醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

1.1（2分）醫(yī)疔機(jī)構(gòu)及科室（包括中心、研究室等）命?名規(guī)范發(fā)現(xiàn)一處不堪電不得分

1、嚴(yán)格貨搐執(zhí)行醫(yī)

療衛(wèi)生管理法律'

法規(guī)、規(guī)里和診療

1.2（5分）醫(yī)院規(guī)章制度及崗位職費(fèi)健全創(chuàng)文不健金丸未及時(shí)更新扣1

護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，

做到依法執(zhí)業(yè)，行分?.貌場(chǎng)提可.1人卻答不會(huì)

為規(guī)范.依法查處

連反￡執(zhí)北醫(yī)師扣1分

法虱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

1.3（2分）無(wú)科室租賃外包、與企業(yè)合作等情況布外包改金年不得分

理?xiàng)l例》、偃師外

出蕓診管珥包行規(guī)

定3的行為并予以

公示（10分）

1.4（1分）按照衛(wèi)生部￡執(zhí)業(yè)醫(yī)怵法％4醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》d醫(yī)師外香加關(guān)制辰M律賓情況.無(wú)可

出會(huì)診管理暫行規(guī)定》建立相關(guān)制度友成忠文木刊出不得分

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

2.1（1分）有保證醫(yī)療質(zhì)量.醫(yī)療安全的工作制度.計(jì)劃及階段性工也上不不得分

作更點(diǎn)；針對(duì)重點(diǎn)工作有督導(dǎo)、有落實(shí).針時(shí)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)招

2.加大醫(yī)院院長(zhǎng)施

管理責(zé)任。明確院

長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理妹少一次扣1分

第一責(zé)任人，堅(jiān)持2.2（2分）院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量工作。以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安

科學(xué)發(fā)展觀和正確全工作為主題研究工作會(huì)議每月不少于1次

的政績(jī)觀。醫(yī)院院

長(zhǎng)減少臨床專業(yè)技不符?合要點(diǎn)不得分,少一次A

術(shù)服務(wù)，以主要精2.3（1分）落實(shí)院長(zhǎng)交房制度（每月》1次）,有記錄0.5分

力加強(qiáng)和改善醫(yī)院

管理、維護(hù)公益性

質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期2.4（1分）強(qiáng)化院長(zhǎng)管理責(zé)任.以加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理,維護(hù)公益性?加關(guān)文件，詢同有關(guān)宏芬

專題酬究提商醫(yī)療團(tuán)為立要職優(yōu).疣飲守不兼仕科宓管理工作人員,不杼金要求不舛分

質(zhì)量、保證醫(yī)療安

全的工作，循立質(zhì)

量與安全工作的重2.5、（15分）貫徹執(zhí)行《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

點(diǎn)目標(biāo)，組織開假（豫衛(wèi)醫(yī)〔2007〕27號(hào)）.護(hù)理人力費(fèi)源配置滿足患者安全及護(hù)理工作

經(jīng)常性監(jiān)督檢查，的需要

針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)①（5分）護(hù)士忌數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的50%,醫(yī)生護(hù)士之比1：2不符合要求不得分

持續(xù)改進(jìn)措施

（25分）②《10分）唱床護(hù)理人員配置：指房實(shí)際開放床位與病房護(hù)士之比備少一人42分

》1：0.4,左癥延護(hù)床位數(shù)與米癥延護(hù)室護(hù)士不少于1：2.5-3

2.6、5（分）工作場(chǎng)所及病房嚴(yán)禁使月非醫(yī)院配置的電爐'電磁爐、電發(fā)現(xiàn)述,現(xiàn)飲用不得分

惚鍋等電器,穩(wěn)保用電安全，現(xiàn)場(chǎng)檢杳

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

3.1（2分）貫徹落實(shí)衛(wèi)生需d關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)院院辦公開指導(dǎo)意見(jiàn)3（衛(wèi)一珞不并臺(tái)本點(diǎn)加1分

醫(yī)發(fā)［2006M24號(hào)），健全領(lǐng)導(dǎo)殂織，制定實(shí)施細(xì)則并認(rèn)真■實(shí)

3.2（5分）按限向社會(huì).患者、內(nèi)部職工推行院務(wù)公開所要求的內(nèi)容，&T---3,向左小示情況,一項(xiàng)來(lái)

逐項(xiàng)落實(shí)，采取多種載體形式公示到位公矛扣1分

①向社會(huì)公開的醫(yī)院院務(wù)主要內(nèi)容

a、醫(yī)療服務(wù)信息

、全面推行醫(yī)院

3一醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)：名稱、地址、主要負(fù)責(zé)人、所有制形

院務(wù)公開制度，式.診療科目、床位；職能科室位員

向社會(huì)公開相關(guān)一主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法注冊(cè)基本情況，或提供登詢服務(wù)

信息，接受群眾一門診、急診、住院的就診程序，醫(yī)師.護(hù)士安排

一工作人員上崗時(shí)限戴的注有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)裨

監(jiān)督，聽(tīng)取群眾

b、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息

意見(jiàn)；結(jié)合醫(yī)師

常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用商品和高值醫(yī)用耗材的價(jià)格，或提供服務(wù)項(xiàng)

定期考核，建立目?jī)r(jià)格的受財(cái)稅務(wù)

醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人C、行業(yè)作風(fēng)蔑設(shè)情況

員違法違規(guī)行為一加藻醫(yī)他醫(yī)風(fēng)戲設(shè)的主要規(guī)定

公示制度一醫(yī)療祖芬投訴信箱和投訴咨詢電話

②向患者公開的醫(yī)院院務(wù)主要內(nèi)容

（10分）

a,收費(fèi)信息

一住院患者實(shí)行費(fèi)用“售日清”制度,醫(yī)玩每天通過(guò)適當(dāng)方式向患者提

供藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱.數(shù)量、羊價(jià)、金額等使用情冗，

或提供費(fèi)用查詢?nèi)》?，出院時(shí)報(bào)供總費(fèi)用清單

一為門診患者提供費(fèi)用清單

b、按照《醫(yī)療機(jī)枸病歷管理規(guī)定》向思者提供病歷資料復(fù)印或復(fù)制服務(wù)

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

③向內(nèi)部取T公開的醫(yī)除院務(wù)豐要內(nèi)容

a、醫(yī)院重要人事任免.求大空設(shè)項(xiàng)目安排.重大改革和發(fā)展規(guī)劃及大額

度資金使用情況；

b.年度時(shí)務(wù)慎、決算主要情況

C.國(guó)家重點(diǎn)城控的藥品使用情況

d.崗住設(shè)置、崗位礙用、解聘、辭璐的標(biāo)準(zhǔn)及程序，新時(shí)體系

e,糾正行業(yè)不正之風(fēng)投訴信箱、電話

f.領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政窿設(shè)情況

④醫(yī)院院務(wù)公開的形式

a,在門診、病房以及公眾服務(wù)窗口等明顯住置設(shè)立公開專欄、宣傳荷窗,

電子大展幕公告欄

b,編印、發(fā)放各類資料

c,通過(guò)院內(nèi)局域網(wǎng).白有非商業(yè)性網(wǎng)沾或政府官?方網(wǎng)站公開

d,設(shè)立電孑觸摸專詢裝置、查詢電話

e,獨(dú)立院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度.院務(wù)公開投訴信箱等

3.3<1分）魏立醫(yī)院及其醫(yī)芬人員違法違規(guī)行為公示制度來(lái)及立制度不仔分

3.4（2分〉檢兗公示制度執(zhí)行情;兄,對(duì)池規(guī)人員進(jìn)行公示未按制度收行扣1分，發(fā)蛻1X

未公示4V1分

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)將分

4.1（4分）按照衛(wèi)生部《大生醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》申請(qǐng)大型設(shè)無(wú)可打杜先證報(bào)告一例人1分，

備的配置許可，按規(guī)定審批并進(jìn)行論證.抽交大型設(shè)備（10萬(wàn)元以上）檔來(lái)金規(guī)文中*&JL許可不得分

案

4.2（6分）嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)務(wù)院《人體器官移植管理?xiàng)l例h衛(wèi)生部《人一處不符合要求扣2分，未經(jīng)

4、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)

和人員資格準(zhǔn)體寓官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理轉(zhuǎn)行規(guī)定B:衛(wèi)醫(yī)發(fā)12006）94號(hào)）、《衛(wèi)生部核準(zhǔn)違反法律法規(guī)，違規(guī)開展

入，維護(hù)患者安關(guān)于印發(fā)肝臟、心臟、肺臟移植技術(shù)管理規(guī)晁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006〕243人體器官移植技術(shù)倒扣10分

全.嚴(yán)格對(duì)大型

號(hào)）及*河南省人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)審細(xì)則（試行）》（徐衛(wèi)醫(yī)12006）

醫(yī)用設(shè)備'器官

70號(hào)），規(guī)范器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保提供的人體器官移植醫(yī)療服

移植技術(shù)'介入

技術(shù)、人工關(guān)節(jié)務(wù)安全'有效

等高新技術(shù)的準(zhǔn)①有符合衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范規(guī)定的本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和

入和臨床應(yīng)用管

與開展的人體器官移植相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員

理（10分）

②有符合衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)管理規(guī)楚規(guī)定的、與開展的人體器官

移植相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施

③有完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度并貫徹執(zhí)行

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

5.1（2分）建立門珍值班主任制度，及時(shí)第決患者就珍中出現(xiàn)的問(wèn)題求破立值班三任不得分，乩賣不

月住分

5.2（5分）科室布局合理，有規(guī)范的就診沆程示意圖、患者就診須知；在服務(wù)一次我彳月加1分

流程中有為殘疾人、行動(dòng)不便忠者提供代掛號(hào)、陪診、陪檢查、代交費(fèi)、代取藥、

送住院等服務(wù)

5.優(yōu)化流程，5.3（6分）強(qiáng)化門診信息化管理,實(shí)現(xiàn)劃價(jià)收費(fèi)一次完成：桂號(hào).劃價(jià).收費(fèi).一審做不對(duì)人2分

簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，合取藥等稅務(wù)理口等候時(shí)向近10分鐘：合理安才患者分區(qū)候診：分樓隹收費(fèi).縮短

理科室布局；患考候談時(shí)間

加強(qiáng)掛號(hào)管

理，創(chuàng)新掛號(hào)

5.4（2分）節(jié)假日照常辦理出入院手續(xù)：能提供信用卡結(jié)算股務(wù)一現(xiàn)做不列41分

便民方式,提

高88約掛號(hào)

5.5（2分）創(chuàng)新拴號(hào)便民方式（分區(qū)掛號(hào)或分科拴號(hào)），開展電話預(yù)約拴號(hào)戢網(wǎng)

比例;采取指一現(xiàn)做分

施提高工作上預(yù)約掛號(hào)服務(wù)

效率,解短患

者各種等候5.6（3分）有專家介紹及醫(yī)卿坐門診時(shí)向公示。去專家門診金，《三級(jí)醫(yī)院應(yīng)做一處不并合要求扣1分

時(shí)間（25分）到一個(gè)專業(yè)至少有一名坐診專家）

5.7（3分）有集中采血室，醫(yī)技檢查報(bào)告發(fā)收時(shí)間、地點(diǎn)應(yīng)在醫(yī)院顯著位邕進(jìn)行一處不濟(jì)金要求■扣2分

公示

5.8（2分）規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化葵動(dòng)紀(jì)律，不得在接診、手術(shù)、治疔、一反不存合要求k0.5分

查房期間接聽(tīng)電話、會(huì)見(jiàn)客人或干私活等

6.科室、服務(wù)一處不8合要求扣2分

標(biāo)識(shí)規(guī)范'清會(huì)看門診、急診、住院、檢聆、醫(yī)學(xué)影像以及其它醫(yī)技部門、藥房、收費(fèi)處等，

抽、醒目、易指示標(biāo)識(shí)清楚、醒目、易愜，三級(jí)醫(yī)院有中英文對(duì)照

懂（10分）

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

7.1（2分）有候診椅、飲水、輪椅.電話等便民服務(wù)沒(méi)施。有普通門診、便民一項(xiàng)做不打扣2分

或簡(jiǎn)易門診，為患者提供優(yōu)演、便捷版務(wù)

7.2（2分）設(shè)立綜合服務(wù)臺(tái)，力思者提供綜合咨詢服務(wù)，開展便民咨詢和健康一處不符合賽來(lái)扣2分

教有（包括健康教育設(shè)施、宣傳資料、國(guó)冊(cè)、宣傳板報(bào)等》

7.為患者提供

7.3（10分）提供機(jī)密性良好的診療環(huán)境,保護(hù)患者陞私一吐不符合要求扣3分

清潔、舒適、①門診診室一名醫(yī)師一次接診一位患者

溫私密性②醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣和放射防護(hù)沒(méi)施

良好的診療環(huán)③查體、超聲、心電圖檢查及換藥治療等不遮擋設(shè)施

境和便民服務(wù)

7.4（3分）診疔場(chǎng)所整潔，浣容院貌清潔衛(wèi)生。保潔設(shè)施齊全，由專人負(fù)責(zé)，一處不符合J■求扣1分

措旅，門診提每日定時(shí)清掃、聞時(shí)遛視

供導(dǎo)診咨詢服

務(wù)，有候診椅、7.5（2分）衛(wèi)生向干凈.清潔，無(wú)味、防滑,有專供殘疾人使用的設(shè)施.專人不合要求不得分；又生冏不諱詞.

管理；盡量配置洗手液或香蕓，衛(wèi)生紙、千三設(shè)施等有弁水人1分，無(wú)成東人使用迫

飲水、輪椅、

電A2分；能夠經(jīng)常提供洗手液、

電話等設(shè)施.衛(wèi)生紙等加5分

強(qiáng)化門診治療

7.6（4分）貫徹執(zhí)行《城市道珞和建筑物無(wú)停環(huán)設(shè)他規(guī)范》等國(guó)家及我省制訂發(fā)現(xiàn)一處不計(jì)會(huì)要來(lái)扣2分，可

室等管理（50

的無(wú)障謂設(shè)施的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障行動(dòng)不便患號(hào)及殘疾人就診通道通暢：（院內(nèi)道以倒扣分

分）路平坦,有便于輪椅、推車通過(guò)的無(wú)障礙道速（門診、急診、病孱及功能檢喪科

空所有出入口必須做到無(wú)障礙通過(guò).殖保老者逃出逋道通暢》

7.7（2分）根據(jù)門診量安排適宜的導(dǎo)診人員.提供枳極主動(dòng)服務(wù)，為初次就一項(xiàng)不珞合要求扣1分

醫(yī)患者分診：虢少錯(cuò)號(hào)率，滿足患者就診需求：三級(jí)醫(yī)院蹤合導(dǎo)滲人員不少于5

人

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）護(hù)理組代查

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)將分

7.8（15分）加強(qiáng)門診各專科治療直'處置宜,注射室等管理，規(guī)范無(wú)的技術(shù)操

作

①（2分）室內(nèi)布局合理，設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入空內(nèi)應(yīng)衣館整一項(xiàng)做不分

潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程

②（2分）清潔,無(wú)葡物品分柜放百；無(wú)菌具、物品由消毒供應(yīng)中心（5）一項(xiàng)做不打a1分，或現(xiàn)4各也不

統(tǒng)一供應(yīng),按滅菌日期依次放入專柜得分

③（2分）接觸皮膚,粘膜的醫(yī)療器械物品必須消毒；進(jìn)入人體無(wú)菌組織或呂一項(xiàng)做不丹為1分

言的醫(yī)療器械和物品必須一人一用一滅窟

④（1分）抽山的藥液、開后的靜脈領(lǐng)入用無(wú)菌液悻須注明時(shí)間，超出2小時(shí)一嶗被不打打0?5分

后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包

裝

⑤（2分）供酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容^每周滅菌2次。置于一項(xiàng)做不分

無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球,紗布等）標(biāo)注開啟時(shí)間，一經(jīng)打開使用時(shí)間

最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)（提信使用小包裝）

⑥（1分）治療車、換藥車物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)做不到不尊分

⑦（2分）醫(yī)療廢物分類放置，包裝袋'包裝容器標(biāo)識(shí)明顯，符合要求。堅(jiān)持一項(xiàng)做不分

每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃

⑧（3分）設(shè)置獨(dú)立的門診綜合治療室，規(guī)范門診穿刺,導(dǎo)尿、灌腸等診療操和；攵夏不得分;一處不在合宴未如2

作分

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

7.9（6分）感染性疾病科門滲未皮立感於d疾居料荻分步支不

二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科門診；未設(shè)感染性疾病科門部的須設(shè)傳染得分

橋分診點(diǎn)

①（】分）感染性疾病科門診或預(yù)檢分診點(diǎn)相對(duì)獨(dú)立，標(biāo)識(shí)清楚、醵目做不利不得分

②（1分）洪筑布局合理；區(qū)域劃分明確,人、物和潔、污流向符合要求；做不到不得分

各區(qū)域、各診室通風(fēng)良好

③（1分）各室內(nèi)配置非手觸式流動(dòng)水洗手發(fā)能或快速手消毒劑、手干爆設(shè)一項(xiàng)做不對(duì)為0.5分

甑

做不刊不將分

④（1分）配備必要的防護(hù)設(shè)施和用品.醫(yī)務(wù)人員正確使用防妒用品

無(wú)制度現(xiàn)制發(fā)落實(shí)不到住均不得

⑤（0.5分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度分

⑥（0.5分）嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施做不到不得分

⑦（1分）患者就診ft記、接診記錄項(xiàng)目齊金項(xiàng)H不齊全R得分

7.10（4分）傳染病報(bào)告

①（3分）依據(jù)《傳染病防治法》落實(shí)傳染病管理工作，按分類、時(shí)限網(wǎng)絡(luò)漏報(bào)1例治1分.遲報(bào)1例為0.5

通報(bào)分

②（1分）門診日志登記數(shù)與掛號(hào)室提供的掛號(hào)人數(shù)相符，符合率不得低于低于9。％不潺分.不相若不得分，

90%,與底冊(cè)相符、項(xiàng)目齊全4A一所扣0.5分

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

8.維護(hù)患者缺一項(xiàng)扣1分

8.1（2分）查歸檔病歷和運(yùn)行病歷，核查福歷中手術(shù).麻醉、輸血.有創(chuàng)

合法權(quán)益，

操作.重要治療、藥物和醫(yī)療器械臨床實(shí)舲有風(fēng)險(xiǎn)告知條款和知情同意簽名

充分尊■患

者知情同意缺一項(xiàng)扣1分

8.2（3分）查危重掄救病歷和死亡病歷,核在病危通知患者家屬如曉簽名、

權(quán)和選擇權(quán)

住院期間病情告知家名、知情同意和病情告知內(nèi)容等

（5分）

9.1（2分）詢問(wèn)、杏君成走訪患者發(fā)現(xiàn)一人服務(wù)本度不好，解華不

9.服務(wù)態(tài)度

*t心扣1分

良好，語(yǔ)言

文明禮貌，

9.2（3分）復(fù)印出院病歷首頁(yè)進(jìn)行陵訪或現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查漏奇,女低于90%＞扣2分，低于

杜絕生、冷、

85%不持分

硬'頂、推

現(xiàn)象（5分）

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

10.1（4分）員徹落實(shí)借衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)患溝通構(gòu)建和詁醫(yī)患關(guān)系的指樂(lè)迷立法息村逮劃灰、無(wú)實(shí)施辦

導(dǎo)意見(jiàn)》（豫衛(wèi)醫(yī)[2007]24號(hào)）要求，建立醫(yī)患溝通制度，制訂切合醫(yī)院決不得分

實(shí)際的實(shí)髓辦法和工作機(jī)制，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)觀念，建立

醫(yī)患之間良好誠(chéng)實(shí)互信關(guān)系

（1）醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容：

10.建立醫(yī)

a、信息溝通

患溝通制

度，增強(qiáng)醫(yī)向患者或其家屬介紹患者的疾病診斷情兄、治療方案、主要治療措施.

患感情交相關(guān)輔助檢表的目的和結(jié)果、以及病情或后等

流.規(guī)范醫(yī)

一相關(guān)治療可能引起的嚴(yán)生后果.藥物不芟反應(yīng)

患溝通內(nèi)

容、形式，一相關(guān)手術(shù)治療方式、手術(shù)弁發(fā)癥和防范措施等

交潼用語(yǔ)通一醫(yī)藥費(fèi)用情況：各級(jí)各類醫(yī)疔機(jī)構(gòu)應(yīng)按賬醫(yī)院院務(wù)公開工作要求，在醫(yī)

俗、易懂，療服務(wù)場(chǎng)所醒目位置向患者及其家黑公示醫(yī)療樵務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

增強(qiáng)溝通效

b,意見(jiàn)溝通

果（10分）

一耐心聽(tīng)取患者或其家虜?shù)囊庖?jiàn)和建議

一回答患者或其家國(guó)提出（想了修）的問(wèn)J!.通過(guò)聽(tīng)取意見(jiàn)和賽議.改道

賬務(wù)工作；解答思老或其家用想了解的問(wèn)題，增強(qiáng)患者或其家禺對(duì)疾痞

治療的信心.加深對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性.風(fēng)險(xiǎn)性的了解,使患者和

家屬心中有敝

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

C、情愿溝通；

根據(jù)患者及家國(guó)的情緒變化.研究分析其原因，通過(guò)溝通把關(guān)心及時(shí)傳

達(dá)給患者；充分尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、選擇權(quán).體恒患者的痛苦，

同情患者的困難，尊重患者的想法，打消息者的頊慮

（2）、醫(yī)患溝通的方法：

a.酎心聽(tīng)取和解答思考或其家屬的詢問(wèn)及反映的問(wèn)題

b、全面掌握收治患者的病情、檢杳給果、治療情無(wú)、社會(huì)心理狀況等

C,觀案了解溝通對(duì)猊的情緒狀冗、對(duì)疾病的認(rèn)知程度、對(duì)溝通的感受等

d.選擇合乎實(shí)際情況的溝通方式（針對(duì)性溝通,交換對(duì)象溝逋，集體溝

通、書面溝通、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通、實(shí)物對(duì)照講解溝通等）：根據(jù)患者病情輕

重、復(fù)雜程度以及后情況，采取不同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員與患者或其家屬

溝通

10.2（3分）醫(yī)患溝道及時(shí)，群棄說(shuō)明耐心.穆機(jī)征詢住院思考財(cái)醫(yī)務(wù)人員限一例不了解方2分；不及*t、不

務(wù)態(tài)度.服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、溝通方法運(yùn)用、氐療工作質(zhì)量.效率等相關(guān)情況耐心與■例未?1分

10.3（3分）班機(jī)抽住院病歷，麥醫(yī)患溝通內(nèi)容記錄（溝通由本院屋治醫(yī)卿執(zhí)無(wú)記錄一例方2分,無(wú)本牝西坤

行）；門診病歷查書寫是否規(guī)范冬李加2分：門上痞歷書節(jié)不規(guī)

鼠*價(jià)加0.5分

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

11.1（2分）或立崽者投訴處理刎度,公布投訴電話'信箱.及時(shí)受理處置患者投訴無(wú)創(chuàng)史.大立技訴不

及時(shí)均不得分；

11.完善患者投訴處理制

11.2（3分）患者投訴意見(jiàn)有記錄、有處理意見(jiàn)并根據(jù)患者意見(jiàn)和魏議枳極我逐工作朱左工行仁五公示投

度,公布投訴電話'信箱，

將包話，被或依訪存

及時(shí)受理、處置患者投訴.

器缺一項(xiàng)加1分

采取多種方式,收集患者意

枝說(shuō)無(wú)比錄扣1分.

見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)工作.（5分）

無(wú)義我春免風(fēng)改,遺料

也均擊例加1分

12.1開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng),要堅(jiān)持與深化醫(yī)療體制改革，實(shí)施衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十

一五”規(guī)劃，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)相結(jié)合.以醫(yī)患雙方滿意為目標(biāo)，

把改善醫(yī)患關(guān)系、提供滿意服務(wù)貫穿創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)的始終.積極探索新形勢(shì)

下醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安綜合治理工作的新途徑和新方法，建立比較完善的安全防范體系和治

安保衛(wèi)工作長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安防范控制能力，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不發(fā)生重大消

防安全責(zé)任?故、重大治安案件和亶大群體性?件

重要內(nèi)容：建立和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的良好形象，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法

權(quán)恭

12.創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)①（2分）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，稽保患者安全。成立制建“平

療執(zhí)業(yè)環(huán)境（40分）安醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),落實(shí)人員：完善醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所防盜竊、防扒賽、昉火災(zāi)等各一項(xiàng)落實(shí)不到位扣1

種安全防范設(shè)施：加強(qiáng)忠學(xué)在院期間的安全管理.有效防止意外，故和突發(fā)事件分

對(duì)患者造成傷害，保護(hù)患者在就診期間的財(cái)產(chǎn)安全和生命安全。

②（3分）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安防控體系縫設(shè)，嚴(yán)厲打擊破壞醫(yī)療佚序，

危害醫(yī)愚關(guān)系的違族犯軍療為。制訂和完善防恐怖.防破壞、防災(zāi)害事故，防群

體性突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案并蛆織演填，提存全員安全意識(shí)和治安防我意識(shí)；一項(xiàng)落實(shí)不到位扣1

探唳新形勢(shì)下醫(yī)療衛(wèi)生系究社會(huì)治安樂(lè)合治理工作的新途徑，賽立憲者的安全防分

范體系和安全工作長(zhǎng)效機(jī)制：年內(nèi)不發(fā)生重大刑事處軍案件，不發(fā)生造成重大影

響唬消防安華奇任事故.不大悲愴治安本件和靜俅性事件.

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

12.2（1分）建立醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為申報(bào)系統(tǒng)（害療糾做不到不得分

紛、更大醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故報(bào)告率達(dá)到要求），規(guī)范醫(yī)疔事故管理

工作

一項(xiàng)未關(guān)立不得分，頊案不具體、處

12.3（2分）賽立醫(yī)療事故、糾粉?應(yīng)急處理預(yù)案和突發(fā)公共衛(wèi)生事理不到位各扣1分

件應(yīng)急色案,確保醫(yī)院正常醫(yī)療佚序

無(wú)具體措施,落實(shí)不到位各扣1分

12.4（2分）構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力營(yíng)造尊重醫(yī)學(xué)科學(xué).聾至醫(yī)

務(wù)人員的社會(huì)系.圖，措施具體，落實(shí)到位

12.5（30分）貫徹執(zhí)行《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)崎床營(yíng)養(yǎng)工作質(zhì)量控制標(biāo)

準(zhǔn)》（莎!衛(wèi)醫(yī)（2001）43號(hào)），應(yīng)用科學(xué)的調(diào)配方法和烹調(diào)技術(shù)開展

營(yíng)養(yǎng)治療，保證膳食質(zhì)量，滿足臨床治療及患者需要

①（2分）住院病人普食就播率：二級(jí)醫(yī)院〉70%,三級(jí)醫(yī)院》低于標(biāo)準(zhǔn)的10%扣1分

80%低于標(biāo)準(zhǔn)的20%不若分

普食就餐率（％）=當(dāng)日就餐患者獨(dú)，'當(dāng)日住院患者總數(shù)X100%未開展病房送餐不得分.

隨機(jī)抽取2個(gè)科室，對(duì)照選食單詢問(wèn)病人實(shí)際就輕情況或查近3個(gè)

月的選食單

滿意率7O-85M01分，＜70%不得分

②（2分）住院患者臟食滿意率》85%（滿意人數(shù)：完全滿意數(shù)十

比較滿意數(shù)）。隨機(jī)詢問(wèn)10名住院患者，

每少一種扣1分

③3分）治療胭食種類：二級(jí)醫(yī)院，5種,三級(jí)醫(yī)院，8種.查

1年內(nèi)的文字材料及當(dāng)日的現(xiàn)場(chǎng)操作.（膳食種類中至少包括糖尿病

密食、低鹽膳食、管飼胖食）每低于1%扣1分

④（4分）望養(yǎng)治療的工作量不少于住院患者總?cè)藬?shù)的5%.杏

近日營(yíng)養(yǎng)治療數(shù)量及近6個(gè)月來(lái)的登記本。

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

⑤（4分）危重、重點(diǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)治療記錄或簡(jiǎn)要方案不少于住院恚者0.5-1%扣3分，低于05%不得分

總?cè)藬?shù)的1%。

查當(dāng)日?營(yíng)養(yǎng)治療數(shù)量及近1年來(lái)的管養(yǎng)治療:W錄或筒要方案。

⑥（1分）開展管養(yǎng)宣傳教育（院內(nèi)外）。查電臺(tái)、電視、講座,宣傳欄未開展不得分

等相關(guān)資料，

⑦（I分）開展?fàn)I養(yǎng)咨詢門診：二級(jí)醫(yī)院每周1次以上，三級(jí)醫(yī)院每周未開展不得分

2次以上.查門診登記記錄.

⑧（5分）病人食堂建筑要求、平面布局與組合形式須符合生產(chǎn)操作程做不到不當(dāng)分

序'面積定額和衛(wèi)生要求；人物流程路姣坂,短、暢;食物相細(xì)項(xiàng)工、

清污及生熟分開或分隔；通風(fēng)搭氣良好，排水流暢；食品存放場(chǎng)所能避蠅'

防鼠,實(shí)地查巖.

12.6、（2分）設(shè)有獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)治療配制室，應(yīng)與普食操作間分離且有上下做不到不得分

水；并具備相應(yīng)的設(shè)備《至少有：搗碎機(jī)、皮脂厚度儀、稱重磅'冰箱、

操作臺(tái)等）.

做不到不得分

12.7（2分）營(yíng)養(yǎng)食堂的環(huán)境衛(wèi)生'食品衛(wèi)生及工作人員的個(gè)人衛(wèi)生.查

衛(wèi)生許可證與全員健康證，實(shí)地重看環(huán)境與各操作環(huán)節(jié).

12.8、（3分）醫(yī)院清真（回民）灶設(shè)立要求：

做不到不得分

①工作人員（廚師、服務(wù)員'管理人員）原則上由回民擔(dān)任,其

中嗣師必須由回民擔(dān)任.②設(shè)有漢語(yǔ)'伊斯蘭語(yǔ)雙語(yǔ)的醒目標(biāo)示，

或使用規(guī)笫的清真標(biāo)志。③清真E?房與普通廚房獨(dú)立，面積不少于

每100張床位5平方米；④清真餐廳與普通餐廳獨(dú)立，面積不少于

每100張床位3平方米,⑤設(shè)立單獨(dú)的儲(chǔ)存設(shè)備（如冰箱,冰柜）

和菜品的制作設(shè)備等，具備雙語(yǔ)標(biāo)志，⑥外來(lái)飲食不得進(jìn)入回民卷

廳.

醫(yī)院管理年活動(dòng)督查手冊(cè)（管理組420分）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與評(píng)分依據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分

13.1（1分）按照C會(huì)計(jì)長(zhǎng)》?醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和C族院會(huì)計(jì)制無(wú)41度.詢住肥我不得分

度？淀立相應(yīng)的醫(yī)院町務(wù)管理制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度、收費(fèi)與退

費(fèi)的管理制度以及相應(yīng)的明位責(zé)任制

一人不兌息如0.5分

13、堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),集中管理"的13.2（1分）加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作管理.查忖位職責(zé)落實(shí)情況

財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必主要取他一所朱納入詈理及

須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)13.3<1分》落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、雄立4-0.5分

院'部門'科室設(shè)立賬外賬和“小金規(guī),范羥濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定看（衛(wèi)視財(cái)發(fā)（2001）410號(hào)）

陣”（5分）中規(guī)定的財(cái)務(wù)部門十四項(xiàng)主要職能無(wú)管漢也及不得分，無(wú)檢*■記

錄扣1分；發(fā)現(xiàn)設(shè)立成小暇.

13.4（2分）建立并落實(shí)禁止設(shè)立賬外寐.“小金庫(kù)”的管理制"小企*"不得分

度,有定期檢查記錄

14.1（1分）建立并落實(shí)重大涇濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度，核安制度機(jī)打不H位不好分

14.建立科學(xué)決策機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)

落實(shí)情發(fā)

濟(jì)管理水平，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析,實(shí)