醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

123國家法規(guī)與醫(yī)院背景管理辦法具體內(nèi)容管理辦法解讀解析機遇與挑戰(zhàn)4目錄CONTEN1國家法規(guī)與醫(yī)院背景延時文字國家法律法規(guī)

Nationallawsandregulations醫(yī)療質(zhì)量管理辦法于2016年10月14發(fā)布，2016年11月1日開始實施，2018年8月31日國家政府法規(guī)司再次強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理重要性。我院發(fā)展背景Hosptal

中江縣人民醫(yī)院坐落于美麗的凱江河畔，位于縣城一環(huán)路內(nèi)偏西北商貿(mào)中心人口密集地段，歷史悠久，優(yōu)越的地理位置為人民群眾看病就醫(yī)帶來諸多方便，承擔著為中江全縣143萬人口及限外周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民群眾的醫(yī)療及保健服務工作。2020年中江縣人民醫(yī)院成功創(chuàng)建國家三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)醫(yī)院已是集醫(yī)療、教學、科研、預防保健為一體的現(xiàn)代型綜合醫(yī)院。

中江縣有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)68所，我院是中江縣迄今為止唯一一所國家三級甲等綜合醫(yī)院。1998年成功創(chuàng)建“二甲”2002年第一次二甲復審2006年第二次二甲復審2012年第三次二甲復審2016年成功創(chuàng)建“三乙”2020年成功創(chuàng)建“三甲”等級沿革醫(yī)院發(fā)展需求ClickheretoaddTitle醫(yī)療質(zhì)量鑄就醫(yī)院品牌創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展引領醫(yī)院未來遠見品質(zhì)凝聚責任安全全面提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量和管理水平推進醫(yī)療服務質(zhì)量更上新臺階推進“科教興院、人才強院”戰(zhàn)略的實施提升醫(yī)院的社會贊譽度2管理辦法具體內(nèi)容0102030405060708醫(yī)療質(zhì)量管理辦法大綱outline第一章總則第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第五章醫(yī)療安全風險防范第七章法律責任第二章組織機構(gòu)和職責第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第六章監(jiān)督管理第八章附則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第一章

總

則

核心思想：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第二章

組織機構(gòu)和職責

核心思想：

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第二章

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要職責醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第二章

科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第三章

醫(yī)療質(zhì)量保障

核心思想：

堅持“以患者為中心”，恪守職業(yè)道德，依法執(zhí)業(yè)。

遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準，加強藥學部門、護理質(zhì)量、醫(yī)技科室、門急診、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、患者權(quán)益和中醫(yī)醫(yī)療服務等部門建設和質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第四章

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

核心思想：

醫(yī)療質(zhì)量管理應覆蓋全院全員，加強臨床?？品漳芰?、單病種質(zhì)量管理、患者員工滿意度監(jiān)測、成本核算、績效考核、信息平臺建設和醫(yī)療質(zhì)量信息的分析和反饋。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第五章

醫(yī)療安全風險防范

核心思想：

建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第六章

監(jiān)督管理

核心思想：

縣級以上地方計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第七章

法律責任醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第七章

法律責任醫(yī)療質(zhì)量管理辦法Administrativemeasures第八章

附則

核心思想：名詞解釋醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。3管理辦法解讀解析解讀解析Interpretationandanalysis負責組織或者委托專業(yè)機構(gòu)，行業(yè)組織制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度規(guī)范，標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度，規(guī)范和具體實施方案在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門省級衛(wèi)生計生行政部門國家衛(wèi)生計生委第二章

組織機構(gòu)和職責解讀解析

Interpretationandanalysis國家醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系質(zhì)控指標體系全信息采集病案首頁信息采集手工填報質(zhì)控標準體系信息化體系組織體系事業(yè)單位診療規(guī)范體系衛(wèi)生計生行政部門各級質(zhì)控中心行業(yè)組織或第三方國家標準行業(yè)標準診療規(guī)范和指南技術(shù)管理操作規(guī)范監(jiān)測預警評估體系解讀解析Interpretationandanalysis醫(yī)療機構(gòu)層面三級綜合醫(yī)院質(zhì)量控制指標三級專科醫(yī)院質(zhì)量控制指標?？茖用媛樽淼?個專業(yè)質(zhì)量控制指標藥學、影像專業(yè)其他臨床專業(yè)病種層面3批11個單病種質(zhì)量控制指標其他重點病種質(zhì)量控制指標醫(yī)療技術(shù)層面15項限制類技術(shù)質(zhì)量控制指標器官移植技術(shù)質(zhì)量控制指標微創(chuàng)等其他技術(shù)質(zhì)量控制指標國家主導頂層設計，制度、方向、規(guī)劃、機制、標準、信息地方主抓承接、完善、操作、溝通機構(gòu)主做落實主體責任、細化、落實、分析、改進01020304醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門其他醫(yī)療機構(gòu)應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作醫(yī)療機構(gòu)主要負責人信息醫(yī)院感染管理醫(yī)學工程臨床、藥學、醫(yī)技科室醫(yī)療管理質(zhì)量控制護理后勤解讀解析

Interpretationandanalysis0306按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度05040201解讀解析

Interpretationandanalysis二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度共18項解讀解析

Interpretationandanalysis醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南，臨床技術(shù)操作規(guī)范。行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵循醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項目準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度4機遇與挑戰(zhàn)機遇與挑戰(zhàn)

Opportunitiesandchallenges醫(yī)療質(zhì)量安全管理政策醫(yī)療服務資源和服務總體情況醫(yī)療質(zhì)量管理與控制數(shù)據(jù)分析醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件分析DRGs績效評價分析三級甲等醫(yī)院滿意度調(diào)查分析醫(yī)療事故鑒定情況分析存在問題及工作重點2019年國家醫(yī)療服務與醫(yī)療質(zhì)量安全報告2016年-2018年，全國三級醫(yī)院由535組提升至563組；三級醫(yī)院CMI由0.95上升至0.97；2019年三級醫(yī)院平均住院日為9.2天；2011年-2018年，住院患者抗菌藥物使用率從61.4%下降至40.4%；抗菌藥物使用強度從61.8DDD下降到43.7DDD。機遇與挑戰(zhàn)

Opportunitiesandchallenges

我國普遍縣級醫(yī)院專業(yè)人才隊伍機制不完善、基礎設施不健全、服務水平落后等，但不斷變化的國內(nèi)國際形勢要求縣級醫(yī)院也必須跟上時代的步伐，不斷提升縣級醫(yī)院的發(fā)展水平，推動