臨床慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療要點(diǎn)慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類型，屬于胃癌前疾病，是臨床常見(jiàn)病，其患病率在我國(guó)人群中高達(dá)20%以上，且患病率及檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加，對(duì)CAG進(jìn)行合理的評(píng)估、治療與隨訪，定期胃鏡監(jiān)測(cè)，可早期發(fā)現(xiàn)胃癌、改善預(yù)后并降低胃癌病死率，改善人民生命健康。一、概念、中西醫(yī)診療流程CAG是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病。自身免疫性胃炎屬于CAG，指由自身免疫因素引起胃黏膜發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎，胃黏膜萎縮的范圍主要位于胃體部，自身免疫性胃炎相當(dāng)于以往命名的A型胃炎。二、臨床表現(xiàn)CAG的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可無(wú)明顯癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等非特異性消化不良癥狀，可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀，其病理嚴(yán)重程度與癥狀之間無(wú)相關(guān)性。CAG大多無(wú)明顯體征，部分患者可有上腹部輕度壓痛或按之不適感。三、診斷方法CAG的診斷和評(píng)估主要有兩類方法，一是侵入性，即胃鏡檢查并獲取胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；另一為非侵入性，即血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ（pepsinogenⅠ、Ⅱ，PGⅠ、PGⅡ）、PGⅠ/PGⅡ比值和胃泌素-17（gastrin-17，G-17）檢測(cè)，是胃黏膜萎縮的血清學(xué)標(biāo)志，可作為萎縮性胃炎的初篩方法。兩種方法均可為萎縮性胃炎發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化分層。四、診斷CAG的診斷通過(guò)包括確定診斷、明確病因、評(píng)估萎縮及腸化的程度和范圍、評(píng)估癌變風(fēng)險(xiǎn)等4個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)。對(duì)表現(xiàn)有各種消化不良癥狀、不明原因貧血、C13/C14呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性、血清初篩顯示PGⅠ、PGⅠ/Ⅱ降低以及有胃癌家族史者，應(yīng)進(jìn)行胃鏡和病理學(xué)檢查，白光內(nèi)鏡是判斷胃黏膜萎縮的基本方法，但內(nèi)鏡下判斷的萎縮與病理診斷的符合率較低，采用放大胃鏡、NBI等內(nèi)鏡新技術(shù)可提高診斷的準(zhǔn)確性。確診應(yīng)以病理診斷為依據(jù)，慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體減少，即可診斷為萎縮性胃炎。五、中醫(yī)辨證肝胃氣滯證主癥：①胃脘脹滿或脹痛；②脅肋脹痛。次癥：①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；②噯氣頻作；③胸悶不舒。舌脈：舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白或白；脈弦細(xì)。肝胃郁熱證主癥：胃脘饑嘈不適或灼痛。次證：①嘈雜反酸；②口干口苦；③心煩易怒；④大便干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃；脈弦或弦數(shù)。脾胃濕熱證主癥：胃脘痞脹或疼痛。次癥：①口苦口臭；②惡心或嘔吐；③胃脘灼熱；④大便黏滯或稀溏。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩；脈滑數(shù)。胃絡(luò)瘀阻證主癥：①胃脘刺痛；②痛有定處。次癥：①胃痛拒按；②黑便；③面色暗滯。舌脈：舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈弦澀。脾胃虛弱證主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②胃部喜按或喜暖。次癥：①食少納呆；②大便稀溏；③倦怠乏力；④氣短懶言；⑤食后脘悶。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白或白滑；脈細(xì)弱。胃陰不足證主癥：胃脘痞悶不適或灼痛。次癥：①饑不欲食或嘈雜；②口干；③大便干燥；④形瘦食少。舌脈：舌紅少津，苔少；脈細(xì)。六、處理CAG作為胃癌前疾病，具有一定的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需要進(jìn)行管理，一則應(yīng)定期胃鏡監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)癌變，二則應(yīng)采取預(yù)防措施，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。其治療目標(biāo)是延緩或阻滯病變進(jìn)展、降低癌變風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的臨床癥狀。七、CAG的治療策略1、建議CAG患者進(jìn)行飲食和生活方式的個(gè)體化調(diào)整2、推薦根除Hp改善胃黏膜炎癥，逆轉(zhuǎn)或延緩胃黏膜萎縮進(jìn)展3、對(duì)于有癥狀者，可根據(jù)癥狀類型進(jìn)行以下對(duì)癥治療①以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可用促胃動(dòng)力藥[證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]；②伴膽汁反流者則可應(yīng)用促胃動(dòng)力藥和（或）有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑[證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]；③具有明顯進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化不良癥狀者，可應(yīng)用消化酶制劑[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦]；④表現(xiàn)為上腹痛、反酸等，可適度選用質(zhì)子泵抑制劑或中和胃酸藥物[證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]；⑤伴有焦慮、抑郁等表現(xiàn)，應(yīng)采用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療，嚴(yán)重者宜接受心理衛(wèi)生專科治療；消除或緩解患者心理壓力以及臨床癥狀對(duì)改善生活質(zhì)量具有重要作用[證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]。八、CAG的中醫(yī)藥治療肝胃氣滯證[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦]治則：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：柴胡疏肝散（《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》）加減中成藥：①胃蘇顆粒②氣滯胃痛顆粒肝胃郁熱證[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]治則：清肝瀉熱，和胃止痛。方藥：化肝煎（《景岳全書(shū)》）合左金丸（《丹溪心法》）加減中成藥：達(dá)立通顆粒脾胃濕熱證[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]治則：清熱化濕，和中醒脾。方藥：連樸飲（《霍亂論》）加減中成藥：三九胃泰顆粒胃絡(luò)瘀阻證[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]治則：理氣活血，化瘀止痛。方藥：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《時(shí)方歌括》）加減中成藥：①摩羅丹②蓽鈴胃痛顆粒③延參健胃膠囊④荊花胃康膠丸脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]治則：健脾和胃，溫中散寒。方藥：黃芪建中湯（《金匱要略》）加減中成藥：①胃復(fù)春②養(yǎng)胃顆粒③溫胃舒膠囊④小建中膠囊⑤甘海胃康膠囊⑥補(bǔ)中益氣口服液胃陰不足證[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]治則：養(yǎng)陰和胃，理氣止痛。方藥：一貫煎（《續(xù)名醫(yī)類案》）合芍藥甘草湯（《傷寒論》）加減中成藥：①養(yǎng)胃舒膠囊②養(yǎng)陰清胃顆粒九、適用于CAG患者的中醫(yī)適宜技術(shù)1、針刺療法[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦]2、灸法[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦]3、火針[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦]4、穴位貼敷療法[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦]5、穴位埋線療法[證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強(qiáng)度：弱推薦]十、CAG的中西醫(yī)診治要點(diǎn)推薦意見(jiàn)：CAG的中西醫(yī)結(jié)合治療以西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證為主要模式[證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]十一、CAG的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)：推薦依據(jù)病理作為CAG的主要療效評(píng)價(jià)[證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]。推薦意見(jiàn)：推薦根據(jù)消化不良癥狀評(píng)分改變作為CAG主要的臨床癥狀的療效評(píng)價(jià)[證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦]。十二、CAG的隨訪