Powerpointdesign20XXXXX時(shí)間：202X.X心力衰竭SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)解讀SGLT2抑制劑在心衰治療中的地位01SGLT2抑制劑的作用機(jī)制02SGLT2抑制劑的臨床應(yīng)用建議03SGLT2抑制劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)04目錄CONTENTSGLT2抑制劑的未來展望05SGLT2抑制劑在心衰治療中的地位PART01心衰治療需求與新四聯(lián)藥物的提出心力衰竭是嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高、再住院率高的特點(diǎn)，給社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)治療方案雖有一定效果，但預(yù)后仍不佳，SGLT2抑制劑作為新四聯(lián)藥物之一，為心衰治療提供新選擇。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)SGLT2抑制劑的推薦2021年ESC指南和2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南均推薦SGLT2抑制劑用于心衰治療。中國(guó)專家共識(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，進(jìn)一步規(guī)范SGLT2抑制劑的臨床應(yīng)用，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。0101SGLT2抑制劑的推薦背景廣泛適用性SGLT2抑制劑不僅適用于合并糖尿病的心衰患者，還被批準(zhǔn)用于獨(dú)立于糖尿病狀態(tài)的心衰治療。對(duì)于不同類型的慢性心衰患者，包括射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），SGLT2抑制劑均顯示出顯著的治療效果。多重獲益機(jī)制SGLT2抑制劑通過調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)、改善心臟代謝重構(gòu)等多重機(jī)制發(fā)揮作用。除了降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡率，還具有腎臟保護(hù)、利尿和降低高鉀血癥等作用。SGLT2抑制劑的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)SGLT2抑制劑的作用機(jī)制PART02010203利尿作用SGLT2抑制劑通過抑制近端小管Na?和葡萄糖的重吸收，使Na?和葡萄糖的排泄增多，降低遠(yuǎn)端小管液和間質(zhì)之間的滲透梯度，經(jīng)滲透性利尿，每日額外排尿300~400mL。與傳統(tǒng)利尿劑相比，SGLT2抑制劑減少組織間液量大于血管內(nèi)容量，有助于緩解組織充血，而不會(huì)過度減少血管內(nèi)容量。降壓作用SGLT2抑制劑可以降低血壓，使收縮壓降低4~6mmHg。其降壓作用不僅與其利尿效應(yīng)有關(guān)，還通過激活電壓門控K?通道和蛋白激酶G來改善內(nèi)皮功能，降低血管阻力，誘導(dǎo)血管舒張降低血壓。促進(jìn)紅細(xì)胞生成SGLT2抑制劑增加紅細(xì)胞壓積水平，改善貧血。雖然最初認(rèn)為這只是由于利尿引起的容量濃縮，但越來越多的證據(jù)表明，SGLT2抑制劑可能通過增加促紅細(xì)胞生成素、抑制鐵調(diào)素和增加鐵的利用率來促進(jìn)紅細(xì)胞生成。調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)改善心肌能量代謝心衰發(fā)生時(shí)，存在脂肪酸氧化失調(diào)、葡萄糖攝取或氧化受損現(xiàn)象，可引起心肌功能障礙。SGLT2抑制劑可以改善或進(jìn)一步優(yōu)化心肌能量代謝，通過增加酮體代謝，部分替代脂肪酸和葡萄糖代謝，更為高效地合成ATP。調(diào)節(jié)心肌離子穩(wěn)態(tài)心衰患者心肌鈉氫交換蛋白1（NHE-1）活性升高，導(dǎo)致心肌細(xì)胞胞質(zhì)中Na?濃度增加，進(jìn)一步激活Na?/Ca2?反向轉(zhuǎn)運(yùn)，使細(xì)胞外Ca2?大量轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2?超載，這不僅加快心衰進(jìn)程，而且增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑能抑制心肌細(xì)胞NHE-1活性，并通過這種機(jī)制降低細(xì)胞質(zhì)Na?和Ca2?水平，改善室性和房性心律失常的發(fā)生。抑制心肌細(xì)胞SGLT1介導(dǎo)的心室重構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)正常人或心血管病患者的心肌細(xì)胞表達(dá)SGLT1，卻未見SGLT2表達(dá)。SGLT1參與心衰的發(fā)病機(jī)制，可能是心衰患者SGLT1表達(dá)上調(diào)，增加心肌細(xì)胞Na?內(nèi)流，引起Na?超載，介導(dǎo)心肌損傷；SGLT1表達(dá)與左室舒張末內(nèi)徑正相關(guān)、與射血分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)，提示心衰患者心肌SGLT1上調(diào)參與心室重構(gòu)。SGLT1/2雙重抑制劑可發(fā)揮拮抗SGLT1作用，保護(hù)心肌。調(diào)節(jié)心臟代謝重構(gòu)SGLT2抑制劑的臨床應(yīng)用建議PART03對(duì)于合并高危心血管風(fēng)險(xiǎn)或心血管疾病的2型糖尿病患者推薦使用SGLT2抑制劑以預(yù)防心衰住院。對(duì)于有癥狀的慢性HFrEF患者，無論是否有2型糖尿病，建議使用SGLT2抑制劑來減少心衰住院率和心血管死亡率。對(duì)于無糖尿病，BMI>22kg/m2的中國(guó)心衰患者，建議使用SGLT2抑制劑治療心衰，增加臨床獲益。有已知過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)。妊娠和哺乳患者。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<20mL·min?1·（1.73m2）?1，eGFR計(jì)算推薦CKD-EPI法。癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)證與禁忌證01劑量心衰患者使用SGLT2抑制劑的目標(biāo)劑量：達(dá)格列凈10mg/d、恩格列凈10mg/d、卡格列凈100mg/d、索格列凈200mg/d、艾托格列凈5mg/d。根據(jù)心衰患者基線血壓、體重、血容量、血糖、腎功能等因素，起始治療時(shí)藥物劑量可酌情減半；不推薦超目標(biāo)劑量SGLT2抑制劑治療心衰。02給藥時(shí)機(jī)SGLT2抑制劑通常安全性和耐受性良好，且具有腎臟保護(hù)、利尿和降低高鉀血癥的作用，有利于β受體阻滯劑和RAAS抑制劑的起始、耐受和持久使用。建議盡早啟動(dòng)SGLT2抑制劑，以迅速改善心衰患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量。對(duì)于尚未接受規(guī)范心衰治療的患者，通?？刹捎萌椒▎?dòng)藥物治療：第一步，同時(shí)開始使用β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑；第二步，評(píng)估患者對(duì)血壓和腎功能的耐受性，在第一步的1~2周內(nèi)添加血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）；第三步，評(píng)估患者血鉀和腎功能的耐受性后，在第二步的1~2周內(nèi)添加鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（MRA）。用法用量來自隨機(jī)試驗(yàn)和真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)表明，在開始使用SGLT2抑制劑的患者可能出現(xiàn)eGFR一過性下降，其定義為4周內(nèi)eGFR下降幅度與基線相比>10%，應(yīng)與急性腎損傷區(qū)分開來，通常不需處理。如果eGFR的下降幅度很大（與基線相比>30%），則需要警惕并調(diào)整藥物劑量。腎功能損傷使用SGLT2抑制劑與低血壓事件相關(guān)，特別是在腎功能下降、老年人和基線收縮壓較低的患者中。在開始使用SGLT2抑制劑之前，應(yīng)評(píng)估和治療患者的容量狀態(tài)，監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整同時(shí)服用利尿劑和影響血壓藥物的劑量。低血壓SGLT2抑制劑與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，特別是在合并胰島素治療的患者中。在使用SGLT2抑制劑時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平，特別是在手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)下。糖尿病酮癥酸中毒不良反應(yīng)的識(shí)別、預(yù)防與處理SGLT2抑制劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PART04射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）DAPA-HF研究納入4744例LVEF≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的心衰患者，結(jié)果顯示達(dá)格列凈顯著降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡率。EMPEROR-Reduced研究納入3730例LVEF≤40%的心衰患者，發(fā)現(xiàn)恩格列凈顯著降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。0102EMPEROR-Preserved研究納入5988例LVEF≥40%的心衰患者，結(jié)果顯示恩格列凈顯著降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。DELIVER研究納入6263例LVEF≥40%的心衰患者，發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈顯著降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）慢性心衰的循證證據(jù)對(duì)于急性心衰或心衰惡化患者，待病情穩(wěn)定后，建議盡早使用SGLT2抑制劑治療心衰，增加臨床獲益。AHF病情穩(wěn)定需滿足：無癥狀性低血壓或收縮壓≥100mmHg、24h內(nèi)未使用正性肌力藥、6h內(nèi)靜脈利尿劑和血管擴(kuò)張劑未增加劑量。愛設(shè)計(jì)開放平臺(tái)愛設(shè)計(jì)可以以API的方式輸出作圖能力和素材模版給到SaaS類合作伙伴，低成本幫助合作伙伴豐富產(chǎn)品功能和服務(wù)生態(tài)急性心衰的循證證據(jù)SGLT2抑制劑的未來展望PART05新型SGLT2抑制劑的開發(fā)目前已上市的SGLT2抑制劑在心衰治療中已取得顯著效果，但仍有進(jìn)一步改進(jìn)的空間。新型SGLT2抑制劑的研發(fā)方向可能包括更高的選擇性、更好的藥代動(dòng)力學(xué)特性以及更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。聯(lián)合治療方案的探索隨著對(duì)心衰病理生理機(jī)制的深入理解，聯(lián)合治療方案可能成為未來心衰治療的重要方向。例如，SGLT2抑制劑與其他新型心衰治療藥物（如可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑、選擇性肌球蛋白激動(dòng)劑等）的聯(lián)合應(yīng)用，有望進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。研發(fā)方向目前SGLT2抑制劑在心衰治療中的應(yīng)用主要集中在慢性心衰患者，未來有望拓展到更多類型的心衰患者。例如，在急性心衰患者中，