第五章組學與疾病（第一至第四章節(jié)略）1.簡述疾病基因組學的重要特性。人類基因組研究的關鍵內(nèi)容是理解分子表型變異的遺傳機制，探索基因變異在生物進化、生理過程及疾病進程中的作用。其中，“拷貝數(shù)變異”（CopyNumberVariation，CNVs）和“單核苷酸多態(tài)性”（SingleNucleotidePolymorphisms，SNPs）是人類表型變異的兩個重要潛在來源。與疾病易感性有關基因的定位與功能研究是疾病基因組學研究的重要內(nèi)容。2.簡述互相作用組學重要包括哪些內(nèi)容？互相作用組學重要包括：（1）蛋白與DNA互相作用組：機體內(nèi)蛋白質(zhì)與DNA，尤其是轉(zhuǎn)錄因子與他們調(diào)控的靶基因啟動子之間的互相作用是細胞內(nèi)重要的遺傳調(diào)控網(wǎng)絡之一。（2）蛋白與蛋白互相作用組：細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)不是獨立發(fā)揮作用的，而是通過蛋白質(zhì)之間的互相作用在細胞的生命活動中飾演重要角色。（3）miRNA與靶基因互相作用組：一種基因可以調(diào)控多種miRNA分子，一種miRNA分子能調(diào)控多種靶基因，而一種靶基因又受到多種miRNA的協(xié)同調(diào)控，它們之間構(gòu)成了錯綜復雜的調(diào)控網(wǎng)絡，實現(xiàn)了對人體生命活動以及疾病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程的精細調(diào)控（4）基因與環(huán)境互相作用組：即環(huán)境基因組學（environmentalhumangenome）重要尋找人類基因組中與環(huán)境關系親密的基因及其在不一樣個體中的差異，闡明不一樣個體在環(huán)境與基因的互相作用下的遺傳易感性機制。3.簡述疾病的組學發(fā)病機制（1）重要疾病基因組或蛋白質(zhì)組網(wǎng)絡：該網(wǎng)絡包括與疾病有關的遺傳性或獲得性的重要的分子變異。（2）次要疾病基因組或蛋白質(zhì)組網(wǎng)絡：重要包括已知疾病修飾基因以及它們的多態(tài)性或單倍體型。（3）中間表型網(wǎng)絡：該網(wǎng)絡也稱為反應性基因組或蛋白質(zhì)組網(wǎng)絡。這個網(wǎng)絡的變化重要表目前某個特定宿主體現(xiàn)出來的諸如炎癥反應、血栓形成或適應性的氧化應激等中間表型。（4）環(huán)境基因組網(wǎng)絡：環(huán)境決定子可以影響重要或次要基因組內(nèi)基因的轉(zhuǎn)錄或蛋白質(zhì)翻譯及翻譯後修飾，導致蛋白質(zhì)、細胞內(nèi)功能和代謝產(chǎn)物等中間表型的變化。第六章水電代謝習題答案（一）名詞解釋1．跨細胞液為細胞外液一部分，約占體重2％，由細胞內(nèi)分泌出來時需耗能。它包括消化液、汗液、尿液、腦脊液和關節(jié)囊液等。它們又稱第三間隙液。2．心房鈉尿肽（ANP）是一組重要由心房產(chǎn)生的多肽，約由21～33個氨基酸構(gòu)成。ANP釋放入血後，①強大的利鈉利尿作用；②拮抗腎素一醛固酮系統(tǒng)的作用；③克制ADHantidiuretichormone抗利尿激素）的分泌，拮抗ADH的作用。3．水通道蛋白是一組構(gòu)成水通道與水通透性有關的細胞膜轉(zhuǎn)運蛋白，廣泛存在于動物，植物及微生物界。目前在哺乳動物組織鑒定的AQP至少有10種，每種AQP有其特異性的組織分布，不一樣的AQP在不一樣組織的水吸取和分泌過程中有著不一樣的作用和調(diào)整機制。4．低滲性脫水又稱低血鈉性細胞外液減少，其特性是失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/L。5．高滲性脫水又稱高血鈉性細胞外液減少，其特性是失水多于失鈉，血清鈉濃度>150mmol/L，血漿滲透壓＞310mOsm/L。6．水中毒又稱低血鈉性細胞外液增多，其特性為細胞外液量過多而有稀釋性低血鈉，因細胞內(nèi)液相對高滲，故一部分細胞外液進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)液也增多，其血清鈉濃度＜130mmol/L。7．SIADH又稱ADH分泌異常綜合征，患者有明顯低鈉血癥，但細胞外液容量基本正常，血漿ADH水平升高，其升高與正常時刺激ADH釋放的原因滲透壓或血容量變化無關，而由惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和肺疾患引起，它們有的自身可合成并分泌ADH或ADH樣物質(zhì)，有的直接刺激中樞合成和釋放ADH。8．周期性麻痹的特性是肌肉松馳或麻痹呈周期性發(fā)作，有低鉀血癥型和高鉀血癥型兩類，為家族性疾病，其產(chǎn)生原因也許為肌細胞膜異常，在劇烈運動和應激後發(fā)作，發(fā)作時細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移，一定期間後可自行恢復。9．當血清鉀濃度減少時，腎小管上皮細胞內(nèi)鉀移到細胞外，細胞外液的H+移到細胞內(nèi)，以致腎小管上皮細胞內(nèi)鉀濃度減少、H＋濃度升高，故向管腔中排鉀減少而排H＋增多，HCO-3回收增多，此時，尿液呈酸性，出現(xiàn)酸性尿。由于低鉀血癥可產(chǎn)生堿中毒，堿中毒時一般應出現(xiàn)堿性尿，而此時出現(xiàn)的為酸性尿，故稱為反常性酸性尿。10.血清鎂濃度低于0.75mmol/L時,稱為低鎂血癥。11.血清鎂濃度高于1.25mmol/L時,稱為高鎂血癥。12.非擴散鈣是指與血漿蛋白結(jié)合的鈣，它不易透過毛細血管壁。13.可擴散鈣是指血漿中游離鈣及少許與有機酸結(jié)合的鈣，它們擴散通過生物膜。14．血清離子鈣低于1mmol/L，或血清蛋白濃度正常時，血清鈣濃度低于2.2mmol/L為低鈣血癥。15．血清蛋白濃度正常時，血清鈣濃度高于2.75mmol/L為高鈣血癥。16.血清磷濃度低于0.8mmol/L為低磷血癥。17.成人血清磷不小于1.61mmol/L,小朋友不小于1.9mmol/L為高磷血癥。（二）問答題1小兒體液及體液代謝與成人相比有什么特點？答：體液量按單位體重計算，小兒體液量占體重的比例高，年齡越小，比例越高。小兒體液總量中細胞外液尤其是組織間液占的比重較大。小兒時期體液代謝旺盛，水的互換率高，在疾病過程中易發(fā)生脫水。2人缺鉀為何會引起腎功能障礙？答：人慢性缺鉀重要引起腎小管上皮細胞發(fā)生空泡變性、腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、腎小管萎縮或擴張等，產(chǎn)生缺鉀性腎病，尿濃縮發(fā)生障礙；同步，缺鉀使腺苷酸環(huán)化酶活性減低，導致對ADH反應性減少，成果對水的重吸取減少而有多尿。3予以利尿劑對于血鉀有什么影響？答：利尿劑有排鉀性利尿劑和潴鉀性利尿劑兩類。排鉀性利尿劑如噻嗪類、呋塞米、依他尼酸等長期或大量應用，可導致低鉀血癥；潴鉀性利尿劑如螺旋內(nèi)酯、氨苯蝶啶等長時間大量應用可導致高鉀血癥。4簡述低鉀血癥和高鉀血癥的心電圖變化有何不一樣？答：低鉀血癥時，由于心室肌復極延遲，體現(xiàn)為ST段下降、T波變平、U波增高、QRS波群變寬等。高鉀血癥時，由于心室肌復權加速，體現(xiàn)為T波狹窄而高聳，P－R間期延長等。5簡述低鉀血癥和嚴重高鉀血癥為何均可導致骨骼肌興奮性減少？答：低鉀血癥時，細胞內(nèi)外K+濃度差增大,靜息膜電位負值變大,發(fā)生超極化阻滯,由于膜電位與閾電位間距離過大，使除極化障礙；嚴重高鉀血癥則可使靜息膜電位負值極度變小，靠近閾電位，發(fā)生除極化阻滯，快鈉通道關閉，故兩者均可導致骨骼肌興奮性減少。6高鉀血癥時減少血鉀的措施有哪些？答：減少血鉀的常用措施有：①同步靜脈注射葡萄糖和胰島素可使細胞外鉀移入細胞內(nèi)；陽離子互換樹脂口服或灌腸，或用腹膜透析或血液透析（人工腎）移出體內(nèi)過多的鉀。透析是最有效的排鉀措施。7為何初期或輕癥的血鈉增多性體液容量減少（高滲性脫水）病人不易發(fā)生休克？答：血鈉增多性體液容量減少病人由于細胞外液滲透壓升高,通過①刺激口渴中樞而飲水增長;②刺激下丘腦使ADH分泌增長而導致腎臟遠曲小管及集合管重吸取水增長;③細胞內(nèi)液的水分外移,使細胞外液得到補充,故不易發(fā)生休克。8哪種類型體液容量減少（脫水）易發(fā)生腦出血?為何?答：血鈉增多性體液容量減少（高滲性脫水）的某些嚴重病例,易出現(xiàn)腦出血。這是由于細胞外液滲透壓明顯升高可導致腦細胞脫水和腦體積縮小，其成果使顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力變大，進而破裂而引起腦出血，尤其是以蛛網(wǎng)膜下腔出血較為常見。9簡述嚴重高鉀血癥心臟停搏的機制？答：嚴重高鉀血癥時，細胞內(nèi)外鉀濃度差和靜息電位明顯變小，當靠近閾電位時，快鈉通道失活，心肌興奮性和傳導性明顯減少；心肌細胞膜對鉀的通透性增高，細胞內(nèi)鉀外流加速，動作電位“平臺期”中鈣離子內(nèi)流受克制，自律細胞復極四期鈉電流相對緩慢，導致自律性減少、收縮性減弱。10簡述心肌細胞膜上鉀通道的類型及其與心肌細胞電活動的關系？答：心肌細胞膜上有多種不一樣類型的鉀電流（或K＋通道），重要包括內(nèi)向整流性鉀電流（Iki），短暫的外向鉀電流（Ito），延遲整流性鉀電流（Ik），它們分別參與心肌細胞不一樣的電位活動。內(nèi)向整流性鉀電流（Iki），是靜息電位形成的基礎，也參與動作電位復極2期（平臺期）和3期的形成；短暫的外向鉀電流（Ito）是形成快反應細胞復極1期的重要離子電流；延遲整流性鉀電流（Ik）參與動作電位復極2期和3期的形成，在自律細胞的復極4期，該電流又呈進行性衰減，是產(chǎn)生4期自動除極的重要原因。心肌細胞對細胞外[K+]變化很敏感，快反應細胞（心房肌、心室肌和浦肯野細胞）比慢性反應細胞（竇房結(jié)、房室結(jié)中的自律細胞）更為敏感，其中，心房肌最為敏感，浦肯野細胞次之，而竇房結(jié)最不敏感。11在低鉀血癥時心肌細胞膜電位增長，為何心肌的傳導性減慢？答：心肌傳導性重要受動作電位0期除極幅度和速度的影響，而興奮前膜電位水平是決定0期除極輔導和上升速度的重要原因。心肌細胞靜息電位重要是由于K＋順電化學梯度跨膜外流而形成的，在低鉀血癥時，由于跨膜K＋濃度梯度增大，雖然導致心房肌、心室肌細胞膜電位不小于靜息電位，出現(xiàn)超極化，但0期除極速度和幅度只略增長，傳導速度增長很少，這由于膜反應曲線即：0期除極的最大速率和靜息電位值之間的關系呈S形曲線，當靜息電位達－90mV時，膜受刺激除極達閾電位水平後，Na＋通道已幾乎所有激活，0期除極基本達最大速度，因此，雖然在低鉀血癥時心肌細胞出現(xiàn)超極化，傳導速度也不會增長。但浦肯野細胞在低鉀血癥時膜電位減小，除極時鈉內(nèi)流速度減慢，0期除極速度下降，因此，心肌傳導性減少。12PTH是怎樣調(diào)整鈣磷代謝的？答：PTH通過下列機制調(diào)整鈣磷代謝：①激活骨組織多種細胞，釋放骨鈣入血；②增強遠曲小管對Ca2+的重吸取，克制近曲小管對磷的重吸取，起保鈣排磷的作用；③增進維生素D3的激活，增進腸鈣的吸取。13簡述低鎂血癥常導致低鈣血癥和低鉀血癥的機制？答：鎂離子是許多酶系統(tǒng)必要輔助因子，其濃度減少常影響有關酶活性，導致低鈣血癥和低鉀血癥的機制是：①低鎂血癥時，使靶器官-甲狀旁腺腺體細胞中腺苷酸環(huán)化酶活性減少，分泌PTH減少，同步靶器官對PTH的反應也減弱,使腎臟重吸取鈣、腸吸取鈣和骨鈣動員減少，導致低鈣血癥。②低鎂血癥時，Na+-K+-ATP酶失活，腎臟保鉀作用減弱（腎小管重吸取K+減少），尿排鉀過多，導致低鉀血癥。14某嬰兒腹瀉3天，每天10余次，為水樣便。試問該嬰兒可發(fā)生哪些水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂？為何？答：(1)嬰幼兒腹瀉鈉濃度低的水樣便（糞便鈉濃度在60mEq/L如下），失水多于失鈉，故可發(fā)生高滲性脫水;(2)腸液中具有豐富的K+、Ca2+、Mg2+,故腹瀉可導致低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。(3)腸液呈堿性，腹瀉丟失大量NaHCO3,可導致代謝性酸中毒。15鉀代謝紊亂與酸堿平衡紊亂有何關系?其尿液酸堿度的變化有何特性?答：鉀代謝紊亂與酸堿平衡紊亂的關系極其親密，常常互為因果。高鉀血癥→酸中毒，酸中毒→高鉀血癥；低鉀血癥→堿中毒，堿中毒→低鉀血癥。低鉀血癥時，細胞內(nèi)液K+轉(zhuǎn)移到細胞外，細胞外液H+則移入細胞內(nèi),導致細胞外堿中毒而細胞內(nèi)則為酸中毒。此時，由于腎小管上皮細胞內(nèi)K+濃度減少，使H+-Na+互換多于K+-Na+互換,故而排H+增長,尿液呈酸性。這樣，由于低鉀血癥引起的代謝性堿中毒卻排出酸性尿，故稱為反常性酸性尿。高鉀血癥時的狀況，恰好與之完全相反，引起代謝性酸中毒和反常性堿性尿。16低血鈉性細胞外液減少為何?易發(fā)生休克?答：這是由于低血鈉性細胞外液減少病人的特點是失鈉多于失水,使細胞外液滲透壓減少,後者通過如下三種機制細胞外液深入減少：①克制口渴中樞使患者喪失口渴感而飲水減少;②使下丘腦分泌ADH減少，使遠曲小管和集合管重吸取減少，導致腎臟排尿增長;③細胞外液的水分向相對高滲的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于低滲性脫水時，脫水的重要部位是細胞外液，故低滲性脫水的病人易發(fā)生休克。17試述頻繁嘔吐引起低鉀血癥的機理：答：由于頻繁嘔吐，會導致大量胃液喪失。1)胃液中含鉀豐富,其大量丟失必然導致K+的大量丟失;2)胃液中HCl濃度很高，H+和Cl+大量喪失，均可導致代謝性堿中毒。在堿中毒時，細胞內(nèi)H+向細胞外轉(zhuǎn)移，而細胞外K+則向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;同步腎小管排H+減少而泌k+增長;3)大量胃液喪失可致細胞外液容量縮小,醛固酮分泌增多後者能增進腎小管泌鉀增多。所有這些,均導致了低鉀血癥的發(fā)生。18試述腹瀉病人大量滴注葡萄糖液後出現(xiàn)腹脹的機制？答：腹瀉病人大量滴注葡萄糖液後出現(xiàn)腹脹的機制有：1）腹瀉丟失大量鉀離子；2）滴注大量葡萄糖液使血糖升高，細胞在胰島素作用下合成糖原過程中，消耗大量鉀離子；3）胰島素刺激骨骼肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；4）大量滴注葡萄糖液使血漿滲透壓升高，腎臟產(chǎn)生滲透性利尿效應而丟失鉀。這些必然導致急性低鉀血癥發(fā)生。後者，既可引起腸道平滑肌細胞發(fā)生超極化阻滯，進而興奮性減少，又可使細胞代謝障礙而能量合成局限性。這些會使腸蠕動減慢，細菌繁殖發(fā)酵，發(fā)生腹脹。19低鈣血癥對機體有哪些重要影響？其機制怎樣？答：低鈣血癥對機體的影響及其機制重要有：①使神經(jīng)–肌肉興奮性增高：因Ca2+可減少神經(jīng)–肌肉興奮性，血鈣減少時神經(jīng)–肌肉興奮性增高，可出現(xiàn)手足抽搐等；②使心肌興奮性、傳導性增高：因Ca2+對鈉內(nèi)流有競爭性克制作用，即膜屏障作用，低鈣時該作用減弱，快鈉通道易激活，即閾電位下移，與靜息電位的距離縮小，故興奮性增高。且因靜息電位未變而快鈉通道易激活故使傳導性增高；③使骨質(zhì)代謝障礙：小兒易患佝僂病，成人可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨軟化。此外嬰幼兒缺鈣時免疫功能低下，易發(fā)生感染等。20試述腎臟排鎂過多導致低鎂血癥的常見原因及其機制？答：腎臟排鎂過多導致低鎂血癥的常見原因及其機制是：①大量使用利尿藥：速尿、利尿酸等利尿劑使腎小管對鎂的重吸取減少；②腎臟疾病急性腎小管壞死、慢性腎盂腎炎、腎小管酸中毒等因腎小管功能受損和滲透性利尿，導致鎂從腎臟排出過多；③糖尿病酮癥酸中毒：高血糖滲透性利尿和酸中毒干擾腎小管對鎂的重吸取；④高鈣血癥：如甲亢、維生素Ｄ中毒時，由于鈣與鎂在腎小管重吸取過程中有競爭作用；⑤甲狀旁腺功能低下：PTH可增進腎小管對鎂的重吸??；⑥酗酒：酒精可克制腎小管對鎂的重吸取。這些原因都可通過腎臟排鎂過多而導致低鎂血癥。第七章酸堿平衡紊亂答案一、名詞解釋1.酸堿平衡：指生理狀況下，機體自動維持體內(nèi)酸堿相對穩(wěn)定的過程稱為酸堿平衡。2.酸堿平衡紊亂：指病理狀況下，因酸堿超負荷、嚴重局限性或/和調(diào)整機制障礙，導致體內(nèi)酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱為酸堿平衡紊亂或酸堿失衡。3.揮發(fā)酸：即碳酸，可以CO2形式從肺排出體外，故稱為揮發(fā)酸。4.固定酸：又稱為非揮發(fā)酸，指體內(nèi)經(jīng)腎由尿排出的酸性物質(zhì)。5.動脈血二氧化碳分壓：指血漿中呈物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。6.原則碳酸氫鹽：指在原則條件下（即PaCO2為40mmHg、血氧飽和度為100%、溫度為38℃）測得的血漿中HCO37.單純型酸堿平衡紊亂：指由HCO3-或PaCO2其中一種原因原發(fā)變化引起的酸堿失衡。8.代謝性酸中毒：是以血漿[HCO3-]原發(fā)性減少導致pH減少為特性的酸堿平衡紊亂。9.呼吸性酸中毒：是以血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性增高導致pH減少為特性的酸堿平衡紊亂。10.代謝性堿中毒：是以血漿[HCO3-]原發(fā)性增高導致pH上升為特性的酸堿平衡紊亂。11.反常性酸性尿：指低鉀血癥時，由于細胞內(nèi)的K+向細胞外轉(zhuǎn)移，同步細胞外的H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞外液堿中毒、細胞內(nèi)酸中毒并缺K+，腎小管上皮細胞H+-Na+互換增多，而K+-Na+互換減少，H+排出增多使尿液呈酸性，稱為反常性酸性尿。12.鹽水反應性堿中毒：指胃液大量丟失或長期應用利尿劑時，在丟失H+的同步也伴有Cl-和K+的丟失、細胞外液減少和有效循環(huán)血量局限性，從而影響腎排出HCO3-的能力，使堿中毒得以維持，僅用生理鹽水治療就能使堿中毒得以糾正。13.鹽水抵御性堿中毒：重要見于原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing’s綜合征、血容量減少引起的繼發(fā)性醛固酮增多癥、嚴重低血鉀及全身性水腫使用利尿藥後等，堿中毒的維持原因是鹽皮質(zhì)激素的直接作用和低血鉀，單純補充鹽水往往無效。14.呼吸性堿中毒：是以血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性減少而導致pH升高為特性的酸堿平衡紊亂。15.混合型酸堿平衡紊亂：指同一患者同步并存有兩種或兩種以上單純型酸堿平衡紊亂。二、問答題1.機體調(diào)整酸堿平衡的重要方式有哪些？各有何特點？機體調(diào)整酸堿平衡的重要方式有四種：①血液緩沖：其特點是即刻發(fā)揮作用與總體能力有限；②肺臟調(diào)整：其特點是迅速而強大，只對揮發(fā)酸有調(diào)整作用；③腎臟調(diào)整：其特點是緩慢而持久，可調(diào)整排出固定酸和保留堿（HCO3-）的量；④細胞調(diào)整：作用較快、較強，但易引起電解質(zhì)平衡紊亂。2.何謂AG？簡述其臨床意義。AG即陰離子間隙，是血漿中未測定的陰離子（UA)與未測定的陽離子(UC)的差值。臨床上AG的測定實際按下式AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]計算，正常值=12(士2)mmol/L。AG重要由SO42-、HPO42-及有機酸根構(gòu)成，也受Pr-影響。在酸堿紊亂中，AG不小于16mmol/L常指示有機酸（磷酸鹽、硫酸鹽、乳酸、酮體等）增多型代謝性酸中毒的存在。3.何謂AB？簡述在急性和慢性呼吸性酸中毒時其變化的差異。AB即實際碳酸氫鹽，指隔絕空氣的血液標本在實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3-濃度。正常值為22～27mmol/L。AB除受病因和腎代償影響外，還直接受PaCO2值高下的影響。急性呼吸性酸中毒時，AB由于PaCO2的升高而輕度增長；慢性呼吸性酸中毒時，AB由于PaCO2和腎代償?shù)碾p重影響，其值明顯增高。4.何謂反常性堿性尿？酸中毒時尿液一般呈酸性，但在高鉀血癥引起的酸中毒時，因腎小管泌H+減少，尿中H+減少，HCO3-增多，尿呈堿性，此為反常性堿性尿。5.哪些狀況輕易發(fā)生AG增高型代謝性酸中毒？原因怎樣？輕易引起AG增高型代謝性酸中毒的原因重要有四類：①乳酸性酸中毒：缺氧、嚴重肝病使乳酸生成增多或肝轉(zhuǎn)化減少。②酮癥酸中毒：糖尿病、饑餓等使脂肪大量動員，酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸）生成增多。③嚴重腎功能衰竭：腎小球濾過率明顯減少使固定酸（硫酸、磷酸）排出障礙。④水楊酸中毒（大量攝入阿司匹林），使血中有機酸陰離子含量增長，AG增大。6.為何急性呼吸性酸中毒患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂較代謝性酸中毒患者嚴重？酸中毒時因pH減少，腦內(nèi)ATP生成減少，克制性遞質(zhì)含量增長，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能克制。急性呼吸性酸中毒時，CO2大量潴留，且迅速彌散入腦，而HCO3-彌散較慢，因此中樞酸中毒比外周更明顯。且CO2可擴張腦血管，使顱內(nèi)壓和腦脊液壓力增高，因此急性呼吸性酸中毒患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂較代謝性酸中毒患者嚴重。7.試述缺鉀引起代謝性堿中毒的機制。缺鉀可引起代謝性堿中毒，這是由于：①細胞外液[K+]減少使細胞內(nèi)K+向細胞外轉(zhuǎn)移，而細胞外H＋向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導致細胞外液[H＋]減少，即堿中毒；②腎小管上皮細胞缺鉀，使K＋-Na＋互換減少，而H＋-Na＋互換增強，腎排H＋增多、重吸取HCO3-增多，故缺鉀易引起代謝性堿中毒。8.試述代謝性酸中毒克制心血管系統(tǒng)功能的機制。代謝性酸中毒引起的心血管系統(tǒng)功能紊亂包括:①血管對兒茶酚胺的敏感性下降，毛細血管前括約肌松弛，毛細血管網(wǎng)開放，回心血量減少，易發(fā)生低血壓、休克；②H+克制Ca2+內(nèi)流及H+可與Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白，阻斷有效橫橋形成，心肌收縮性減少，CO減少；③代謝性酸中毒引起的高鉀血癥可致心律失常（傳導阻滯、室顫）。9.試述急性呼吸性堿中毒病人的代償變化及血氣指標特點。急性呼吸性堿中毒時機體重要靠緩沖系統(tǒng)代償，但效能不大，細胞外液緩沖效果不明顯，而細胞內(nèi)液中一般細胞的緩沖導致低鉀血癥的發(fā)生及細胞外液[H2CO3]代償性升高。紅細胞的緩沖導致高氯血癥的發(fā)生。急性呼吸性堿中毒時酸堿指標變化為PaCO2減少、AB減少、SB、BE正常，AB<SB，pH>7.45。10.試述慢性呼吸性酸中毒病人的代償變化及血氣指標特點。慢性呼吸性酸中毒重要靠腎代償。PaCO2升高、[H+]升高，腎排H+、NH4+，大量重吸取和產(chǎn)生NaHCO3，排酸性尿，使血液中[HCO3-]繼發(fā)性升高。慢性呼吸性酸中毒時酸堿指標變化為PaCO2升高、SB升高、AB明顯升高、BE正值增大，AB>SB、pH多數(shù)在正常范圍（代償性慢性呼吸性酸中毒），嚴重時可不不小于7.35（失代償性慢性呼吸性酸11.劇烈嘔吐易引起何種酸堿平衡紊亂？分析其發(fā)生機制。劇烈嘔吐易引起代謝性堿中毒，這是由于：①失H+：嘔吐使胃液中大量H+丟失，腸腔中HCO3-得不到足夠的H+中和而被吸取入血；②低K＋：胃液中K＋的丟失使血[K＋]減少，此時細胞內(nèi)K+外移，細胞外H＋內(nèi)移，導致細胞外液[H＋]下降，同步腎小管上皮細胞泌K＋減少、泌H＋增強、重吸取HCO3-增多；③低Cl-：胃液中Cl-的丟失使血[Cl-]減少，導致腎遠曲小管上皮細胞重吸取HCO3-增多；④細胞外液容量減少：劇烈嘔吐可導致脫水、細胞外液容量減少，引起繼發(fā)性醛固酮分泌增多，加強泌H＋、重吸取HCO3-。12.試述代謝性堿中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉的影響及其機制。代謝性堿中毒時患者常體現(xiàn)為煩躁不安、精神錯亂、譫妄、意識障礙等。其機制為：血漿pH升高，腦組織γ-氨基丁酸分解增多、合成減少，導致克制性神經(jīng)介質(zhì)γ-氨基丁酸減少；氧離曲線左移使Hb與O2親和力增長引起腦組織缺氧。代謝性堿中毒患者神經(jīng)肌肉應激性常增高，出現(xiàn)肌肉抽搐，痙攣。這重要與pH升高使血漿游離[Ca2+]減少有關。第八章應激1.怎樣理解應激的特異性與非特異性？Cannon等認為，不管暴露于寒冷、失血、低血糖，還是不良的情緒刺激，機體的緊急反應是相似的。Selye等深入認為，應激是機體對強加于它的負荷的一種非特異性反應。長期以來，學術界一直沿用上述觀點，認為應激反應是非特異性的、普遍合用的神經(jīng)內(nèi)分泌變化。應當指出，研究應激的非特異反應，抓住了應激的重要矛盾和共性的問題。因此Cannon和Selye等有關應激是非特異性反應的觀點具有一定的學術意義。但近年來，不少學者對此提出質(zhì)疑，認為應激是機體對自穩(wěn)態(tài)受到威脅的一種感知。根據(jù)應激原的不一樣、機體對應激原的感知及處理能力的差異，這種反應具有某種程度的特異性。如去甲腎上腺素（即總的交感神經(jīng)活性）重要在血容量的分派和血壓的穩(wěn)態(tài)調(diào)整中發(fā)揮關鍵性作用，例如在直立、寒冷暴露、中等量失血、運動、鍛煉、鹽攝入變化等過程中發(fā)揮調(diào)整。而腎上腺素水平（即腎上腺髓質(zhì)激素系統(tǒng)的活性）則對整體或代謝性的威脅發(fā)生反應，如低血糖、失血性低血壓，超過缺氧閾值的鍛煉、窒息、情緒應激、休克等。這樣，面對不一樣的應激原時，機體各應激系統(tǒng)（包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)）以相對特異的方式而并不是以完全“非特異性”的方式來進行協(xié)調(diào)，這些方式能服務于不一樣的需要。近年發(fā)現(xiàn)，軀體應激與心理應激也具有差異，最重要的差異是心理應激必然有大腦皮層的參與，而軀體應激則不一定。不一樣的應激原激活腦內(nèi)不一樣類型的神經(jīng)元、激活不一樣的神經(jīng)通路而引起不一樣的反應。伴隨科學技術的發(fā)展和對應激復雜性的逐漸解析，應激的特異性和非特異性將深入為人們所認識。2.你對一般適應綜合征的經(jīng)典性和局限性之處有何評價？一般適應綜合征（GAS）是對應激反應的經(jīng)典描述，體現(xiàn)了應激反應的全身性及非特異性。其重要理論基礎是應激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，尤其是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及HPA軸的作用。GAS的提出對于理解應激反應的基本機制是有益的。其基本觀點至今仍然是對的的。但GAS只強調(diào)了應激的非特異性，沒能對應激的特異性進行合適論述。并且，GAS只強調(diào)了應激的全身性反應，沒能顧及到應激時器官、細胞、基因水平的變化特性。同步，建立在動物試驗基礎之上的GAS未能對精神心理應激進行足夠的論述。因此，GAS對于應激的描述是不夠全面的，有必要將應激的概念和內(nèi)容擴展至急性期反應、應激時細胞分子水平的變化，尤其是心理應激等領域。3.試述應激時血漿中β-內(nèi)啡肽的變化及其作用。多種應激原（如創(chuàng)傷、休克、嚴重感染等）均能引起血漿β-內(nèi)啡肽明顯升高，達正常的5～10倍。β-內(nèi)啡肽的升高程度與ACTH平行，由于兩者均為其共同前體前阿黑皮質(zhì)素原的衍生物，都在下丘腦CRH的刺激下釋放，亦受到血漿GC水平的反饋調(diào)整，輸注β-內(nèi)啡肽可使血漿中ACTH及GC水平減少，而輸注阿片受體拮抗劑納絡酮（naloxone）則使ACTH及GC水平升高。β-內(nèi)啡肽在應激反應的調(diào)控中發(fā)揮重要作用。首先，它克制ACTH與GC的分泌，可防止應激時HPA的過度興奮。另首先，它亦能克制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性，使血壓減少，心輸出量減少及心率減慢。這在某些程度上減輕了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮，但其對心血管系統(tǒng)的過度克制作用也可導致休克發(fā)生。同步，β-內(nèi)啡肽具有很強的鎮(zhèn)痛作用，可誘導患者產(chǎn)生興奮及快樂的感覺，這可減輕創(chuàng)傷病人的疼痛，緩和因疼痛誘發(fā)的其他不良應激反應。4.試述熱休克蛋白的重要功能。熱休克蛋白（HSP）的重要生物學功能是分子伴侶功能，即協(xié)助蛋白質(zhì)的折疊（folding）、移位（translocation）、復性（renaturation）及降解（degradation）。由于其自身不是蛋白質(zhì)代謝的底物或產(chǎn)物，但一直伴伴隨蛋白質(zhì)代謝的許多重要環(huán)節(jié)，因此被形象地稱為“分子伴侶”（molecularchaperone）。在正常狀態(tài)下，從核糖體上新合成的蛋白質(zhì)多肽鏈尚未通過對的的折疊而形成具有一定空間構(gòu)形的功能蛋白質(zhì)，其疏水基團常暴露在外。假如沒有HSP分子伴侶的存在，這些蛋白質(zhì)可通過其疏水基團互相結(jié)合、匯集而失去活性。HSP通過其C末端的疏水區(qū)與這些新合成的多肽鏈結(jié)合，從而防止其匯集，并協(xié)助其在折疊酶的作用下逐漸完畢對的折疊。在蛋白質(zhì)折疊完畢後，HSP分子伴侶即脫離蛋白質(zhì)底物。折疊成具有一定空間構(gòu)型的蛋白質(zhì)可通過囊泡轉(zhuǎn)運至高爾基體，或經(jīng)HSP的協(xié)助轉(zhuǎn)運至線粒體或其他細胞器發(fā)揮作用。在應激狀態(tài)下，多種應激原導致蛋白質(zhì)變性（denaturation），使之成為未折疊的（unfolded）或錯誤折疊的（misfolded）多肽鏈，其疏水區(qū)域可重新暴露在外，因而形成蛋白質(zhì)匯集物，對細胞導致嚴重損傷?；A體現(xiàn)及誘導體現(xiàn)的HSP充足發(fā)揮分子伴侶功能，防止這些蛋白質(zhì)的變性、匯集，并增進已經(jīng)匯集蛋白質(zhì)的解聚及復性。如蛋白質(zhì)損傷過于嚴重，無法再解聚及復性時，HSP家族組員泛素（ubiquitin）將會與其共價結(jié)合，再通過蛋白酶體（proteasome）將其降解，以恢復細胞的正常功能。5.試述熱休克蛋白基因體現(xiàn)的調(diào)控機制。在正常狀態(tài)下，某些HSP在細胞中存在一定量的基礎體現(xiàn)或構(gòu)成型體現(xiàn)（constitutiveexpression），在應激狀態(tài)下，HSP的誘導體現(xiàn)（inducibleexpression）可增長。有些HSP在正常狀態(tài)下體現(xiàn)量很少，在應激狀態(tài)下，其誘導體現(xiàn)急劇增長，如HSP70。有關HSP基因體現(xiàn)的調(diào)控研究，目前認為，HSP的基礎體現(xiàn)受HSP基因5’端的一般啟動子（如TATA盒，CCAAT盒，GC盒等）的調(diào)控。而HSP的誘導體現(xiàn)則是細胞中的熱休克因子1（heatshockfactor,HSF1）與HSP基因5’端的誘導型啟動子熱休克元件（heatshockelement,HSE）相結(jié)合的成果。目前已知，在幾乎所有HSP基因5’端的啟動子區(qū)，都具有HSE（其關鍵序列為nGAAnnTTCn）。在正常狀態(tài)下，HSF1以無活性的單體形式存在于細胞漿中，并與某些HSP結(jié)合在一起。在多種應激原作用下，胞漿中的變性蛋白質(zhì)增多。這些變性蛋白的折疊發(fā)生變化，暴露出分子內(nèi)部的疏水區(qū)域，從而導致HSP與其結(jié)合。HSP與受損傷蛋白質(zhì)結(jié)合後釋放出HSF1單體，HSF1單體再聚合成具有轉(zhuǎn)錄活性的三聚體。通過磷酸化修飾，HSF1三聚體向核內(nèi)轉(zhuǎn)移并結(jié)合至HSP基因啟動子區(qū)的HSE，激活HSP基因的轉(zhuǎn)錄，使HSP產(chǎn)生增多。增多的HSP首先可增強細胞的抗損傷能力，同步又可與HSF1結(jié)合，克制其繼續(xù)活化，對細胞的應激反應進行負反饋調(diào)控。6.何謂冷休克反應及冷休克蛋白？冷休克（冷刺激）引起的細胞應激反應，稱為冷休克反應（coldshockresponse）或冷應激（coldstress）。冷休克能減少機體酶促反應的效率、減少細胞內(nèi)外物質(zhì)的擴散和膜轉(zhuǎn)運（而熱刺激則能加速這些反應）。此外，冷休克還可以誘導細胞產(chǎn)生許多與熱休克相似的非特異性反應，如：①增長蛋白質(zhì)變性和降解；②減慢細胞生長周期（以G1期最為明顯）；③克制基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯，導致蛋白合成減少；④破壞細胞骨架單位；⑤使細胞膜通透性增長、細胞漿中Na+和H+增長和細胞內(nèi)K+減少；⑥從低溫狀態(tài)恢復到生理溫度後導致細胞中熱休克蛋白的體現(xiàn)上調(diào)；⑦低溫狀態(tài)下細胞中絲裂原活化蛋白激酶p38會出現(xiàn)磷酸化；⑧誘導細胞的凋亡或壞死。冷休克蛋白（coldshockproteins，CSPs）是指機體細胞在中度冷應激過程中（一般指25-33°C）所誘導體現(xiàn)的一類蛋白質(zhì)。目前研究較多的冷休克蛋白包括CIRP，RBM3和KIAA0058。7.何謂未折疊蛋白反應？其重要生物學意義是什么？未折疊蛋白反應（unfoldedproteinresponse,UPR）是指多種原因引起錯誤折疊及未折疊蛋白質(zhì)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中積蓄，致使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激蛋白轉(zhuǎn)錄增長、其他蛋白翻譯減少、蛋白質(zhì)降解增多的一種反應。未折疊蛋白反應導致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激蛋白體現(xiàn)增多，後者具有增進錯誤折疊及未折疊蛋白質(zhì)的對的折疊、恢復內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運、清除活性氧等功能，有助于增強細胞對損傷的抵御力，增進細胞存活。8.應激時機體的重要代謝變化及其意義是什么？應激時機體的重要代謝變化是分解增長，合成減少，代謝率明顯升高。在糖代謝方面，應激時糖原的分解及糖異生明顯增強，使血糖明顯升高，甚至可超過腎糖閾而出現(xiàn)糖尿，稱為應激性高血糖及應激性糖尿。在嚴重創(chuàng)傷及大面積燒傷時，這些變化可持續(xù)數(shù)周，稱為創(chuàng)傷性糖尿病。應激時，機體脂肪分解增長，使血液中游離脂肪酸及酮體有不一樣程度的增長，同步機體對脂肪酸的運用亦增長。嚴重創(chuàng)傷後，機體所消耗的能量有75%～95%來自脂肪的氧化。應激時蛋白質(zhì)分解代謝增強，血漿中氨基酸水平升高，尿氮排出增多，出現(xiàn)負氮平衡。應激時的上述代謝變化由兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及某些炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子、白介素-1）大量釋放及胰島素的分泌減少或胰島素抵御等所引起。9.怎樣理解應激的有益及有害作用？應激屬于雙刃劍，既抗損傷又能致病。應激有助于機體抵御多種突發(fā)的有害事件，有助于機體在緊急狀態(tài)下的格斗或逃避（fightorflight）。如應激原過于強烈，機體的多種適應、代償反應局限性以克服應激原的影響時，機體將迅速出現(xiàn)衰竭、甚至死亡。另首先，應激反應也對機體帶來不利影響，可誘發(fā)或加重某些軀體及精神疾患。如休克及嚴重創(chuàng)傷病人常發(fā)生消化道潰瘍；長期的心理應激可誘發(fā)或加重多種心身疾??；嚴重而劇烈的心理應激（如經(jīng)歷恐怖場面、惡性交通事件、殘酷戰(zhàn)爭、兇殺場面或被強暴等）可導致創(chuàng)傷後應激障礙（PTSD）等功能性精神疾患。10.應激時，藍斑作為交感-腎上腺髓質(zhì)軸的中樞位點有何功能？該功能是通過與哪些部位聯(lián)絡而實現(xiàn)的？應激時，藍斑通過影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性而發(fā)揮重要的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整功能。其上行重要與邊緣系統(tǒng)的杏仁體、海馬構(gòu)造、邊緣皮質(zhì)和新皮質(zhì)有親密的來回聯(lián)絡，成為應激時情緒、認知、行為變化的構(gòu)造基礎。其下行則重要至脊髓側(cè)角，行使調(diào)整交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的功能。11.應激時，室旁核作為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸的中樞位點有何功能？該功能是通過與哪些部位聯(lián)絡而實現(xiàn)的？應激時，室旁核作為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）的中樞位點通過增進CRH的釋放而引起中樞效應，并深入通過CRH引起腎上腺皮質(zhì)激素的釋放而引起外周效應。其上行重要與杏仁體、海馬構(gòu)造、邊緣皮層有廣泛的聯(lián)絡，尤其與杏仁體有致密的神經(jīng)纖維聯(lián)絡。其下行則重要通過激素（CRH）與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)進行來回聯(lián)絡和調(diào)控。12.應激時，泌尿系統(tǒng)重要變化有哪些？重要機制是什么?應激時，泌尿系統(tǒng)重要變化是尿少、尿比重升高及尿鈉濃度減少。其機制是：①交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，導致腎入球小動脈收縮，使腎小球濾過率下降；②醛固酮及抗利尿激素分泌增長，腎小管對鈉、水的重吸取增多。13.應激時藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的代償意義有哪些?應激時藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的代償意義包括：①對心血管的影響：心率加緊，心肌收縮力增強，心輸出量增長；外周血管收縮，血壓上升；血液重新分派；在與格斗及逃避有關的應激反應中，骨骼肌的血液灌流亦明顯增長。②對呼吸的影響：支氣管擴張，肺泡通氣量增長。③對代謝的影響：使胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增長，導致糖元分解增長，血糖升高，并增進脂肪動員，使血漿中游離脂肪酸增長。④對其他激素分泌的影響：克制胰島素的分泌，增進絕大多數(shù)激素的分泌。14.應激性潰瘍的發(fā)生機制是什么？應激性潰瘍的發(fā)生機制是：①胃粘膜缺血；②GC的作用；③其他原因。15.應激時心血管系統(tǒng)重要變化有哪些？應激時心血管系統(tǒng)重要變化有：①心率增快，心肌收縮力增強，心輸出量增長，血壓升高；②外周阻力↑或↓；③冠脈流量↑或↓；④心室纖顫閾值↓；⑤心律紊亂。16.論述C-反應蛋白清除異物和壞死組織的機制。C-反應蛋白清除異物和壞死組織的機制是：①與細菌細胞壁結(jié)合，起抗體樣調(diào)理作用；②激活補體經(jīng)典途徑；③增進吞噬細胞的功能；④克制血小板的磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放。17.試述全身適應綜合征分期和各期特點。一般適應綜合征分為三期，各期特點是：①警惕期

為機體防疫機制的迅速動員期，使機體作好充足的準備。②抵御期

對特定應激原的抵御增強，防御儲備能力被消耗，對其他應激原抵御力下降。③衰竭期

機體內(nèi)環(huán)境明顯失衡，應激反應的負效應顯現(xiàn)，出現(xiàn)應激性疾病，器官功能衰退，甚至死亡。18.應激原可分為幾大類？各舉一例加以闡明。應激原可分為三大類。①外環(huán)境原因：如高溫,低氧等；②內(nèi)環(huán)境原因：如貧血、休克等；③心理、社會原因：如緊張的工作、離婚喪偶的打擊等。19.應激時GC釋放增多的代償意義有哪些?應激時GC釋放增多的代償意義有：①增進蛋白質(zhì)分解及糖原異生，補充肝糖原儲備；克制外周組織對葡萄糖的運用，提高血糖水平，保證重要器官的葡萄糖供應；②保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動員作用；③維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性；④穩(wěn)定細胞膜及溶酶體膜；⑤強大的抗炎作用。20.應激時下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸持續(xù)興奮時對機體有哪些不利影響?應激時下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸持續(xù)興奮對機體的不利影響有：①GC使多種細胞因子及炎癥介質(zhì)生成減少，克制免疫反應；②克制多種激素的分泌，引起對應的功能變化；③CRH的持續(xù)升高可引起抑郁癥、異食癖及自殺傾向等行為變化。21.試述急性期反應蛋白的重要生物學功能。

急性期反應蛋白的重要生物學功能包括：①克制蛋白酶活化；②清除異物和壞死組織；③克制自由基產(chǎn)生；④其他作用。（二）病例分析

患者，男，66歲，退休干部，因腦溢血于5月3曰下午3：00急診入院。

家眷口述患者5月3曰上午與鄰居下棋，因爭執(zhí)而忽然臉色發(fā)青，隨即倒地昏迷，經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生所治療後效果不佳而急診入院。

體格檢查：患者深昏迷，體溫37.8℃，脈搏120次/分鐘，呼吸36次/分鐘，血壓200/140mmHg，瞳孔雙側(cè)2mm，光反應遲鈍，痛刺激肢體無動作反應。CT檢查匯報為腦溢血?；颊咔捌鸩槌鲇懈哐獕?，經(jīng)服降壓藥後血壓維持在150/95mmHg，無肝炎及胃病史。

經(jīng)急診開顱手術後患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，3天後患者解柏油樣便3次，伴有腹脹。查血常規(guī)：RBC3.81×1012/L，Hb91g／L。大便潛血試驗(OB)：(++++)。床邊胃鏡檢查：胃黏膜充血、水腫，胃底前後壁、拾二指腸球部有多發(fā)性糜爛和淺潰瘍，表面有活動性出血。予以止血、輸血等治療後患者病情好轉(zhuǎn)，大便OB(+)。

問題：1.該患者的臨床診斷是什么？

2.發(fā)生胃、拾二指腸潰瘍的機制是什么？病例分析答案：1.該患者的臨床診斷為：原發(fā)性高血壓、腦溢血、應激性潰瘍。2.該患者發(fā)生胃、拾二指腸潰瘍的機制是：（1）黏膜缺血。腦溢血屬強烈應激，導致籃斑－交感－腎上腺髓質(zhì)強烈興奮，血液發(fā)生重分布而使胃和拾二指腸黏膜小血管強烈收縮，血液灌流明顯減少。黏膜缺血使黏膜上皮能量代謝障礙，碳酸氫鹽及黏液產(chǎn)生減少，使黏膜細胞之間的緊密連接及覆蓋于黏膜表面的碳酸氫鹽-黏液層所構(gòu)成的黏膜屏障受到破壞。與此同步，胃腔中的H+將順濃差彌散進入黏膜組織中。在胃黏膜缺血的狀況下，這些彌散入黏膜內(nèi)的H+不能被血液中的HCO3–中和或隨血流運走，從而使黏膜組織的pH值明顯減少，導致黏膜損傷。（2）糖皮質(zhì)激素的作用。腦溢血時的應激引起糖皮質(zhì)激素明顯增多，後者首先克制胃黏液的合成和分泌，另首先可使胃腸粘膜細胞的蛋白質(zhì)合成減少，分解增長，從而使黏膜細胞更新減慢，再生能力減少而減弱黏膜屏障功能。（3）其他原因。腦溢血時發(fā)生的酸中毒可使胃腸黏膜細胞中的HCO3–減少，從而減少黏膜對H+的緩沖能力。同步，拾二指腸液中的膽汁酸（來自于膽汁）、溶血卵磷脂及胰酶（來自于胰液）返流入胃，在應激時胃黏膜保護原因被減弱的狀況下，亦可導致胃黏膜損傷。此外，胃腸黏膜富含黃嘌呤氧化酶，在腦溢血及其治療過程中可發(fā)生缺血-再灌注損傷，生成大量氧自由基，從而引起胃腸黏膜損傷。第九章凝血與抗凝血平衡紊亂一、名詞解釋1.止血反應（hemostasis）：當血管破損、發(fā)生出血時，損傷局部可通過血管收縮、血小板止血栓形成以及血液凝固，使小血管的傷口縮小、閉塞，血流減緩，甚至停止，從而防止過度失血，這稱為止血反應（hemostasis）。2.凝血與抗凝血平衡紊亂（coagulation-anticoagulationimbalanceofhaemostaticsystem）：凝血與抗凝血平衡紊亂是指在致病原因作用下，機體凝血和抗凝血平衡失調(diào)，出現(xiàn)血液凝固性異常增高或止、凝血功能障礙，并具有對應臨床癥狀與體征的病理過程。3.原發(fā)性纖溶（primaryfibrinolysis）：當組織嚴重損傷，大量t-PA釋放進入血液循環(huán)時，可引起纖溶功能亢進和出血傾向，稱為原發(fā)性纖溶（primaryfibrinolysis）。4.繼發(fā)性纖溶（secondaryfibrinolysis）：由多種原因引起凝血活化，進而由凝血酶、因子=11\*ROMANXIa、=12\*ROMANXIIa和KK直接激活PLg生成PLn，并引起纖溶亢進的過程，稱為繼發(fā)性纖溶（secondaryfibrinolysis）。5.血栓形成（thrombosis）：血液成分在活體的心臟或血管內(nèi)發(fā)生粘集、凝固形成病理性固體凝塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis）。6.出血傾向（hemorrhagictendency）或出血素質(zhì)（hemorrhagicdiathesis）：在先天性或獲得性原因作用下，機體發(fā)生止、凝血功能減少和（或）抗凝功能異常增強的病理變化，體現(xiàn)為皮膚、黏膜和內(nèi)臟的自發(fā)性出血或輕微損傷後出血不止，稱為出血傾向（hemorrhagictendency）或出血素質(zhì)（hemorrhagicdiathesis，有關疾病均稱為出血性疾病。7.彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）：DIC是一種繼發(fā)于某些基礎疾病或病理過程的，以凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼激活、并導致廣泛微血栓形成及止、凝血功能障礙為病理特性的臨床綜合征。8.DIC的觸發(fā)原因（triggeringfactor）：DIC的原發(fā)疾病或病理過程中存在可以觸發(fā)凝血系統(tǒng)激活的原因，可以導致DIC的發(fā)生與發(fā)展，稱為DIC的觸發(fā)原因（triggeringfactor），重要包括：①組織損傷，釋放TF；②血管內(nèi)皮細胞損傷；③細菌內(nèi)毒素；④免疫復合物；⑤蛋白水解酶；⑥顆?；蚰z體物質(zhì)；⑦病毒或其他病原微生物。9.全身性Shwartzman反應（generalShwartzmanreaction，GSR）：1924年Sanarelli報道以亞致死劑量霍亂弧菌濾液經(jīng)靜脈注射給家兔24h後，再次注射大腸桿菌或變形桿菌濾液，動物因休克和出血而死亡，這被稱為全身性Shwartzman反應（generalShwartzmanreaction，GSR）。Shwartzman現(xiàn)象的病理變化特點是組織的出血性壞死，發(fā)生機制為：初次注射細菌或其毒素後，單核/巨噬細胞系統(tǒng)由于吞噬大量內(nèi)毒素、Fbn而被封閉；第二次注射細菌毒素時，該系統(tǒng)深入吞噬滅活內(nèi)毒素以及清除活化凝血因子的能力大大減少，由于內(nèi)毒素具有激活凝血因子、促使血小板匯集和收縮血管的作用，因此能引起DIC樣的病理變化。10.微血管病性溶血性貧血（microangiopathichemolyticanemia）：DIC時，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)狀構(gòu)造。當紅細胞隨血流通過從容的Fbn細絲或VEC裂隙處時，不停受到?jīng)_擊和擠壓，導致紅細胞發(fā)生機械性損傷，導致循環(huán)中出現(xiàn)多種形態(tài)特殊的變形紅細胞或呈盔形、星形、多角形、小球形等不一樣形態(tài)的紅細胞碎片，稱為裂體細胞（schistocyte）。這些紅細胞及細胞碎片的脆性明顯增高，輕易破裂發(fā)生溶血。這種病理變化常發(fā)生于慢性DIC及部分亞急性DIC，稱為微血管病性溶血性貧血（microangiopathichemolyticanemia）。當外周血破碎紅細胞數(shù)不小于2%時，具有輔助診斷意義。11.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）：是纖維蛋白溶解酶對纖維蛋白（原）降解所產(chǎn)生降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDPs。由纖維蛋白原被降解所產(chǎn)生的X、Y、D、E、B1～42和A鏈羧基端附屬物A、B、C、及H碎片統(tǒng)稱為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FgDP）；纖維蛋白被降解產(chǎn)生的是B15～42，X′、Y′、E′、D碎片和D-二聚體、-二聚體等，以及A鏈羧基端極附屬物等統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。12.血漿魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗）：FM是凝血過程中的中間產(chǎn)物，X片段是纖溶系統(tǒng)激活後Fbg被PLn水解的產(chǎn)物，假如血漿中存在X-FM復合物，則反應體內(nèi)有繼發(fā)性纖溶的過程。當DIC患者的被檢血漿加入硫酸魚精蛋白後，由于X-FM被解離，游離FM重新發(fā)生匯集，使血漿出現(xiàn)絲狀或絮狀蛋白沉淀，此為3P試驗陽性。根據(jù)血漿蛋白析出的多少，可記錄為“+～++++”，表達X-FM的多少，也闡明繼發(fā)性纖溶功能增強的程度。13.D-二聚體（D-dimer）：是纖溶酶分解纖維蛋白（微血栓）的產(chǎn)物。FM的兩端D區(qū)與其相鄰FM的D區(qū)在E部位參與下，互相連接形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維絲，因此存在纖維蛋白D區(qū)互相連接，可產(chǎn)生D-二聚體。相反，纖溶酶在分解纖維蛋白原不產(chǎn)生D-二聚體。同樣，分解可溶性FM時，也不存在D-二聚體。D-二聚體是反應繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。二、簡答題1．為何長期應用腎上腺皮質(zhì)激素易發(fā)生紫癜？長期應用腎上腺皮質(zhì)激素可導致小血管壁變薄、血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板減少導致凝血功能障礙等稱為類固醇性紫癜；2．為何惡性腫瘤易發(fā)生血栓？惡性腫瘤患者中血栓的發(fā)生率為10%～30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，如胰腺癌達28.4%。惡性腫瘤患者凝血系統(tǒng)易于被激活的機制：①腫瘤細胞促凝活性：某些惡性實體瘤（肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌）異常體現(xiàn)TF；有些腫瘤組織產(chǎn)生的癌促凝物質(zhì)（CP）能不依賴因子Ⅶ而直接激活因子Ⅹ的促凝活性。②腫瘤細胞激活血小板：腫瘤細胞釋放的膜碎片與血小板接觸，觸發(fā)血小板的粘附、匯集和釋放反應，從而引起血小板栓子形成。③其他：也許與化療、激素治療、感染、手術、創(chuàng)傷性探查等誘發(fā)原因有關。3．血小板質(zhì)的異常引起出血病的原因有哪些？血小板質(zhì)的異常引起出血病的原因重要見于：遺傳性血小板功能缺陷：①血小板粘附功能缺陷：由于遺傳原因?qū)е卵“迥ぎ惓＃邕z傳性巨大血小板綜合征。②血小板匯集功能缺陷：重要見于遺傳性血小板無力癥，患者的血小板膜上GPIIb/IIIa先天性缺乏或質(zhì)的異常。③血小板釋放功能缺陷：如灰色血小板綜合征是由于先天性顆粒缺乏或顆粒儲存障礙等。④血小板促凝功能缺陷：重要見于遺傳性血小板PF3先天性缺失的患者。獲得性血小板功能缺陷：慢性肝炎、慢性腎病、DIC和異常蛋白血癥等導致血小板功能缺陷；長期、大劑量服用阿司匹林、消炎痛導致血小板內(nèi)TXA2合成酶活性下降使血小板匯集功能減少引起的出血。4．為何急性DIC患者會發(fā)生休克？急性DIC引起休克的機制有：①微血栓形成，使回心血量減少；②出血可影響血容量；③凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量血管活性介質(zhì)如激肽、組胺等，激肽具有增強微血管通透性和強烈的擴血管作用。④FDP的極附屬物如：A、B、C、H，以及多種補體成分均有擴血管或增強微血管通透性的作用；⑤心肌毛細血管內(nèi)微血栓形成，影響了心肌收縮力，引起心功能減少。由于上述的原因使有效循環(huán)血量減少、血管擴張、回心血量減少和心輸出量減少等，最終導致動脈血壓明顯減少和嚴重的微循環(huán)功能障礙。5．為何臨產(chǎn)孕婦在產(chǎn)科意外時，易發(fā)生DIC？由于妊娠期可出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，從妊娠第三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子（纖維蛋白原、凝血酶原等）逐漸增長，而AT-Ⅲ、t-PA、u-PA減少；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物克制物-2（PAI-2）增多，使血液漸趨高凝狀態(tài)，到妊娠末期（臨產(chǎn)前）最明顯。因此發(fā)生產(chǎn)科意外時，易引起DIC發(fā)生機制是：①羊水栓塞、胎盤早剝時：羊水具有類凝血活酶、TF和類血小板因子作用，具有較強促凝作用，可以激活因子Ⅹ引起凝血。②人工流產(chǎn)後感染、產(chǎn)後感染：由于子宮內(nèi)具有凝血活性的TF進入血液導致DIC。③宮內(nèi)死胎：死胎也能釋放TF入血啟動外源凝血系統(tǒng)。二、問答題1．分析DIC時出血的原因和機制，并闡明與DIC發(fā)展過程中所出現(xiàn)某些病理變化間的關系。DIC時出血的詳細原因和機制是：（1）凝血物質(zhì)大量消耗：廣泛微血栓的形成消耗了大量血小板和凝血因子，雖然肝臟和骨髓可代償性產(chǎn)生增多，但由于消耗過多而代償局限性，尤其是在急性DIC狀況下，使血液中Fbg、凝血酶原、V、VIII、IX、X等凝血因子和血小板明顯減少，故DIC過去又被稱為消耗性凝血?。╟onsumptivecoagulopathy）。（2）繼發(fā)性纖溶功能增強：如前所述，凝血活化時產(chǎn)生的凝血酶、因子XIa、因子XIIa以及激肽釋放酶等都能使纖溶系統(tǒng)活化。某些富含纖溶酶原激活物（PA）的器官（如子宮、前列腺、肺等），由于臟器內(nèi)形成大量微血栓而導致缺血、壞死性病變時，可釋放大量PA，激活纖溶系統(tǒng)。由于PLn不僅能降解Fbn，還能水解包括Fbg在內(nèi)的多種凝血因子，從而使血液中凝血物質(zhì)深入減少，加劇凝血功能障礙并引起出血。（3）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成：PLn水解Fbg/Fbn生成多種分子量大小不等的蛋白質(zhì)組分和多肽物質(zhì)，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP/FgDP）。FDP/FgDP包括較大的X和Y片段，較小的D和E片段以及小肽A、B等，其中許多成分具有很強的抗凝作用：①X、Y片段可與FM形成可溶性FM復合物（solublefibrinmonomercomplex,SFMC），制止FM互相交聯(lián)形成可溶性纖維蛋白；②Y、E片段有抗凝血酶作用；③D片段對FM交聯(lián)匯集有克制作用；④大多數(shù)降解片段具有克制血小板黏附和匯集的作用。FgDP/FDP多種成分強大的抗凝血和抗血小板匯集作用，使機體止、凝血功能明顯減少，是DIC時引起出血的重要原因。（4）血管損傷：DIC發(fā)生、發(fā)展過程中，多種原發(fā)病因或繼發(fā)性原因引起的缺氧、酸中毒、細胞因子和自由基作用等可導致微小血管壁的損傷，這也是DIC患者易于出血的原因機制之一。與DIC發(fā)展過程中所出現(xiàn)某些病理變化間的關系：（1）高凝期：此期是發(fā)病初期，大量促凝物質(zhì)入血，凝血系統(tǒng)被激活，血液中凝血酶含量增長，各臟器微循環(huán)中可有嚴重程度不一樣的微血栓形成。部分患者可無明顯臨床癥狀，尤其在急性DIC該期極短，不易發(fā)現(xiàn)。血液中凝血酶含量急增和抗凝血酶、PS、PC大量消耗，試驗室檢查可見凝血酶原時間（PT）和復鈣時間縮短，凝血酶時間（TT）可以正常，血小板粘附性增高。纖維蛋白原含量尚未出現(xiàn)明顯下降之前，雖然血漿中有一定量FDP，TT還可在正常值范圍內(nèi)。（2）消耗性低凝期：此期患者已經(jīng)有嚴重程度不等的出血癥狀，也也許有休克或某臟器功能障礙的臨床體現(xiàn)。機體的凝血功能障礙重要由于大量凝血因子和血小板的消耗與減少引起，也也許與繼發(fā)性纖溶功能增強有關。試驗室檢查可見血小板明顯減少，PT、TT和復鈣時間明顯延長，血漿纖維蛋白原含量明顯減少。（3）繼發(fā)性纖溶亢進期：該期患者大多有程度不等的的出血癥狀，嚴重者出現(xiàn)休克和MODS的臨床體現(xiàn)。試驗室檢查除了仍有前一期變化外，繼發(fā)性纖溶功能亢進有關指標的變化拾分明顯。由于繼發(fā)性纖溶功能增強和FgDP/FDP的大量生成是本期患者出血最重要的機制之一，因此測定和理解纖溶功能狀況對DIC病情的估計具有很重要的臨床參照價值。試驗室檢查除了凝血因子減少、TT和PT延長外，可出現(xiàn)血漿魚精蛋白副凝固試驗陽性（3P試驗陽性）、D-二聚體（D-dimer）試驗陽性和PAP增長。（4）大量出血影響血容量，使血容量減少導致休克的發(fā)生；血容量減少和休克可加重或增進多系統(tǒng)器官功能障礙。2．論述內(nèi)毒素怎樣通過對血管內(nèi)皮細胞損傷導致DIC的發(fā)生。DIC是以不一樣原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增長以及廣泛微血栓形成為病理特性的臨床綜合征。革蘭氏陰性菌感染的敗血癥是引起急性DIC的常見病因，其內(nèi)毒素起著拾分重要的作用。內(nèi)毒素通過直接或間接途徑對VEC損傷導致DIC機制有：（1）損傷血管內(nèi)皮細胞促凝增強：①損傷血管內(nèi)皮細胞體現(xiàn)、釋放大量TF并激活凝血系統(tǒng)，導致DIC的發(fā)生；②損傷血管內(nèi)皮細胞暴露內(nèi)皮下膠原，可直接激活FXII或FXI啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；③暴露膠原也可觸發(fā)血小板活化，產(chǎn)生粘附、匯集和釋放反應，加劇微血栓形成。（2）損傷的血管內(nèi)皮細胞失去了正常的抗凝功能：①損傷血管內(nèi)皮細胞表面負電性減少，生成TFPI和吸附ATIII等抗凝血物質(zhì)減少，使微血管局部抗凝功能減少；②受損的血管內(nèi)皮細胞膜上TM體現(xiàn)減少，使其增進蛋白C活化的能力減少，也導致局部抗凝和纖維蛋白溶解功能減少；③受影響血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生PAI-1增長和t-PA減少，使纖溶功能減少，這均有助于纖維蛋白在局部沉積和微血栓形成。（3）嚴重感染原因或內(nèi)毒素血癥可發(fā)展為機體失控的自我持續(xù)放大的和自我破壞的炎癥過程——全身性炎癥反應綜合征（SIRS）。產(chǎn)生的多種促炎因子和抗炎癥因子通過對血管內(nèi)皮細胞作用是導致休克發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一。血管內(nèi)皮細胞損傷使微血管壁通透性增長，導致血液濃縮、血流緩慢、血液粘滯性增長，血液的高凝狀態(tài)導致了DIC的發(fā)生。3．試論急性DIC時凝血功能亢進與繼發(fā)性纖溶功能增強之間轉(zhuǎn)化關系。在急性DIC的發(fā)生、發(fā)展過程中，其中心環(huán)節(jié)是凝血酶大量產(chǎn)生，機體的凝血功能亢進，在微血管內(nèi)廣泛地形成微血栓和消耗了大量凝血因子、血小板。繼發(fā)性纖溶是指在凝血系統(tǒng)激活之後相繼引起的纖溶系統(tǒng)激活，并發(fā)揮溶解纖維蛋白（原）作用的過程。凝血功能亢進與繼發(fā)性纖溶功能增強之間轉(zhuǎn)化關系是繼發(fā)性纖溶功能增強可以在凝血功能亢進的同步發(fā)生；也可以在出現(xiàn)于凝血功能亢進之後相繼發(fā)生。其機制是：①凝血系統(tǒng)被激活時，產(chǎn)生大量的凝血酶、FXIa、激肽釋放酶（KK）和FⅫa，活化的凝血因子促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶具有降解纖維蛋白（原）、其他凝血因子（FV、FVIII、FX、FXI、凝血酶原）和補體的作用，使血液處在繼發(fā)性低凝狀態(tài)。②微血管內(nèi)相對正常的血管內(nèi)皮細胞在纖維蛋白、BK等刺激下釋放t-PA；PK與血管內(nèi)皮細胞膜上的HMW-K結(jié)合，在HMW-K作用下PK被轉(zhuǎn)化為KK。KK能使單鏈u-PA（scu-PA）轉(zhuǎn)化為高活性的雙鏈u-PA（tcu-PA）。t-PA和u-PA都能作用于纖溶酶原生成纖溶酶。③TM與凝血酶結(jié)合後，減少其凝血活性，但明顯增強其激活PC作用。APC通過制止FVIIIa和FIXa的活性使FX活化減少；制止FVa和FXa構(gòu)成凝血酶原酶；制止FXa與血小板的結(jié)合以及刺激PA釋放的促纖溶作用。因此，繼發(fā)性纖溶功能亢進在促使微血管中微血栓溶解的同步，也加劇了機體止、凝血功能的障礙而引起出血。由此可以認為，DIC的發(fā)生、發(fā)展是一種動態(tài)變化過程，凝血功能亢進與繼發(fā)性纖溶功能增強兩者在時相上并不截然分開，前後間可有不一樣程度的重疊。4．3P試驗與D-二聚體試驗有何區(qū)別？各自有何臨床檢測意義？3P試驗的原理：將魚精蛋白加入被檢的患者血漿後，魚精蛋白可與血漿中X-sFM片段內(nèi)X結(jié)合，使sFM與X片段分離，分離的sFM能在血漿中自行匯集而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。而D-二聚體試驗是通過免疫檢測技術測定血漿中D-二聚體的含量，判斷體內(nèi)纖維蛋白的降解產(chǎn)物（微血栓、血栓）的存在。（1）在繼發(fā)性纖溶亢進期，血液中凝血酶、FⅫa、t-PA和u-PA等大量增長，激活了纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖溶系統(tǒng)激活導致FDP的形成增多。FDP具有很強的抗凝血酶和制止FM匯集作用，使血液處在繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。由于纖溶酶水解纖維蛋白（原）產(chǎn)生的FDP中X片段能于FM形成SFMC，影響FM之間的匯集和穩(wěn)定纖維蛋白的形成。因此，此期患者出血體現(xiàn)拾分明顯。試驗室檢查除了凝血因子減少、TT和PT延長外，可出現(xiàn)血漿魚精蛋白副凝固試驗陽性（3P試驗陽性）、D-二聚體試驗陽性和PAP增長。不過，當纖溶活性過強時，X片段被完全分解成小分子物質(zhì)時，X-sFM就明顯減少，3P試驗反可轉(zhuǎn)陰性。此外，3P試驗不能辨別由纖維蛋白，還是纖維蛋白原被降解的FDP。（2）在繼發(fā)性纖溶亢進期，PLn分解Fg產(chǎn)生的降解產(chǎn)物不含D-二聚體，由于不存在纖維蛋白D區(qū)互相連接。同樣，纖溶酶分解FM時，也不存在D-二聚體。只有在分解穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓）時，可產(chǎn)生D-二聚體，由于可溶性FM的兩端D區(qū)與其相鄰的FM的D區(qū)在E部位參與下，互相連接形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維絲。D-二聚體是微血栓或DIC形成的重要標志物，也是反應繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。不過，對近期手術後、血液較多入組織、慢性肝炎、腎衰患者進行D-二聚體檢測時，也許出現(xiàn)不伴有DIC的D-二聚體水平升高。因此，在沒有其他明確指標外，血漿D-二聚體水平低于ng/ml不能確診為DIC。5．傷寒菌感染的敗血癥患者出現(xiàn)明顯出血傾向，注射部位有淤斑。試驗室檢查，出血時間延長（>4min），PT試驗時間延長，血漿纖溶酶原減少（100mg/L），血小板減少（70×109/L），血FDP含量增高（300mg/L），血漿D-二聚體試驗陽性（32mg/L）。

問：①從DIC分期看，患者重要處在什么期？為何？

②試述傷寒菌感染的敗血癥引起DIC的也許途徑與機制。答案解析：患者出現(xiàn)以繼發(fā)性纖溶期導致的低凝期為主的DIC癥狀。其根據(jù)是：血漿纖溶酶原減少、血FDP含量增高、血漿D-二聚體試驗陽性，這三個檢測指標變化意味著纖溶系統(tǒng)激活和亢進，尤其血漿D-二聚體試驗陽性代表了纖維蛋白（微血栓）被大量降解。（1）傷寒菌為革蘭氏陰性菌，故敗血癥時伴有內(nèi)毒素血癥。敗血癥和內(nèi)毒素血癥可以損傷血管內(nèi)皮細胞，尤其是微血管的內(nèi)皮細胞。損傷的血管內(nèi)皮細胞體現(xiàn)、釋放大量TF并激活凝血系統(tǒng)，導致DIC的發(fā)生。此外，血管內(nèi)皮細胞損傷暴露的內(nèi)皮下組織可以直接激活FXI（FXII）而啟動凝血系統(tǒng)；（2）單核-巨噬細胞吞噬大量細菌、內(nèi)毒素後，導致細胞功能封閉。封閉的單核-巨噬細胞對血液中促凝物質(zhì)清除減少，大量促凝物質(zhì)堆積，極易誘發(fā)DIC發(fā)生。（3）感染或炎癥因子能激活單核-巨噬細胞、中性粒細胞（PMN）和（或）T淋巴細胞，使其釋放TNF、IL-1、IFN、PAF、C3a、C5a和氧自由基等體液因子。這些體液因子又加劇血管內(nèi)皮細胞損傷和TF釋放，增進和加劇凝血反應過程。（4）內(nèi)毒素具有促使血小板匯集和收縮血管作用，故也能引起DIC的病理變化。第拾章缺氧一、問答題1.CO中毒導致的血液性缺氧有哪些特點?其發(fā)生機制怎樣？

（1）CO中毒血氣特點：血氧容量和動脈血氧含量減少，動－靜脈血氧含量差減小，動脈血氧分壓和血氧飽和度正常，皮膚呈櫻桃紅色。（2）機制為：由于CO與Hb的親和力比O2大210倍，Hb與CO結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，從而失去運氧功能。另首先，CO還能克制紅細胞內(nèi)糖酵解，使其2，3-DFG生成減少，氧解離曲線左移，HbO2中的氧不易釋出，從而加重組織缺氧。2.什么是腸源性紫紺，其血氧變化的特點和發(fā)生機制是什么？大量食用含硝酸鹽的食物後，硝酸鹽在腸道被細菌還原為亞硝酸鹽，後者入血後可將大量血紅蛋白中的二價鐵氧化為三價鐵，形成高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白中的三價鐵因與羥基牢固結(jié)合而喪失攜氧的能力，導致患者缺氧。因高鐵血紅蛋白為棕褐色，患者皮膚粘膜呈青紫色，故稱為腸源性發(fā)紺。因患者外呼吸功能正常，故PaO2及動脈血氧飽和度正常。因高鐵血紅蛋白增多，血氧容量和血氧含量減少。高鐵血紅蛋白分子內(nèi)剩余的二價鐵與氧的親合力增強，使氧解離曲線左移。動脈血氧含量減少和血紅蛋白與氧的親和力增長，導致向組織釋放氧減少，動-靜脈血氧含量差低于正常。3．急性左心衰竭可出現(xiàn)哪種類型的缺氧？試述其血氧變化的特點和發(fā)生機制急性左心衰竭常引起循環(huán)性缺氧和低張性缺氧的混合類型。由于心輸出量減少，血流速度減慢，組織供血供氧量減少，引起循環(huán)性缺氧。同步急性左心衰竭引起廣泛的肺淤血和肺水腫，肺泡內(nèi)氧彌散入血減少而合并呼吸性缺氧。患者PaO2、動脈血氧含量和血氧飽和度可減少，血氧容量正常，從毛細血管內(nèi)向細胞彌散的氧量減少，動-靜脈血氧含量差可以減少，但如外周血流緩慢，細胞從單位容積血中攝氧量增長，動-靜脈血氧含量差可以增大。4．什么是發(fā)紺？缺氧患者都會出現(xiàn)發(fā)紺嗎？請舉例闡明。氧合血紅蛋白顏色鮮紅，而脫氧血紅蛋白顏色暗紅。當毛細血管血液中脫氧血紅蛋白的平均濃度超過5g/dl時，皮膚和粘膜呈青紫色的體征稱為發(fā)紺。發(fā)紺是缺氧的體現(xiàn)，但不是所有缺氧患者均有發(fā)紺。低張性缺氧時，因患者動脈血氧含量減少，脫氧血紅蛋白增長，較易出現(xiàn)發(fā)紺。循環(huán)性缺氧時，因血流緩慢和淤滯，毛細血管和靜脈血氧含量減少，亦可出現(xiàn)發(fā)紺?；颊呷绾喜⒎窝h(huán)障礙，發(fā)紺可更明顯。高鐵血紅蛋白呈棕褐色，患者皮膚和粘膜呈咖啡色或類似發(fā)紺。而嚴重貧血的患者因血紅蛋白總量明顯減少，脫氧血紅蛋白不易到達5g/dl，因此不易出現(xiàn)發(fā)紺。碳氧血紅蛋白顏色鮮紅，一氧化碳中毒的患者皮膚粘膜展現(xiàn)櫻桃紅色。組織性缺氧時，5．缺氧患者與否均有肺通氣量增長的代償反應？其機制和代償意義是什么？不是所有的缺氧患者均有肺通氣量增長的代償反應。這是由于缺氧引起呼吸中樞興奮的重要刺激是PaO2減少。當PaO2低于8.0kPa(60mmHg)可剌激頸動脈體和積極脈體的外周化學感受器，經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞，引起呼吸加深加緊。肺通氣量增長首先可提高肺泡氣PO2，增進肺泡內(nèi)O2向血中彌散，增長PaO2；另首先，胸廓運動增強使胸腔負壓增大，通過增長回心血量而增長心輸出量和肺血流量，有助于血液攝取和運送更多的氧。而沒有PaO2減少的血液性、循環(huán)性和組織性缺氧患者，呼吸系統(tǒng)的代償不明顯。6．試述急性缺氧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及其機制。急性缺氧可出現(xiàn)頭痛、情緒激動、思維力、記憶力、判斷力減少或喪失以及運動不協(xié)調(diào)，嚴重可出現(xiàn)驚厥和昏迷。缺氧致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與腦水腫和腦細胞受損有關：①缺氧→腦血管擴張→腦血流量↑→毛細血管內(nèi)壓↑→組織液生成↑②缺氧→酸中毒→毛細血管通透性↑→間質(zhì)性腦水腫③缺氧→ATP↓→鈉泵障礙→細胞內(nèi)鈉水潴留④腦充血、腦水腫→顱內(nèi)壓↑→壓迫腦血管→加重腦缺血缺氧7．試述高原肺水腫的發(fā)生機制。高原肺水腫是指人在迅速登上海拔3000m以上高原時數(shù)天內(nèi)可發(fā)生肺水腫，體現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺明顯、咳嗽、咳出血性泡沫痰、肺部有羅音等。這種由急性低張性缺氧引起的肺水腫稱為高原肺水腫。高原肺水腫的發(fā)生機制至今尚不清晰，也許與如下原因有關：①缺氧→外周血管收縮→肺血流量增長②缺氧→肺血管收縮反應→肺血流阻力↑→肺動脈高壓。由于肺血管收縮強度不一→肺血流分布不均→收縮較輕部位肺泡毛細血管血流↑（超灌注）→壓力性肺水腫③缺氧→白細胞釋放血管活性物質(zhì)（C3a、TXA2、LTB4等）血管通透性↑→滲透性肺水腫8．肺源性心臟病的發(fā)生機制是什么？肺源性心臟病是指因長期肺部疾病導致右心舒縮功能減少，重要與持續(xù)肺動脈高壓和缺氧性心肌損傷有關。缺氧可引起肺血管收縮，其機制有①交感神經(jīng)興奮，刺激肺血管α-受體；②刺激白三烯、血栓素A2等縮血管物質(zhì)生成與釋放；③克制肺動脈平滑肌Kv通道，引起肺血管收縮。長期缺氧引起的鈣內(nèi)流和血管活性物質(zhì)增長還可導致肺血管重塑，體現(xiàn)為血管平滑肌和成纖維細胞增殖肥大，膠原和彈性纖維沉積，使血管壁增厚變硬，導致持續(xù)的肺動脈高壓。肺動脈高壓使右心後負荷加重，引起右心肥大，加之缺氧對心肌的損傷，可引起肺源性心臟病。9．急性和慢性缺氧時紅細胞增多的機制是什么？急性缺氧時紅細胞數(shù)量可不變或輕度增多，重要是由于交感神經(jīng)興奮，腹腔內(nèi)臟血管收縮，肝脾等臟器儲血釋放所致。慢性缺氧時紅細胞數(shù)量可增多，重要原因是腎小管間質(zhì)細胞分泌促紅細胞生成素增多，骨髓造血增強。10．試述缺氧時紅細胞中2,3-DPG含量的變化及其意義？缺氧時，因生成增長和分解減少，紅細胞內(nèi)2,3-DPG含量增長。生成增長：①脫氧血紅蛋白增多時，紅細胞內(nèi)游離的2,3-DPG減少，對磷酸果糖激酶克制作用減弱，使糖酵解加強；②對二磷酸甘油酸變位酶的克制作用減弱，增長2,3-DPG的生成；③如合并呼吸性堿中毒，pH增高可激活磷酸果糖激酶，增進糖酵解。pH增高克制2,3-DPG磷酸酶的活性，使2,3-DPG分解減少。2,3-DPG增長的意義是使氧解離曲線右移，血紅蛋白與氧的的親和力減少，有助于紅細胞向細胞釋放更多的氧。但當PaO2降至8.0kPa(60mmHg)如下時，則氧解離曲線右移使肺泡血結(jié)合的氧量減少，失去代償作用。11．試述高壓氧治療缺氧的原理？高壓氧治療缺氧的重要原理是增長血液中的溶解氧量。在PaO2為13.3kPa(100mmHg)時，97％的血紅蛋白已與氧結(jié)合，故吸入常壓氧時血氧飽和度難以再增長，而血漿內(nèi)物理溶解的氧量可以增長。在海平面吸入空氣時，血液內(nèi)溶解氧為0.3ml/dl。吸入1個大氣壓的純氧時，溶解氧增長到1.7ml/dl，在吸入3個大氣壓純氧時可達6ml/dl。正常狀況下，組織從每100ml血液中平均攝取5ml氧，因此吸入高壓氧可通過增長溶解氧量改善對組織的供氧。此外，對CO中毒病人，PaO2增高後，氧可與CO競爭與血紅蛋白結(jié)合，加速CO從血紅蛋白解離。第拾一章發(fā)熱一、名詞解釋1．發(fā)熱是指在致熱原的作用下，體溫調(diào)整中樞的調(diào)定點上移而引起調(diào)整性體溫升高，并超過正常值0.5℃2．過熱是由于體溫調(diào)整障礙所引起的被動性體溫升高，并超過調(diào)定點水平。3．發(fā)熱激活物是指多種可以刺激機體某些細胞產(chǎn)生致熱性細胞因子的物質(zhì)。4．內(nèi)生致熱原是指多種發(fā)熱激活物作用下，機體細胞產(chǎn)生和釋放的具有致熱活性的細胞因子。5．熱限指發(fā)熱時雖然致熱原量增長體溫上升的幅度仍被限制在特定范圍內(nèi)的現(xiàn)象。二、簡答題1．簡述發(fā)熱和過熱的異同點。答：相似點：(1)均屬于病理性體溫升高；(2)體溫增高超過正常0.5℃以上。不一樣點：(1)發(fā)熱是機體在發(fā)熱激活物的作用下產(chǎn)生內(nèi)生性致熱原，致熱信號傳入體溫調(diào)整中樞引起調(diào)定點上移；過熱是由于產(chǎn)熱、散熱障礙或體溫調(diào)整中樞損傷，體溫調(diào)定點未上移；(2)發(fā)熱是體溫增高不超過調(diào)定點水平；過熱可超過調(diào)定點水平；(3)發(fā)熱是調(diào)整性體溫增高；過熱是被動性體溫增高。2．簡述體溫上升期的臨床體現(xiàn)及其機制。答：臨床體現(xiàn)畏寒、皮膚蒼白，重者寒戰(zhàn)并出現(xiàn)雞皮。機制：發(fā)熱時由于調(diào)定點上移，本來的正常體溫變成了“冷刺激”，經(jīng)中樞整合後，通過傳出神經(jīng)系統(tǒng)控制產(chǎn)熱和散熱。1)產(chǎn)熱增長①代謝率增高由于交感神經(jīng)興奮及急性期反應蛋白的作用，多種物質(zhì)代謝加緊，運用加強。尤其是棕色脂肪細胞內(nèi)脂質(zhì)分解和氧化增強。②POAH受冷刺激時，解除對寒戰(zhàn)中樞的克制，寒戰(zhàn)中樞興奮，骨骼肌不隨意的周期性收縮，產(chǎn)熱率較高。2)散熱減少交感神經(jīng)抵達散熱器官，引起皮膚血管收縮和血流減少，導致皮膚溫度減少，散熱減少。由于皮膚溫度的下降，病人感到發(fā)冷或惡寒。此外，因立毛肌收縮，皮膚可出現(xiàn)“雞皮疙