0；使用肝素者需監(jiān)測(cè)APTT或抗Xa活性；新型口服抗凝藥通常無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但應(yīng)定期評(píng)估肝腎功能。出院后隨訪肺栓塞患者出院后第一次隨訪通常在2-4周內(nèi)進(jìn)行，評(píng)估癥狀改善情況、抗凝治療依從性和可能的并發(fā)癥。后續(xù)隨訪頻率視患者具體情況而定，通常在治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。建議隨訪檢查包括：血?dú)夥治?評(píng)估低氧血癥恢復(fù)情況)；超聲心動(dòng)圖(評(píng)估右心功能和肺動(dòng)脈壓力)；運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估(6分鐘步行試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))；以及實(shí)驗(yàn)室檢查(肝腎功能、凝血功能、D-二聚體等)。對(duì)于患者癥狀持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的情況，應(yīng)考慮以下可能性：抗凝治療不足；新發(fā)栓塞；發(fā)展為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)；或者存在其他共存疾病(如心力衰竭、肺部疾病)。特別是，當(dāng)患者在充分抗凝治療3-6個(gè)月后仍有明顯呼吸困難，應(yīng)高度懷疑CTEPH的可能性，建議行肺通氣/灌注掃描篩查。康復(fù)管理與健康教育運(yùn)動(dòng)康復(fù)肺栓塞患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則。初期(發(fā)病后1-3周)以短距離行走為主，每日3-4次，每次5-10分鐘。中期(1-3個(gè)月)可逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如快走、低強(qiáng)度騎自行車(chē)或游泳，每次20-30分鐘。穩(wěn)定期(>3個(gè)月)可根據(jù)個(gè)體情況設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)方案，包括有氧運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練。健康教育患者教育應(yīng)涵蓋：疾病認(rèn)知(肺栓塞形成機(jī)制和危險(xiǎn)因素)；藥物管理(抗凝藥物的正確使用、潛在副作用和必要的監(jiān)測(cè))；緊急情況識(shí)別(教會(huì)患者識(shí)別需要緊急就醫(yī)的癥狀，如呼吸困難加重、新發(fā)胸痛、明顯出血)；以及生活方式調(diào)整(避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，建議定期活動(dòng)，戒煙和保持健康體重)。對(duì)于使用華法林的患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)飲食穩(wěn)定性的重要性，尤其是維生素K含量高的食物(如綠葉蔬菜)應(yīng)保持?jǐn)z入量相對(duì)恒定。教導(dǎo)患者識(shí)別藥物相互作用，任何新藥(包括非處方藥和草藥)使用前應(yīng)咨詢醫(yī)生。使用新型口服抗凝藥的患者則需強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，這些藥物半衰期較短，漏服可顯著增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期隨訪中應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，肺栓塞后患者常有焦慮、抑郁和對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼。必要時(shí)提供心理支持或轉(zhuǎn)介心理?？啤?duì)于計(jì)劃旅行的患者，應(yīng)提供防栓建議：長(zhǎng)途旅行(>4小時(shí))期間每1-2小時(shí)活動(dòng)一次，保持充分水分?jǐn)z入，考慮使用壓力襪，特殊情況下可能需要臨時(shí)調(diào)整抗凝方案。轉(zhuǎn)歸與預(yù)后8-10%急性期死亡率高危肺栓塞(伴休克或低血壓)3-5%中危肺栓塞死亡率伴右心功能不全和心肌損傷1%低危肺栓塞死亡率血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)心功能異常5-8%年復(fù)發(fā)率抗凝治療后的首兩年內(nèi)肺栓塞的預(yù)后取決于多種因素，包括栓塞程度、患者基礎(chǔ)狀態(tài)和治療及時(shí)性。急性期死亡多發(fā)生在發(fā)病后首小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，主因是急性右心衰竭。幸存患者可發(fā)生多種長(zhǎng)期并發(fā)癥：約3-4%患者發(fā)展為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)，表現(xiàn)為持續(xù)或進(jìn)行性呼吸困難；約25-50%患者出現(xiàn)肺栓塞后綜合征，癥狀包括持續(xù)呼吸困難、活動(dòng)耐量下降和生活質(zhì)量降低。影響預(yù)后的因素包括：年齡(>75歲預(yù)后差)；合并疾病(惡性腫瘤、慢性心肺疾病)；右心功能狀態(tài)(右心衰竭提示預(yù)后不良)；生物標(biāo)志物水平(心肌肌鈣蛋白和BNP升高與不良預(yù)后相關(guān))；以及治療及時(shí)性和規(guī)范性。復(fù)發(fā)性肺栓塞與較高死亡率相關(guān)，首次栓塞后1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，特別是抗凝治療不足或中斷的患者。最新國(guó)內(nèi)外治療指南解讀中國(guó)肺栓塞診療指南中國(guó)胸痛醫(yī)師協(xié)會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》是目前國(guó)內(nèi)最權(quán)威的肺栓塞診療指導(dǎo)文件。該指南基于國(guó)內(nèi)外最新證據(jù)，結(jié)合中國(guó)人群特點(diǎn)制定診療流程。中國(guó)指南特點(diǎn)包括：更強(qiáng)調(diào)D-二聚體在基層醫(yī)院的篩查價(jià)值；推薦新型口服抗凝藥劑量適當(dāng)調(diào)整(如利伐沙班15mg/天)；以及更為詳細(xì)的中醫(yī)藥治療建議。歐美肺栓塞指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)肺栓塞指南在全球具有廣泛影響力。這些指南更強(qiáng)調(diào)臨床決策工具的應(yīng)用，如簡(jiǎn)化PESI評(píng)分；推薦新型口服抗凝藥作為首選長(zhǎng)期抗凝藥物；更詳細(xì)地闡述了妊娠、腫瘤和特殊人群的管理；以及提供了更明確的導(dǎo)管介入治療證據(jù)和推薦。國(guó)內(nèi)外指南在證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度方面采用類(lèi)似的方法學(xué)，但存在一些顯著差異。中國(guó)指南更加強(qiáng)調(diào)肺栓塞的實(shí)用篩查策略，適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源分布不均的實(shí)際情況；而歐美指南則更側(cè)重于精確的風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體化治療策略。中國(guó)指南對(duì)中醫(yī)藥治療有特色性描述，如活血化瘀、益氣養(yǎng)陰類(lèi)中藥輔助治療的應(yīng)用。各指南在更新周期上也有差異，歐洲指南通常4-5年更新一次，而中國(guó)指南更新周期相對(duì)較長(zhǎng)。最新指南共識(shí)包括：對(duì)肺栓塞診斷采取更為簡(jiǎn)化的流程；推薦更廣泛使用年齡調(diào)整的D-二聚體閾值；強(qiáng)調(diào)急性肺栓塞治療需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層個(gè)體化決策；以及越來(lái)越重視肺栓塞后綜合征和CTEPH的早期識(shí)別與管理。未來(lái)研究方向與挑戰(zhàn)生物標(biāo)志物研究探索更精確的診斷和預(yù)后生物標(biāo)志物，如新型凝血標(biāo)志物、微RNA和蛋白質(zhì)組學(xué)標(biāo)志物，以提高肺栓塞診斷準(zhǔn)確性和風(fēng)險(xiǎn)分層精確度影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步雙能CT、人工智能輔助診斷和功能性磁共振成像等新技術(shù)，可望提供更豐富的解剖和功能信息，改善小栓子檢出率和右心功能評(píng)估新型抗凝策略靶向第XI因子和第XII因子的抗凝藥、抗栓蛋白和PAI-1抑制劑等研究，旨在提供出血風(fēng)險(xiǎn)更低的抗栓方案?jìng)€(gè)體化治療模式基于遺傳學(xué)、共病情況和生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)醫(yī)療模式，為肺栓塞患者提供最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比的治療方案肺栓塞診療面臨的主要挑戰(zhàn)包括：診斷延遲，特別是非典型表現(xiàn)患者；風(fēng)險(xiǎn)分層工具在亞洲人群中的驗(yàn)證不足；抗凝治療最佳持續(xù)時(shí)間的確定；以及CTEPH早期識(shí)別策略的制定。此外，肺栓塞后綜合征的預(yù)防和治療也是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，探索改善患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的干預(yù)措施。中國(guó)肺栓塞研究的特殊挑戰(zhàn)包括：整體認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致漏診率高；醫(yī)療資源分布不均影響診療水平；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素影響治療選擇(如新型口服抗凝藥覆蓋面有限)；以及中國(guó)人群特異性研究數(shù)據(jù)缺乏。未來(lái)研究需要建立更大規(guī)模的中國(guó)肺栓塞患者登記研究，開(kāi)展適合中國(guó)人群的劑量和治療策略研究，并發(fā)展更適合基層醫(yī)院的篩查和診斷策略。經(jīng)典病例回顧與分析病例一：高危肺栓塞患者，男，67歲，基礎(chǔ)慢性阻塞性肺疾病，腹部手術(shù)后7天突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、胸痛和意識(shí)模糊。初始血壓70/40mmHg，心率140次/分，血氧飽和度78%。超聲示右心擴(kuò)大，CTPA顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干大面積栓子。予緊急溶栓(rt-PA50mg/2h)，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物支持循環(huán)。溶栓后4小時(shí)血壓逐漸恢復(fù)，氧合改善。后續(xù)轉(zhuǎn)為普通肝素抗凝，穩(wěn)定后改口服利伐沙班治療。病例二：懷孕期肺栓塞患者，女