神經(jīng)外科學(xué)

第一章顱腦解剖

一.頭皮

頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，在解剖學(xué)上可分為五層：

皮層：較身體其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有豐富的血管和淋巴管，外傷時(shí)出血多，但愈后較快。

皮下層：由脂肪和粗大而垂直的纖維束構(gòu)成，與皮膚層和帽狀腱膜層均由短纖維緊密相連，是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵，并富含血管神經(jīng)。

帽狀腱膜層：帽狀腱膜層為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結(jié)構(gòu)，前連于額肌，后連于枕肌，且堅(jiān)韌有張力。

腱膜下層：由纖細(xì)而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。

骨膜層：緊貼顱骨外板，可自顱骨表面剝離。

二.顱骨

除下頜骨和舌骨外，其他21塊頭骨都借縫或軟骨結(jié)合或骨結(jié)合構(gòu)成一個(gè)牢固的整體，稱為顱（cranium）。通常將組成腦顱腔的骨骼稱

為顱骨。顱骨可分為顱蓋和顱底兩部分其分界線自枕外隆突沿著雙側(cè)上項(xiàng)線、乳突根部、外耳孔上緣、眶上緣而至鼻根的連線，線以上為顱蓋;

線以下為顱底。

,牌顆窩下瓢線

人

須骨側(cè)面

顱蓋部：

顱蓋骨是由內(nèi)外骨板和兩者間的骨松質(zhì)構(gòu)成。顱骨厚度不一，在額、頂結(jié)節(jié)處最厚，顆枕棱部最薄。在內(nèi)外骨板的表面有骨膜被覆，

內(nèi)骨膜亦是硬腦膜的外層。在顱骨的穹窿部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合不緊密，因而顱頂骨折時(shí)易形成硬膜外血腫。在顱底部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)

板結(jié)合緊密，故顱底骨折是硬腦膜易撕裂，產(chǎn)生腦脊液漏。顱骨板障內(nèi)的板障靜脈有：額、枕、顆前和顆后4對(duì)，它們之間借分支吻合成網(wǎng)，

并有導(dǎo)血管與顱內(nèi)、外靜脈相通。

顱蓋外面在外骨板表面可見鋸齒狀的骨縫（在內(nèi)骨板表面呈直線狀）。在頂骨和額骨間為冠狀縫，兩頂骨之間為矢狀縫，后方為人字縫,

位于頂骨與枕骨交界處顆骨和額頂骨之間為鱗狀縫。在額骨前面居兩眉弓之間的顱骨中空部分是額竇。

顱蓋內(nèi)面由于腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈竇和腦膜血管的壓迫，使顱蓋內(nèi)面凹凸不平。在正中線有矢狀竇的壓跡，稱矢狀竇溝。在前面

有呈樹狀的壓跡，為硬腦膜中動(dòng)、靜脈的壓跡。硬腦膜中動(dòng)脈經(jīng)棘孔進(jìn)中顱窩，在顆部分成前后兩支。前支粗大向上方走行，后支較小并走向

后上方。前支在頂骨前下角處（相當(dāng)于顱外翼點(diǎn)處）多走行于骨性管中。若顆骨骨折往往撕斷前支造成硬膜外血腫。

顱底部：

:蝶骨崎和巖骨崎將顱底分為顱后窩，顱中窩，顱前窩。

:前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨?？椎那巴鈧?cè)枕骨踝，孔的后方為枕外崎，其上

為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)是上項(xiàng)線。顱底外面有很多個(gè)孔。

三腦

腦位于顱腔內(nèi)，為胚胎時(shí)期神經(jīng)管的前部，形態(tài)功能都很復(fù)雜。腦可分為大腦、間腦、中腦、腦橋、和延髓。通常把中腦、腦橋和延

髓合稱為腦干.延髓是脊髓的延續(xù),在腹側(cè)面它與腦橋間有橋延溝相分隔，腦橋上端與中腦大腦相連脊髓的中央管開放成延髓、腦橋和小腦間的

共同室腔（第四腦室）。中腦的導(dǎo)水管下通第四腦室、上通間腦的第三腦室。導(dǎo)水管的背側(cè)為四疊體的下丘和上丘，腹側(cè)為中腦的被蓋和大腦腳。

自室間孔到視交叉前部的連線，為間腦和大腦的分界線，自后連合到乳頭體后緣的連線為中腦和間腦的分界線。大腦向前、向上、向后擴(kuò)展，

并覆蓋間腦、中腦和小腦的一部分。大腦兩半球內(nèi)的室腔為側(cè)腦室，它借室間孔與第三腦室相通。

大腦大腦包括左、右兩個(gè)半球及連接兩個(gè)半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。大腦半球被覆灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，其深方為白質(zhì)，

稱為髓質(zhì)。髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán)為基底神經(jīng)節(jié)。在大腦兩半球間由巨束纖維一相連。

間腦間腦位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個(gè)部分。兩側(cè)丘

腦和丘腦下部相互接合，中間夾一矢狀腔隙稱第三腦室。第三腦室經(jīng)其兩側(cè)的室間孔與側(cè)腦室相通，向下通過腦導(dǎo)水管第三腦室與第四腦室相

通。丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊（稱中間塊）相連。丘腦被丫形的白質(zhì)板（稱內(nèi)髓板）

分隔成前、內(nèi)側(cè)和外側(cè)三大核群。丘腦的核團(tuán)及其纖維聯(lián)系：丘腦前核：位于丘腦前結(jié)節(jié)的深方，它接受發(fā)自乳頭體的乳頭丘腦束，發(fā)出纖維

投射至扣帶回。丘腦內(nèi)側(cè)核：接受丘腦其他核的纖維，發(fā)出纖維投射到額葉前部皮質(zhì)。丘腦外側(cè)核：又分為較小的背側(cè)部和較大的腹側(cè)部。背

側(cè)部接受丘腦其他核團(tuán)纖維，發(fā)出纖維至頂葉皮質(zhì)。腹側(cè)部與脊髓、腦干以及小腦有廣泛聯(lián)系。

矢狀切血

腦干腦干包括延髓、腦橋及中腦。延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。延髓和腦橋恰臥于顱底的斜坡上。

:延髓可分為上、下兩段。下段稱為閉合部，其室腔為脊髓中央管的延續(xù)，正中溝的

兩側(cè)為薄束結(jié)節(jié)和楔束結(jié)節(jié)，其中分別隱有薄束核與楔束核。腦橋的背面構(gòu)成第四腦室底的上半部。在第四腦室底具有橫行的髓紋，是延髓和

腦橋的分界標(biāo)志。

腦干腹側(cè)面：在延髓的正中裂處，有左右交叉的纖維，稱錐體交叉，是延髓和脊髓

的分界。正中裂的兩側(cè)縱行的隆起，為皮質(zhì)脊髓束（或錐體束）所構(gòu)成的錐體。腦橋的下端以橋延溝與延髓分界，上端與中腦的大腦腳相接。

小腦小腦位于顱后窩內(nèi)，其上面借小腦幕與大腦的枕葉相隔。小腦借上、中、下三對(duì)腳與腦干相連。上腳（結(jié)合臂）與中腦被蓋相連，

中腳（腦橋臂）與腦橋的基底部相連，下腳（繩狀體）與延髓相連。小腦在腦干菱形窩的背方，與菱形窩之間的空間為第四腦室。小腦可分為

蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，前緣的凹陷稱小腦前切跡，與腦干相適應(yīng)；后緣凹陷稱小腦后切跡，內(nèi)容硬腦膜的小腦鐮。根據(jù)小腦的發(fā)生、

機(jī)能和纖維聯(lián)系，小腦被分為幾個(gè)部分。根據(jù)小腦的后外側(cè)裂，可將小腦分為絨球小結(jié)葉和小腦體兩部分，小腦體又以原裂分為前葉和后葉。

按發(fā)生的先后，可將小腦分為古小腦、舊小腦和新小腦三部。小腦表面為一層灰質(zhì)，叫小腦皮質(zhì)，其下為大量纖維組成的小白質(zhì)，叫小腦髓質(zhì)。

在髓質(zhì)內(nèi)有灰質(zhì)核團(tuán)，稱為小腦中央核。小腦皮質(zhì)由神經(jīng)元胞體和樹突組成。由表及里分為分子層、梨狀細(xì)胞層和顆粒層。小腦髓質(zhì)主要由進(jìn)

出小腦的纖維組成，即小腦的上、中、下三對(duì)腳及小腦皮質(zhì)與小腦中央核之間的聯(lián)合纖維。

山頂中央小葉方鬻葉

蚓葉下半月小葉

四.腦膜

顱骨與腦間有三層膜。由外向內(nèi)為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜；三層膜合稱腦膜。硬腦膜是一厚而堅(jiān)韌的雙層膜。外層是顱骨內(nèi)面的骨

膜，稱為骨膜層；內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，與硬脊膜在枕骨大孔處續(xù)連，稱為腦膜層。蛛網(wǎng)膜是一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛

在性腔隙為硬腦膜下隙。軟腦膜是緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸入溝裂。

硬腦膜是一厚而堅(jiān)韌的雙層膜。外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，僅疏松地附于顱蓋，特別是在枕部與潁部附著更疏松，稱為骨膜層。

但在顱的縫和顱底則附著更牢固，很難分離。顱內(nèi)無硬膜內(nèi)腔。硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，與硬脊膜在枕骨大孔處續(xù)連，稱為腦膜層。

硬腦膜的血管主要來自上頜動(dòng)脈發(fā)出的腦膜中動(dòng)脈，是營(yíng)養(yǎng)硬腦膜的重要血管。它從顱底的棘孔入顱中窩，沿潁骨內(nèi)面的腦膜

中動(dòng)脈溝走行。硬腦膜的血管中，尚有來自篩前動(dòng)脈的腦膜前動(dòng)脈，咽升動(dòng)脈的腦膜后動(dòng)脈和椎動(dòng)脈及枕動(dòng)脈的腦膜支。

硬腦膜突起在一定部位，硬腦膜內(nèi)層折疊成皺裳，其中重要的有：

大腦鐮形如鐮刀。是硬腦膜內(nèi)層自顱頂正中線折疊并向伸展與兩半球之間的結(jié)構(gòu)。其前端窄，附于雞冠，后分寬，向下連

于小腦幕的上面。

小腦幕呈半月形，水平地位于大腦半球與小腦之間。小腦幕分為兩側(cè)潁骨巖部；前緣游離并向后凹陷，稱為幕切跡，與蝶

骨鞍背圍成的孔有中腦穿過。小腦幕將顱腔分為幕上、下間隙。幕上間隙又借大腦鐮分為左、右兩部。當(dāng)幕上間隙的顱內(nèi)壓增高時(shí)，可將海馬

旁回和海馬旁回鉤推入小腦幕孔，形成潁葉鉤回疝。

小腦鐮后部附著與枕內(nèi)崎，前緣游離，呈鐮刀狀，部分的分割小腦兩半球。向上連于小腦幕，下接枕骨大孔邊緣。

鞍隔為環(huán)狀鄒裳，中央有一孔，漏斗從此通過。其前方附著于鞍結(jié)節(jié)和前床突，后方附著于小腦幕游離緣，構(gòu)成垂體窩的頂。

蛛網(wǎng)膜有很薄的結(jié)締組織構(gòu)成。是一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。腔內(nèi)含有少量液體。

蛛網(wǎng)膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)充滿腦脊液。在一定部位，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展并加深，成為

蛛網(wǎng)膜下池。其中最大的是小腦延髓池，它通過正中孔和前側(cè)孔與第四腦室相通：橋池位于腦橋腹側(cè)：腳間池位于腳間凹；交叉池位于視交叉

前方。

軟腦膜是緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸入溝裂。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支呈網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進(jìn)入至

腦實(shí)質(zhì)一段。由軟腦膜形成的鄒裳突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。

五.腦血液循環(huán)

腦循環(huán)系的特點(diǎn)是：有成對(duì)的頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈再鬧地互相銜接成動(dòng)脈循環(huán)；靜脈系多不與同名動(dòng)脈拌行，所收集的靜脈血先進(jìn)入靜

脈竇再匯入頸內(nèi)靜脈；各級(jí)靜脈都沒有瓣膜。它包括腦的動(dòng)脈系統(tǒng)和腦的靜脈系統(tǒng)。

顱腦的動(dòng)脈腦的動(dòng)脈壁較薄，平滑肌纖維亦少。供應(yīng)大腦的動(dòng)脈主要是頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。前者主要供應(yīng)大腦半球后動(dòng)脈后1/3和

部分間腦、腦干和小腦。椎動(dòng)脈入顱后形成基底動(dòng)脈，其分支與頸后動(dòng)脈發(fā)出的交通支相吻合，形成大腦動(dòng)脈環(huán)，有調(diào)節(jié)腦血液供應(yīng)的平衡作

用。當(dāng)動(dòng)脈環(huán)的血流阻斷時(shí)，側(cè)枝循環(huán)即可起到代償作用以保證腦的血液供給。

麻版體周圍動(dòng)虬+.小*

中央旁動(dòng)脈

楔前動(dòng)脈

頂枕支

距狀溝支

大腦中動(dòng)脈顆前支頻中間內(nèi)側(cè)支

大腦半球內(nèi)側(cè)面的動(dòng)脈

角回

動(dòng)脈

頸內(nèi)動(dòng)脈系頸內(nèi)動(dòng)脈自頸總動(dòng)脈發(fā)出，在頸部上升至顱底，前行至破裂孔出入顱。臨床上將頸內(nèi)動(dòng)脈分為四段:

(1)頸段：位于頸部；

(2)頸內(nèi)動(dòng)脈管段：又稱巖骨段；

(3)海面竇段：位于海面竇內(nèi)；

(4)床突上段：位于前后床突上方；

頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支如下:

(1)眼動(dòng)脈：供應(yīng)視網(wǎng)膜和眼球的血液；

(2)后交通動(dòng)脈；

(3)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；

(4)大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈；

(5)大腦中動(dòng)脈：它是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)。

椎-基地動(dòng)脈系統(tǒng)椎動(dòng)脈為椎基底動(dòng)脈系的主干動(dòng)脈，左右各一。其主要?jiǎng)用}干和分支如下:

(1)小腦后下動(dòng)脈：發(fā)出的主要分支有延髓支、小腦支和脈絡(luò)膜支；

(2)小腦前下動(dòng)脈；

(3)內(nèi)聽動(dòng)脈；

(4)腦橋支；

(5)小腦上動(dòng)脈；

(6)大腦后動(dòng)脈：它分為枕支和潁支。

腦底動(dòng)脈環(huán)又稱大腦動(dòng)脈環(huán)或WILLIS氏環(huán)位于腦底部。它是有兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈近側(cè)端、大腦前動(dòng)

脈近側(cè)端和一條前交通動(dòng)脈組成。腦底動(dòng)脈環(huán)是腦內(nèi)主要?jiǎng)用}間的吻合結(jié)構(gòu)，它是一個(gè)潛在的側(cè)副循環(huán)代償裝置。

垂體大腦前動(dòng)脈

動(dòng)眼神線A

大腦后動(dòng)脈

小腦后動(dòng)脈.j

基底動(dòng)脈1

腦橋動(dòng)脈s

迷路動(dòng)脈￡it；展神經(jīng)

小腦下前動(dòng),嘴

9至11腦袍與舌下神經(jīng)

GSVw推動(dòng)脈

小腦下后動(dòng)脈與力?ter'脊髓前動(dòng)脈

脊髓后動(dòng)脈

腦底的動(dòng)脈

顱腦的靜脈腦的靜脈多不與動(dòng)脈拌行。它分為兩組。淺組精脈主要收集皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)的靜脈血，引入臨近的靜脈竇。深組靜脈主

要收集深部髓質(zhì)、基底核、間腦、腦室等處?kù)o脈血，匯集成一條大靜脈注入直竇。

腦的淺靜脈可分為三組，即大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈。(1)大腦上靜脈：收集半球外側(cè)面上部和內(nèi)側(cè)面上部的靜脈血，向

上注入上矢狀竇。

(2)大腦中靜脈：收集外側(cè)裂附近的靜脈血注入蝶頂竇和海綿竇。

(3)大腦下靜脈：它主要收集潁頁大部和枕葉外側(cè)面的靜脈血，向后注入橫竇。

腦的深靜脈：位于腦深部的靜脈，主要收集大腦半球深部髓質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、間腦以及腦室脈絡(luò)叢等處的靜脈血。主要的深靜脈如下:

(1)大腦大靜脈：在大腦鐮和小腦幕相連接處的前端與下矢狀竇匯合續(xù)為直竇。

(2)大腦內(nèi)靜脈：該靜脈主要收集豆?fàn)詈?、尾狀核、月并月氐體、側(cè)腦室和第三腦室脈絡(luò)叢及丘腦等處的血液。

(3)丘腦紋狀體靜脈：主要收集丘腦、月并月氐體、紋狀體和丘腦等處的血液。

(4)隔靜脈：主要收集透明隔、月并月氐體嘴部和額頁深部的血液。

(5)基底靜脈：主要收集垂體、基底節(jié)、前穿質(zhì)、后穿質(zhì)、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、島葉、海馬溝回及大腦腳的血液。

六.腦神經(jīng)

位聽?申2至

71Ct_____

f/二

舌口因神經(jīng)

/上迷走神

副神名至卜吞下神-至

腦神經(jīng)除嗅神經(jīng)和視神經(jīng)由胚胎時(shí)期的腦室壁向外凸出演化而成外，其它的都與脊神經(jīng)的發(fā)生形式相似，但又有其特點(diǎn)，即腦神經(jīng)可

分為：感覺神經(jīng)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；混合神經(jīng)。其中感覺神經(jīng)和視神經(jīng)分別與端腦和間腦相連，其余均同腦干相連，副神經(jīng)尚有來自上頸髓的纖維。

腦神經(jīng)除軀體傳入、穿出和內(nèi)臟傳入、穿出四種纖維成分外，還有特殊軀體傳入和特殊內(nèi)臟傳入、傳出三種纖維成分。

1、嗅神經(jīng)

傳導(dǎo)嗅覺沖動(dòng)，由上鼻甲及鼻中隔上部粘膜內(nèi)嗅細(xì)胞的中樞突聚集成15s20條嗅絲，穿過篩板入顱前窩，連于大腦腹側(cè)的嗅球。

2、視神經(jīng)

傳導(dǎo)視覺沖動(dòng)，起于眼球視網(wǎng)膜，由眶內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)管入顱中窩，續(xù)于視交叉。

3、動(dòng)眼神經(jīng)

為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，自中腦腹側(cè)離腦，穿硬腦膜入海綿竇外側(cè)壁繼續(xù)前行，經(jīng)眶上裂入眶動(dòng)眼神經(jīng)含一般體軀和一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維。前者支

配大部分眼外肌，后者即動(dòng)眼神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維，至眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)細(xì)胞發(fā)起之節(jié)后纖維至眼球，支配瞳孔括約肌和睫狀肌。

4、滑車神經(jīng)

為軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)于中腦背側(cè)前髓帆處出腦，繞大腦腳向前穿入海綿竇外側(cè)壁，在動(dòng)眼神經(jīng)下方繼續(xù)前行，經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)外上方穿眶上裂

入眶，支配上斜肌。滑車神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)亦含本體感覺纖維。

5、三叉神經(jīng)

為腦神經(jīng)之最大者，是頭面部主要的感覺神經(jīng)，也是咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。軀體感覺纖維大部分起源于三叉神經(jīng)節(jié)。三叉神經(jīng)節(jié)位于潁

骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，由節(jié)的前外緣分出3大支：（1）眼神經(jīng)：是感覺神經(jīng)，最小哦，向前穿入海綿竇外側(cè)壁，居滑車神經(jīng)下方，繼

經(jīng)眶上裂入眶。（2）上頜神經(jīng)：較大，亦為感覺神經(jīng)，向前穿入海綿竇外側(cè)壁下部，繼水平向前，經(jīng)圓孔出顱腔進(jìn)入翼腭窩，再由眶下裂入眶,

續(xù)為眶下神經(jīng)。（3）下頜神經(jīng)：最大，為混合神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔至潁下窩。

6、展神經(jīng)

是軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，于腦橋延髓之間正中線兩旁離腦，在鞍背外側(cè)方穿硬腦膜進(jìn)入海綿竇內(nèi)，在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)行向前出海綿竇，繼而經(jīng)

眶上裂內(nèi)端入眶，至外直肌。

7、面神經(jīng)

是混合神經(jīng)，于延髓腦橋溝的外側(cè)部附于腦，經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)耳道，穿過潁骨巖部骨質(zhì)內(nèi)彎曲的面神經(jīng)管，最后出莖乳孔離顱。面神經(jīng)

含：（1）特殊內(nèi)臟傳出纖維主要支配表情?。唬?）一般內(nèi)臟傳出纖維；（3）特殊內(nèi)臟傳入纖維；（4）一般內(nèi)臟傳入纖維；（5）一般軀體感覺纖

維。

8、位聽神經(jīng)

由傳導(dǎo)位置平衡感覺沖動(dòng)的前庭神經(jīng)和傳導(dǎo)聽覺沖動(dòng)的蝸神經(jīng)組成。前庭神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳道底。蝸神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳蝸軸螺旋管內(nèi)。兩

神經(jīng)從內(nèi)耳道底起始，經(jīng)延髓腦橋外側(cè)端，面神經(jīng)的外側(cè)入腦。

9、舌咽神經(jīng)

是混合神經(jīng)，由連于延髓外側(cè)面的許多根絲集合成神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。神經(jīng)含：（1）特殊內(nèi)臟傳出纖維支配咽肌和喉??；（2）

一般內(nèi)臟傳出纖維分布于腮腺；（3）特殊內(nèi)臟傳入纖維（味覺）；（4）一般內(nèi)臟傳入纖維；（5）一般軀體感覺纖維分布于耳甲和外耳道部分皮

膚。

10、迷走神經(jīng)

是混合神經(jīng)，在舌咽神經(jīng)的下方由許多附于延髓的根絲集合成干。經(jīng)頸靜脈孔顱腔。神經(jīng)含：（1）特殊內(nèi)臟傳出纖維支配咽縮肌和頸

突咽肌；（2）一般內(nèi)臟傳出纖維分布于腮腺；（3）特殊內(nèi)臟傳入纖維（味覺）；（4）一般內(nèi)臟傳入纖維；（5）一般軀體感覺纖維分布于耳甲和

外耳道部分皮膚。

11、副神經(jīng)

是特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，由延髓根和脊髓根構(gòu)成。

12、舌下神經(jīng)

是軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，由延髓外側(cè)溝離腦，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱腔。舌下神經(jīng)支配舌肌。

第二章神經(jīng)外科診治范疇

第三章神經(jīng)外科常用評(píng)分

格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

兒童（＜4歲）格拉斯哥昏迷評(píng)分（CGCS）

格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）

肌力分級(jí)

FRANKEL脊髓損傷分級(jí)

蛛網(wǎng)膜下腔出血的HUNT-HESS分類

世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)

SPETZLER動(dòng)靜脈畸形（AVM）分級(jí)

PAPILLE室管膜下出血分級(jí)

語言障礙程度分級(jí)評(píng)估

運(yùn)動(dòng)功能障礙程度評(píng)估

遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估（KarnofskyPerformanceScale）

腦膜瘤切除程度（參照Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)）

腦膠質(zhì)瘤切除程度

腦腫瘤切除病人生活質(zhì)量估計(jì)

腦腫瘤切除臨床療效評(píng)價(jià)

格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）:

運(yùn)動(dòng)

6-按吩咐動(dòng)作

5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲（去皮層狀態(tài)）

2-異常伸展（去腦狀態(tài)）

1-無反應(yīng)

語言

5-正常交談

4-言語錯(cuò)亂

3-只能說出（不適當(dāng)）單詞

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音

睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼

*將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)

進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。

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兒童（＜4歲）GCS評(píng)分:

運(yùn)動(dòng)同上。

語言

5-微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)

4-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)

3-對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟

2-無法安慰

1-無語言反應(yīng)

睜眼同上。

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格拉斯哥預(yù)后評(píng)分：

評(píng)分等級(jí)描述

5恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷

4輕度殘疾殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作

3重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料

2植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）

1死亡死亡

肌力分級(jí)：

評(píng)分描述

5力量正常

4+在強(qiáng)負(fù)荷下力量輕度下降

4能夠?qū)怪械蓉?fù)荷

4-能夠?qū)馆p度負(fù)荷

3能對(duì)抗重力完成運(yùn)動(dòng)

2不能對(duì)抗重力

1僅有肌肉收縮，可能只能被觸及

0無任何運(yùn)動(dòng)

FRANKEL脊髓損傷分級(jí)：

分級(jí)描述

A運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全喪失

B不完全-僅保留感覺

C不完全-僅保留運(yùn)動(dòng)（無功能）

D不完全-保留運(yùn)動(dòng)（有功能）

E所有運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全恢復(fù)，但可能有異常反射

蛛網(wǎng)膜下腔出血的HUNT-HESS分類：

評(píng)分描述

0動(dòng)脈瘤未破裂

1無癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直

la無急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失

2中等至重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或顱神經(jīng)癱瘓（如in,iv）

3嗜睡或混亂，輕度定向障礙

4昏迷，中等至重度偏癱

5深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂死表現(xiàn)

*對(duì)于嚴(yán)重的全身性疾?。ɡ鏗TN,糖尿病，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，慢性阻塞性肺疾患）或血管造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣者，評(píng)分加1分。

世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí):

WFNS分級(jí)GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng)障礙

I15無

II14-13無

III14-13有

IV12-7有或無

V6-3有或無

SPETZLER動(dòng)靜脈畸形（AVM）分級(jí)：

分級(jí)指標(biāo)

體積：

?。ǎ?cm）1

中（3-6cm）2

大（＞6cm）3

鄰近腦組織是否重要功能區(qū):

否o

是1

靜脈回流類型：

僅有腦表面靜脈0

有深部靜脈1

*評(píng)分=上述分?jǐn)?shù)之和，范圍1-5；另外有獨(dú)立的第6級(jí)，指無法手術(shù)的病變（切除不可避免地造成殘疾性損害或死亡）

*體積指在未放大的血管造影片上病變的最大直徑。（和影響AVM切除難度的因素相關(guān)。如：供血?jiǎng)用}，盜血程度，等）

*重要功能區(qū)指感覺運(yùn)動(dòng)、語言和視覺皮層，下丘腦和丘腦，內(nèi)囊，腦干，小腦腳，小腦深部神經(jīng)核。

PAPILLE室管膜下出血分級(jí):

分級(jí)描述

I僅有室管膜下出血

II有腦室內(nèi)出血，但沒有腦室擴(kuò)大

III有腦室內(nèi)出血，有腦室擴(kuò)大

IV腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)血腫

語言障礙程度分級(jí)評(píng)估：

分級(jí)描述

1級(jí)正常

2級(jí)可溝通意志及理解語言，但有時(shí)混亂

3級(jí)有時(shí)可溝通意志及理解語言，但多半不可能

4級(jí)完全不可能溝通意志及理解語言

運(yùn)動(dòng)功能障礙程度評(píng)估：

分級(jí)上肢下肢

1級(jí)正常正常

2級(jí)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)能活動(dòng)（包括腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)能活動(dòng)（包括踝關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)）及腳趾各關(guān)節(jié)）

3級(jí)臂可上舉，肘可屈伸腿可上舉，膝可屈伸

4級(jí)只能在床上屈伸只能在床上屈伸

5級(jí)完全不能活動(dòng)完全不能活動(dòng)

遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(KarnofskyPerformanceScale):

評(píng)分描述

100正常，無任何病癥

90可以正常活動(dòng)，僅有輕微的病癥

80可以正?；顒?dòng)，但略感吃力

70生活可以自理，但不能正常工作

60偶爾需要幫助，但生活大部分能夠自理

50經(jīng)常需要幫助和護(hù)理

40絕大部分日常生活需要幫助和護(hù)理

30臥床不起，需住院治療，但無生命危險(xiǎn)

20病情嚴(yán)重，必須住院治療

10病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)

0死亡

*換算方法：90-100=5分；60-80=4分；40-50=3分；10-30=2分；0=1分

腦膜瘤切除程度（參照Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)）：

分級(jí)描述

I級(jí)腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨

II級(jí)腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜

III級(jí)腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理

w級(jí)部分切除腫瘤

V級(jí)單純腫瘤減壓或活檢

腦膠質(zhì)瘤切除程度：

分級(jí)描述

I級(jí)腫瘤擴(kuò)大切除或瘤床周圍術(shù)中病理檢查無腫瘤細(xì)胞（僅限于高分化膠質(zhì)瘤）

II級(jí)腫瘤全切除僅限于顯微手術(shù)切除，術(shù)中沒有病理學(xué)證實(shí)手術(shù)區(qū)全切腫瘤

in級(jí)腫瘤全切除但重要神經(jīng)功能區(qū)疑似或有少許腫瘤殘留（不超過瘤體5%）

IV級(jí)腫瘤大部分切除，切除腫瘤約80%以上

V級(jí)腫瘤部分切除或活檢

腦腫瘤切除病人生活質(zhì)量估計(jì)：

分級(jí)描述

I級(jí)術(shù)后恢復(fù)正常工作與學(xué)習(xí)

II級(jí)術(shù)后生活自理

in級(jí)生活需要照顧

w級(jí)植物生存

腦腫瘤切除臨床療效評(píng)價(jià)：

以下每項(xiàng)1分

①腫瘤全切除（包括Simpson和膠質(zhì)瘤I—in級(jí)）

②無術(shù)后新出現(xiàn)的永久性神經(jīng)功能缺失

③生活質(zhì)量2級(jí)以上者。

治愈：3分好轉(zhuǎn)：2分如故：1分惡化：0分

*腦膜瘤和膠質(zhì)瘤切除程度在n級(jí)以上者均需放療，膠質(zhì)瘤還應(yīng)做化療。

第四章顱內(nèi)壓增高第一節(jié)顱內(nèi)壓的組成和測(cè)定

顱腔及其內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）是組成顱內(nèi)壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)，腦脊液的液體靜力壓和腦血管張力變動(dòng)的壓力是組成顱內(nèi)壓

的生理學(xué)基礎(chǔ)。顱內(nèi)壓系指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上的壓力，它是由液體靜力壓和血管張力變動(dòng)的壓力兩個(gè)因素所組成的，通過生理調(diào)節(jié)，維持著

相對(duì)穩(wěn)定的正常顱內(nèi)壓。正常顱內(nèi)壓是保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和完成各種生理功能的必要條件。了解顱內(nèi)壓的組成和測(cè)定及其生理變化,

對(duì)診斷和治療顱內(nèi)疾病有著極其重要的意義。

一、顱內(nèi)壓的組成

正常成人顱腔是由顱底骨和顱蓋骨組成的腔體，有容納和保護(hù)其內(nèi)容物的作用。除了出入顱腔（特別是頸靜脈）及顱底孔（特別是枕

骨大孔）與顱外相通外，可以把顱腔看作一個(gè)完全密閉的容器，而且由于組成顱腔的顱骨堅(jiān)硬而不能擴(kuò)張，所以每個(gè)人的顱腔容積是恒定的。

顱腔內(nèi)有3種內(nèi)容物，即腦組織、腦脊液和血液。腦組織，1400g,80Q90%；腦脊液，150ml,10%；血液，75mL正常情況下，腦血

容量的變化范圍較大，其多少取決于腦血管的擴(kuò)張和收縮程度。在正常生理情況下，顱腔容積及其內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的并在顱內(nèi)保持著相

對(duì)穩(wěn)定的壓力。這種壓力就是指腦組織、腦脊液和血液對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的的壓力，即顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓主要有兩種壓力因素組成并維持著，即

腦脊液的液體靜力壓和腦血管張力變動(dòng)的壓力，這兩種壓力調(diào)節(jié)著顱內(nèi)壓在正常生理情況下的波動(dòng)，維持著中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證

了中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種生理功能的完成。

二、顱內(nèi)壓的測(cè)定

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并

于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓，通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，

以測(cè)壓管或壓力表測(cè)出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。

正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時(shí),成人為0.7~2.OkPa（5~15mmHg）,兒童為0.5~LOkPa（3.5~7.5mmHg）,此壓力比平臥位時(shí)側(cè)腦室的最高點(diǎn)要高。坐

位時(shí)腰穿壓力可達(dá)3.3?4.OkPa（25?30mmHg）,但這壓力比坐位時(shí)側(cè)腦時(shí)的最高點(diǎn)要底。這是因?yàn)轱B脊髓腔雖然是一個(gè)閉合的空腔，但并非閉合

得絕對(duì)嚴(yán)密，在枕骨大孔及頸靜脈孔處都受到外界大氣壓的影響。另外采用的測(cè)壓方法不是封閉的，而是開放的。這一現(xiàn)象說明顱內(nèi)壓與單純

的腦脊液靜水壓是不同的。顱內(nèi)壓對(duì)靜脈壓的變動(dòng)很敏感，側(cè)壓時(shí)如壓迫頸靜脈，顱內(nèi)壓立即升高?？人?、噴嚏、憋氣、用力等也引起顱內(nèi)壓

相應(yīng)明顯波動(dòng)。因此早在1936年P(guān)allock和Boshes就認(rèn)為，顱內(nèi)壓的形成主要是由于大氣壓作用于顱外大靜脈的結(jié)果。這種解釋至今仍被公

認(rèn)是較合理的。

腦組織內(nèi)含有組織間液，它與腦脊液壓力應(yīng)該是平衡的，組織間液的壓力與毛細(xì)血管遠(yuǎn)端的壓力也應(yīng)是平衡的。因此顱內(nèi)壓應(yīng)與毛細(xì)

血管遠(yuǎn)端壓力相等，或稍高于頸靜脈壓力。

顱內(nèi)壓隨著心臟的搏動(dòng)而波動(dòng)，波幅為0.27~0.53kPa(2~4mmHg)不等，這是由于心臟的每一搏出引起動(dòng)脈擴(kuò)張的結(jié)果。隨著呼吸動(dòng)作

改變，顱內(nèi)壓亦有緩慢的波動(dòng)，波幅約為0.7?1.33kPa(5~10nimHg),這是由于胸腔內(nèi)壓力作用于上腔靜脈引起靜脈變動(dòng)的結(jié)果。此外顱內(nèi)壓還

有自發(fā)節(jié)律性波動(dòng)，是全身血管和腦血管運(yùn)動(dòng)的一種反應(yīng)。由于顱內(nèi)受多種因素影響是波動(dòng)的，因此在單位時(shí)間內(nèi)所測(cè)得的壓力只有相對(duì)的意

義。較正確地了解顱內(nèi)壓的情況，應(yīng)采用持續(xù)的壓力測(cè)量和記錄的方法。連續(xù)測(cè)量并記錄壓力，可隨時(shí)了解顱內(nèi)壓變動(dòng)情況，并可取得更精確

的顱腔顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，這種方法稱為顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)。臨床上表達(dá)顱內(nèi)壓都采用平均值，即曲線圖上相當(dāng)于波幅的1/3處，也就是曲線下緣的舒張

壓加上1/3得脈壓(曲線上、下壓力之差)，相當(dāng)于0.7?2.0kPa(5^15mmHg)o

三、顱內(nèi)壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)

正常顱內(nèi)壓因受多種生理因素的影響是波動(dòng)，但通過生理活動(dòng)自動(dòng)地進(jìn)行著調(diào)節(jié)，并相對(duì)穩(wěn)定地保持在一定的壓力范圍內(nèi)。由于顱腔

容積固定，因此，顱腔內(nèi)腦組織、供應(yīng)腦的血管和腦脊液都不允許有大幅度的增減。如其中之一的體積增大時(shí)，必須有其他的內(nèi)容物同時(shí)或至

少其中之一的體積縮減來平衡。在正常生理情況下，顱內(nèi)三大內(nèi)容物中腦組織的體積比較恒定，因此，顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)的調(diào)節(jié)就成為腦血

流量和腦脊液之間的平衡，其中一個(gè)體積增加，需要另一個(gè)體積縮減來協(xié)調(diào)。

第二節(jié)顱內(nèi)壓增高的原因

凡由多種致病因素引起顱內(nèi)容積增加，側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得的腦脊液壓力超過2kPa,即為顱內(nèi)壓增高(increasedintracranial

pressure),若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙及視乳頭水腫等一系列臨床表現(xiàn)時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高綜合征(hypertensiveintracranialsyndrome)o

一、顱腔狹小多見于顱骨先天性病變和畸形、顱骨異常增生癥及外傷性顱骨廣泛凹陷性骨折等，都可引起顱腔變小，使腦組織受壓，影響腦

的正常發(fā)育和生理功能，產(chǎn)生一系列的癥狀和不同程度的顱內(nèi)壓增高。

二、腦血流量增加各種原因引起的二氧化碳蓄積和碳酸血癥；顱內(nèi)各種血管性疾病如腦動(dòng)靜脈畸形，血管瘤，腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，丘腦下部、

鞍區(qū)或腦干等處血管運(yùn)動(dòng)中樞附近受到刺激后所導(dǎo)致的急性腦血管擴(kuò)張(急性腦腫脹)；以及各種類型的嚴(yán)重高血壓病等，均可致腦血容量的

增加而引起顱內(nèi)壓增高。

三、顱內(nèi)占位性病變是增加顱內(nèi)容積，破壞顱腔容量與顱內(nèi)正常內(nèi)容物容積之間穩(wěn)態(tài)平衡，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的常見原因，顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)腫

瘤是最常見因素，顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)肉芽腫及腦寄生蟲病亦不少見。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的主要原因是占據(jù)不能擴(kuò)張的有限顱內(nèi)空間，顱內(nèi)占位性病

變壓迫腦組織，使腦組織移位，或破壞腦組織，導(dǎo)致腦水腫而引起顱內(nèi)壓增高。

四、腦脊液量增多腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)通路發(fā)生阻塞時(shí)，使腦脊液不能發(fā)生置換以緩沖顱內(nèi)病變?cè)斐娠B內(nèi)壓增高；同時(shí)腦脊

液又不斷分泌，必然增加其所占據(jù)的顱腔容積而造成顱內(nèi)壓增高。腦脊液生成過多或腦脊液吸收減少，都會(huì)使腦脊液積聚起來，結(jié)果引起顱內(nèi)

壓增高。

(一)腦積水

1、先天性腦積水常見有嬰幼兒先天性交通性腦積水，可能與腦脊液的分泌和吸收功能障礙有關(guān)。嬰幼兒梗阻性腦積水見于先天性畸

形，如中腦導(dǎo)水管發(fā)育畸形、先天性延腦及扁桃體下疝畸形、第四腦室閉鎖癥、腦發(fā)育不全性腦積水等。

2、后天性腦積水

(1)梗阻性腦積水各種原因引起的室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室、正中孔、小腦延髓池等的阻塞。

(2)交通性腦積水各種原因引起的珠網(wǎng)膜粘粘，外傷性或自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血后及腦膜炎后發(fā)生的腦積水等。

(3)腦脊液吸收障礙各種靜脈竇受壓或阻塞、耳源性腦積水等。

(4)腦脊液分泌過多如脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等。

(5)血腦屏障破壞各種原因引起的血腦屏障破壞后，導(dǎo)致組織間液的滲出增多等。

(二)假性腦瘤癥候群又稱良性顱內(nèi)壓增高癥候群?？捎捎陟o脈竇阻塞、內(nèi)分泌失調(diào)、血液病、VitA過多癥、藥物性反應(yīng)及代謝性

疾病等引起

第三節(jié)顱內(nèi)壓增高的病理生理

一、顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機(jī)理

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，所以腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓力。在腦

脊液循環(huán)通暢的情況下，正常顱內(nèi)壓為0.7?2.0kPa(5?15inmHg)。腦脊液壓力不僅受血壓、呼吸因素的影響，而主要受頸靜脈壓力的影響。頸

靜脈壓力越低，腦脊液壓力也越低。因腦脊液循環(huán)通路上各部位的腦脊液壓力也不一致，越接近靜脈竇部位，腦脊液壓力越低。由于各個(gè)部位

的腦脊液壓力存在著微小的壓力差，這個(gè)壓力差就是腦脊液不斷循環(huán)的主要?jiǎng)恿Α?/p>

當(dāng)顱縫閉合后，顱腔容積相對(duì)固定，成年人顱腔容積約為1400?1500ml。顱腔內(nèi)容物主要由腦組織、血液和腦脊液所組成，可用下列公

式表示，即

顱腔容積=腦組織體積十腦血容量十腦脊液量

在正常情況下，成人顱腔容積其中腦組織的體積約為n50~1350nil,平均約為1250ml,占顱腔容積的90%左右。單位時(shí)間內(nèi)貯留在腦血

管內(nèi)的血液約為75mL約占顱腔容積的5.5%,因顱內(nèi)血容量變動(dòng)較大，可占顱腔總?cè)莘e的2%?H%。腦脊液在腦室、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔共約

150ml,約占顱腔容積的10虬

顱內(nèi)容物可代償?shù)娜莘e，按Morno-Kellie原理，即顱腔內(nèi)容物在正常生理情況下，腦組織體積比較恒定，特別是在急性顱內(nèi)增高時(shí)不

能被壓縮，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)就在腦血流量和腦脊液間保持平衡。為維持腦的最低代謝，每分鐘每100g腦組織所需腦血流量為32ml,全腦每分鐘

為450ml。腦血容量保持在45nli時(shí)，腦血容量可被壓縮的容積只占顱腔容積的3%,所以當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)壓增高時(shí)，首先被壓縮出顱腔的是腦脊液,

再壓縮腦血容量。因此，可緩解顱內(nèi)壓的代償容積約為顱腔容積的8%~10虬在疾病情況下，通過生理調(diào)節(jié)作用以取得顱內(nèi)壓代償?shù)哪芰κ怯邢?/p>

度的，當(dāng)顱內(nèi)病變的發(fā)展超過了可調(diào)節(jié)的限度時(shí)，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，常見有下列情況：

1、生理調(diào)節(jié)功能喪失顱內(nèi)病變?nèi)绻苯悠茐牧孙B內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)功能，腦組織遭受到嚴(yán)重的損傷或有嚴(yán)重的缺血缺氧時(shí)，血腦

屏障破壞，腦血流量減少，腦脊液循環(huán)障礙，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。另外，如病變發(fā)展迅速，雖有生理調(diào)節(jié)功能，但來不及發(fā)揮生理

調(diào)節(jié)功能的有效作用時(shí)，顱內(nèi)壓即已上升；如當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生急性大出血或出現(xiàn)急性腦水腫時(shí)，幾乎等不及生理調(diào)節(jié)發(fā)揮作用；顱內(nèi)壓已經(jīng)超過了

收縮期動(dòng)脈壓。全身性疾病的影響也可導(dǎo)致顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)功能的衰竭和血腦屏障的破壞，如在疾病過程中，原已取得平衡的顱內(nèi)壓力，可因

病人出現(xiàn)酸中毒、敗血癥、缺血缺氧等并發(fā)癥，而使生理調(diào)節(jié)的平衡和血腦屏障破壞，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。綜合上述可以看出，生理調(diào)節(jié)的喪失

和血腦屏障的的破壞造成顱內(nèi)壓增高的主要原因。

2、腦脊液循環(huán)障礙各種原因引起的腦室、腦池、導(dǎo)水管、中孔和側(cè)孔及蛛網(wǎng)膜下腔阻塞和腦脊液的分泌吸收異常，均可導(dǎo)致腦

脊液循環(huán)發(fā)生障礙，使腦脊液不能進(jìn)行正常置換以緩沖顱內(nèi)病變，造成腦脊液生理調(diào)節(jié)障礙，而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；同時(shí)腦脊液不斷地分泌，必

然增加其所占據(jù)顱腔有限的容積，而造成顱內(nèi)壓增高。常見有各種原因造成的梗阻性腦積水或腦疝形成時(shí)造成腦移位性堵塞。另外，脈絡(luò)叢乳

頭狀瘤時(shí)，腦脊液生成過多；或腦脊液吸收機(jī)能障礙，如腦部炎癥后的杭大池蛛網(wǎng)膜粘連，中腦導(dǎo)水管炎癥后粘連梗阻或蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞等情

況，都會(huì)使腦脊液積聚起來，增加顱內(nèi)容積，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

3、腦血液循環(huán)障礙腦的血液循環(huán)與動(dòng)脈血壓和顱內(nèi)壓的改變關(guān)系密切，當(dāng)動(dòng)脈血壓驟然顯著升高或降低，可影響腦的血流量，

改變顱內(nèi)血管床的容積，顱內(nèi)壓即隨之升降。反之，當(dāng)顱內(nèi)壓增高后又影響腦的血液循環(huán)，使腦血流量減少，引起血腦屏障的改變，導(dǎo)致腦血

管通透性增加，使血清成分漏到周圍的腦細(xì)胞間隙，造成腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步加重增高，形成惡性循環(huán)。

第四節(jié)顱內(nèi)壓增高的分類與分期

一、顱內(nèi)壓增高的分類

顱內(nèi)壓增高是由多種原因和因素引起的。根據(jù)起病原因、速度和預(yù)后，可分為彌慢性和局限性顱內(nèi)壓增高，急性和慢性顱內(nèi)壓增高及

良性顱內(nèi)壓增高。各種類型的顱內(nèi)壓增高所表現(xiàn)的基本臨床癥狀是頭痛、嘔吐、視現(xiàn)頭水腫，特稱為“顱內(nèi)壓增高的三主征”。但是，由于各

型的病因和病理過程不一樣，所以都有各自的特定癥候，就連上述的“三主征”，在各型的具體表現(xiàn)也不盡相同，仔細(xì)鑒別各型顱內(nèi)壓增高的

臨床特點(diǎn)，對(duì)于病因及預(yù)后的判斷是非常必要的。

（一）按病因分類

1、彌漫性顱內(nèi)壓增高多由于顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)普遍性的體積增加所引起。它的特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間不存在明顯的

壓力差，因此在腦室造影，顱腦CT等攝片檢查上，腦組織及中線結(jié)構(gòu)顯示沒有明顯移位。臨床常見各種原因引起的彌漫性腦膜炎、彌漫性腦

水腫、交通性腦積水等造成的顱內(nèi)壓增高都屬此種類型。這類病人對(duì)顱內(nèi)壓增高的耐受性較大，釋放出部分腦脊液后增高的顱內(nèi)壓可見到明顯

下降，顱內(nèi)壓增高癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)也較快。

2、局限性顱內(nèi)壓增高多因顱內(nèi)某一部位有局限性的擴(kuò)張病變引起，在病變部位壓力首先增高，促使它附近的腦組織受到來自病

灶的壓力而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，在顱內(nèi)各分腔之間存在著壓力差，這種壓力差是導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位的主要?jiǎng)恿ΑＩ窠?jīng)

外科臨床上見到的顱內(nèi)壓增高大多數(shù)屬于此種類型。其原因常見有顱內(nèi)各種占位性病變，如腫瘤、膿腫、囊腫、肉芽腫等。病人對(duì)這種類型顱

內(nèi)壓增高的耐受力較低，壓力解除后神經(jīng)功能的恢復(fù)較慢且常不完全，這可能與腦移位和腦受壓引起的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害和血腦屏障的

局部破壞有關(guān)。由于腦局部受壓較久，局部的血管長(zhǎng)期處于張力消失狀態(tài)，血管壁肌層失去了正常的舒縮能力，因此血管腔被動(dòng)地隨顱內(nèi)壓的

降低而擴(kuò)張，血腦屏障破壞，血管壁通透性增加并有滲出，甚至發(fā)生腦實(shí)質(zhì)的出血和水腫，所以即使壓力已被解除，神經(jīng)功能在短期內(nèi)仍不易

恢復(fù)。

第五節(jié)顱內(nèi)壓增高的處理

在顱內(nèi)壓增高的過程中，常因某些惡性循環(huán)因素的存在，促使病情迅速惡化，例如顱內(nèi)占位性病變壓迫鄰近靜脈，產(chǎn)生腦局部淤血、

缺氧引起腦組織水腫；或因阻塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水，使顱內(nèi)壓增高。又由于腦水腫、腦積水、腦移位，造成靜脈系統(tǒng)受壓迫的范圍擴(kuò)

大，使腦水腫更廣泛，腦脊液回流也更為減少，均可加重顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高時(shí)可引起腦疝，腦疝可加重腦脊液和腦血循環(huán)的障礙，

結(jié)果顱內(nèi)壓更高，反過來又促使腦疝更嚴(yán)重。在嚴(yán)重的顱壓增高過程中，呼吸常受到抑制，造成腦組織缺氧和碳酸增多，可繼發(fā)腦血管擴(kuò)張和

腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓更加增高，使腦血流量減少，進(jìn)一步使呼吸抑制和腦缺氧加劇。上述惡性循環(huán)因素多出現(xiàn)于急性顱內(nèi)壓增高時(shí)或慢性顱內(nèi)

壓增高的后期，若處理不及時(shí)，將造成嚴(yán)重后果甚至死亡。因此，對(duì)顱內(nèi)壓增高的處理，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。在顱內(nèi)壓增高的發(fā)生和

發(fā)展過程中，要盡可能地對(duì)癥降低顱內(nèi)壓，及時(shí)中斷惡性循環(huán)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，以預(yù)防腦疝的發(fā)生，才能收到治療的良好效果。

一、顱內(nèi)壓增高的處理原則

顱內(nèi)壓增高是許多疾病，特別是顱腦疾病中共有的綜合征。最根本的處理原則是去病因治療。對(duì)于外傷、炎癥、腦缺血缺氧等原因引

起的腦水腫，應(yīng)首先用非手術(shù)治療，包括給氧、抗生素、高滲降壓藥物等。由于占位性病變所引起者應(yīng)采用手術(shù)治療切除病變。由于腦脊液通

路受阻而形成腦積水者，可做腦脊液分流手術(shù)等。但顱內(nèi)壓增高病人往往情況緊急，有時(shí)對(duì)確定病因診斷的各種檢查來不及進(jìn)行而病人已處于

較嚴(yán)重的緊急狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)先做暫時(shí)性的癥狀處理，以爭(zhēng)取時(shí)機(jī)利用一切可能的檢查手段，確定病因后再給予去病因治療。

（一）一般對(duì)癥處理原則

1、一旦確診為顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)收留住院觀察治療，密切注意病人意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等的改變，由此判斷病

情的變化，以便進(jìn)行及時(shí)的處理。

2、重癥病人應(yīng)做顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可直接測(cè)量到顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)測(cè)量到的顱內(nèi)壓變化的信息，來指導(dǎo)降顱壓的治療。

3、清醒病人給予普通飲食。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁飲食，以防引起吸入性肺炎；每日給予靜脈輸液，其量應(yīng)根據(jù)病情需要而定。一般每日

給予液體量不超過1500ml（包括生理鹽水500ml）,尿量應(yīng)維持在600ml以上。輸液不宜過多，以免增加腦水腫加重顱內(nèi)壓增高。禁飲食超過3

天者應(yīng)給予補(bǔ)鉀?；杳詴r(shí)間長(zhǎng)或不能由口進(jìn)食者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食，以防治水電解質(zhì)平衡失調(diào)。

4、注意及時(shí)處理促使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的一些因素，尤其對(duì)已有意識(shí)障礙者，往往有許多容易被忽視的因素。如呼吸道不通暢、痰多

難以咳出者，應(yīng)做氣管切開，經(jīng)常吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，減少肺炎的發(fā)生。有尿潴留者及時(shí)導(dǎo)尿。大便秘結(jié)者可用開塞

露肛門灌注或用緩瀉劑等。

（二）顱內(nèi)壓增高的病因治療原則

處理顱內(nèi)壓增高的主要目的是為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行病因治療。要使顱內(nèi)壓控制在適當(dāng)?shù)乃剑ＷC正常的腦灌

注壓和能量供應(yīng)，防止或減輕腦移位和腦疝的發(fā)生。病因治療包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩個(gè)方面。

1、非手術(shù)治療顱內(nèi)壓增高的非手術(shù)治療主要是脫水降顱壓治療，包括各種脫水藥物的應(yīng)用、激素治療、冬眠降溫降壓治療等；

另外對(duì)顱內(nèi)腫瘤術(shù)前或術(shù)后的放射治療和化學(xué)藥物的治療、免疫治療、抗感染治療、高壓氧治療、抗癲癇治療以及康復(fù)治療等。

2、手術(shù)治療其目的是盡可能進(jìn)行病灶全切除，爭(zhēng)取手術(shù)后應(yīng)能解除或至少部分解除病變對(duì)主要功能結(jié)構(gòu)的壓迫，為其他種治療

創(chuàng)造條件，如惡性腫瘤的放射治療和化學(xué)治療等。解除顱內(nèi)壓增高的手術(shù)方法，視顱內(nèi)壓增高的性質(zhì)不同分為兩類。

（1）顱內(nèi)占位性病變對(duì)顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)壓增高，在脫水降顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，首先應(yīng)考慮開顱病灶清除術(shù)。如顱內(nèi)腫

瘤，應(yīng)根據(jù)其所在的位置和性質(zhì)，可選用腫瘤全切除術(shù)、大部切除術(shù)、部分切除術(shù)。顱內(nèi)良性占位性病變，位于手術(shù)易到達(dá)的部位，應(yīng)爭(zhēng)取在

顯微鏡下徹底切除；位置深位于重要功能區(qū)全切除有困難時(shí)，可行大部或部分切除術(shù)。如邊界不清的惡性腫瘤或腦水腫腫脹嚴(yán)重的病人，在幕

上可行顆極或額極或枕極腦葉切除內(nèi)減壓術(shù)，或頻肌下減壓術(shù)；在幕下可行小腦部分切除術(shù)及枕下減壓術(shù)。有時(shí)幕上占位性病變引起嵌頓性的

潁葉小腦幕切跡疝，這時(shí)即使將占位性病變?nèi)コ蜻M(jìn)行幕上減壓腦疝也不易復(fù)位，在這種情況下，可行小腦幕切跡切開術(shù)等。

（2）腦積水的治療不論何種原因引起的阻塞性或交通性腦積水，凡不能除去病因者均可行腦脊液分流術(shù)。根據(jù)阻塞的不同部位,

可使腦脊液繞過阻塞處到達(dá)大腦表面，再經(jīng)由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。或?qū)⒛X脊液引流到右心房或腹腔等部位而被吸收。

若分流術(shù)成功，效果是比較肯定的。常用的腦脊液分流方法有以下幾種。

①側(cè)腦室-枕大池分流術(shù)：是將導(dǎo)管的一端放入側(cè)腦室中，經(jīng)過頭皮下或硬膜外或硬膜下，另一端置入小腦延髓池中，使腦室內(nèi)的腦脊

液可通過導(dǎo)管引流入小腦延髓池，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔吸收。此手術(shù)適應(yīng)證較廣，凡在室間孔、第三腦室、大腦導(dǎo)水管和第四腦室及其出口等處發(fā)

生阻塞引起的腦積水，均可適用，手術(shù)效果比其他類似的手術(shù)更為可靠，還可同時(shí)施行后顱窩探查術(shù)。

②側(cè)腦室-右心房分流術(shù)：是把一組帶有單向閥門的分流裝置植入體內(nèi)，將腦脊液從側(cè)腦室分流到上腔靜脈或右心房的血液系統(tǒng)內(nèi)。此

種分流術(shù)適用于各種類型的腦積水。

③側(cè)腦室-腹腔引流術(shù)：亦是把一組帶有單向閥門的分流裝置植入體內(nèi)，將腦脊液分流到腹腔中吸收。此手術(shù)適用于阻塞性、交通性、

常壓性等各種類型的腦積水。

④腰椎蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流術(shù)：此手術(shù)適用于交通性腦積水，手術(shù)方法是將Holter分流裝置的腦室引流管植入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，腹

腔引流管植入腹腔中，使腦脊液從腰椎蛛網(wǎng)膜下腔流入腹腔吸收。

第五章顱腦損傷第三章顱腦損傷

無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的10?20%,僅次于四肢傷而居第二位，其死亡率卻居首位。平時(shí)多見閉合性

損傷和少數(shù)銳器，火器所致的開放傷；戰(zhàn)時(shí)主要為火器性顱腦損傷。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。

第一節(jié)頭皮損傷

一、頭皮血腫

頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮所致，按出現(xiàn)于頭皮各層之間的關(guān)系分類（圖1）。

（一）皮下血腫：因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹，觸之

有凹陷感，易與凹陷骨折混淆，有時(shí)需頭顱X線攝片檢查才能明確。

（二）帽狀腱膜下血腫：由該層內(nèi)小動(dòng)脈或?qū)а芷屏岩?。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)帽狀腱膜下層，含血量可多達(dá)

數(shù)百毫升。

皮屋

皮下層

悵狀甚膜層

一蛀裔組男；3

依療外衣

啊?板

顱縫

圖1頭皮各層示意圖

（三）骨膜下血腫：多見于鈍器損傷時(shí)因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于

骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。在嬰幼兒，陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫。

治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1?2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時(shí)局部壓迫包扎，經(jīng)一次

或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時(shí)，可切開清除血腫并止血。對(duì)合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可

能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。

二、頭皮裂傷

頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時(shí)伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂

后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。

治療急救時(shí)可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對(duì)有頭皮組織

缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對(duì)傷后2?3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。

三、頭皮撕脫傷

多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)

生休克。

治療急救時(shí)，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時(shí)將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮整

塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者

可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深

達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長(zhǎng)后植皮。

第二節(jié)顱骨損傷

第三節(jié)腦損傷

一、閉合性腦損傷

（一）損傷原因、方式和機(jī)理

原因：

閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間

接作用頭部致傷。

方式：

1.直接損傷：

（1）加速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷（圖5）。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。

（2）減速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷（圖6）。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對(duì)側(cè)形成對(duì)

沖傷，如墜落和跌傷。（3）擠壓傷：即兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷（圖7）。

圖5加速性損傷

圖6減速性損傷圖7擠壓性損傷

圖8揮鞭性損傷圖4-9胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷

2.間接損傷：（1）傳遞性損傷：如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2）甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急

驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷（圖8）。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3）胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。

系因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷（圖9）。

機(jī)理：

閉合性腦損傷的機(jī)理比較復(fù)雜，其主要致傷因素有二：（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2）由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)

運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。

1.顱骨變形，骨折的作用：在外力直接作用于頭部的瞬間，除了外力可引起凹陷骨折并同時(shí)引起腦損傷外還可導(dǎo)致顱骨變形即顱骨局部急速

內(nèi)凹和立即彈回的變化過程，使顱內(nèi)壓相應(yīng)地急驟升高和降低，在顱骨內(nèi)凹，外力沖擊和顱內(nèi)壓增高的共同作用下造成腦損傷；當(dāng)內(nèi)凹的顱骨

彈回時(shí)，由于顱內(nèi)壓突然下降而產(chǎn)生一種負(fù)壓吸引力，使腦再次受到損傷。

2.腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng)的作用：常見有直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)兩種。（1）直線運(yùn)動(dòng)：在加速和減速運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于腦和顱骨運(yùn)動(dòng)的速度不一致，腦的

運(yùn)動(dòng)常落后于顱骨的運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生了局限性顱內(nèi)壓驟升和驟降，使腦被高壓沖擊到受力點(diǎn)對(duì)側(cè)的顱壁，接著又被負(fù)壓吸引到受力點(diǎn)的同側(cè)并與顱

壁相撞，于是在兩側(cè)都發(fā)生腦損傷（圖10）。發(fā)生在受力側(cè)者稱為沖擊傷，對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷。任何方向外力作用引起的腦損傷，總易傷及額

極額底、潁極和顆葉底面，這是因?yàn)槟X組織移位時(shí)與凹凸不平的前顱凹、中顱凹壁、底面相撞擊和磨擦所致。而對(duì)沖傷很少發(fā)生在枕極和枕葉

底面。此乃枕部顱壁光滑，小腦幕既光滑且有彈性之故。沖擊傷與對(duì)沖傷的嚴(yán)重程度不一，兩側(cè)可一輕一重或同樣嚴(yán)重，或只有沖擊傷而無對(duì)

沖傷，或者相反。這與外力作用的強(qiáng)弱、方向、方式