拔牙de“惑”And“獲”湖西齒科部1患者的疑惑

A.拔牙的疼痛B.拔牙手術時機與時間C.拔牙術后反應湖西門診2疼痛控制控制情緒----焦慮減低痛閾水平有效的麻醉效果控制疼痛使手術順利展開。局麻藥物：酯類普魯卡因地卡因酰胺類利多卡因布比卡因卡波卡因常用利多卡因效果與安全一次最大劑量400mg2%5ml含100mg利多卡因臨床上加入1:10—40萬腎上腺素2.5-5ug/ml7.5-25ug/支（1g=1000,000ug）.錫山湖西口腔門診3麻醉的方法.4.5.6.7.8.9.10.11拔牙的時機牙痛的時候能不能拔牙？疼痛緩解是不是拔牙最佳時機？.12拔牙手術時間的預估基于手術難度與術者技術的衡量拔牙時間：1.前牙普遍短于后牙2.前磨牙有時比磨牙需要更長時間3.無松動的冠折牙一般需要較長時間4.發(fā)育完善的埋伏牙一般會比普通阻生牙時間長5.下磨牙牙一般比上磨牙牙時間長6.開口受限一般需要較長時間7.第一時間受挫一般需要較長時間拔牙的分類：普通拔牙，外科拔牙。.13術后評估基于患者全身狀況與手術時間創(chuàng)傷的術后評估：1.系統(tǒng)性疾病患者術后反應大于普通患者

糖尿病，心血管疾病，肝腎功能不全患者2.外科拔牙壓縮性骨折情況術后反應較大3.手術時間較長口角牽拉時間過久4.全身急性炎癥感染術后反應較大針對術后出血，疼痛，發(fā)熱，腫脹，張口受限，吞咽疼痛，面痛做出正確的預判。評估的目的是----指導術后用藥，術后指導。.14我們的疑惑當患者進門要求拔牙可能的情況：1.牙位明確要求拔牙2.牙位不明確要求拔牙患者自述牙痛或能定位或不能定位：1.需要拔牙解決問題2.不需要拔牙解決問題-------我們的疑惑？拔何牙？為何拔？可否拔？怎么拔？.15第一要務----拔何牙充分認識患者的認知：不拔自己疑惑的牙不拔患者不確定的牙.16第二步----明確拔牙原因(適應癥)充分溝通：讓患者明白拔牙的原因，讓自己了解患者拔牙的原因。注意：詳細的病史，前因，發(fā)展，轉歸，結果

完善的檢查診斷，邏輯上的完整性。.17第三步----充分認識患者目前狀況可否拔？禁忌癥手術難易程度與患者自身基本狀況。一級：健康所有拔牙術二級：部分功能受限大部分拔牙術三級：功能受限有自主能力少部分拔牙術四級：無自主能力。應急手術.18心臟病五種情況：六個月發(fā)生的心肌梗塞不穩(wěn)定或現在出現的心絞痛未控制的心律不齊未控制的高血壓充血性心力衰竭------心功能分級三級應拔牙的禁忌。兩度以上傳導阻滯不宜使用利多卡因心痛定術前運用于冠心病擴張冠狀動脈。心力衰竭癥狀：端坐呼吸，紫紺，頸靜脈怒張，下肢水腫。.19造血系統(tǒng)疾病1貧血Hgb8g以上RBC壓積30%以上一般可以拔牙慢性貧血者6g亦能耐受，老年應在10g以上。2白細胞減少癥4x10(9)/L以上可以耐受粒細胞缺乏癥中性粒細胞2-2.5x10(9)/L3白血病拔牙禁忌急性白血病常有發(fā)熱和感染1/3有出血現象2/3有貧血。4惡性淋巴瘤淋巴造血組織惡性腫瘤分類：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤.205出血性疾病原發(fā)性血小板減少性紫癜plt50x10(9)/L以上拔牙血友病8因子濃度提高到正常30%可以拔牙.21糖尿病拔牙時血糖控制在8.88mmol/L以下為宜。接受胰島素治療者拔牙最好在早餐后1-2小時。甲狀腺功能亢進癥靜息脈搏100次/min以下基礎代謝率在+20%以下。腎臟疾病內生肌酐清除率>50%血肌酐<133umol臨床無癥狀肝炎拔牙易出血術前應作凝血酶原時間檢查，異常應與術前2-3天開始給予足量維生素K和C術中加用局部止血藥。.22壬辰與月經對于引起極大痛苦必須拔除的牙，在健康正常者的妊娠期間皆可進行。對選擇性手術應全面衡量，4.5.6間手術較為安全。月經期拔牙可能發(fā)生代償性出血，一般應暫緩。.23急性炎癥期惡性腫瘤

以炎癥改善為目標手術指導。手術難度大創(chuàng)傷大者炎癥易擴散暫緩拔牙炎癥局限手術利于炎癥引流考慮拔牙腐敗壞死性牙齦炎，急性傳染性口炎要暫緩。腫瘤累及牙齒單純拔牙可使腫瘤擴散放療前至少7-10天拔除或治療，放療后3-5年內不能拔牙。.24長期抗凝藥物治療長期腎上腺皮質激素治療

停藥待凝血酶原時間恢復至接近正常時（正常值2倍以下）可拔牙，如為防止術后出血需冒嚴重或致命的栓塞意外之險則不主張停藥。術后20小時左右發(fā)生危象最危險時期，術前迅速加大皮質激素用量，減少創(chuàng)傷，消除顧慮恐懼，保證無痛及預防感染。.25精神神經疾患主要為合作問題。癲癇拔牙術前給予抗癲癇藥，去除口內義齒，如果出現大發(fā)作，應最快去除口內一切器械及殘渣。放平手書椅頭低10度，維持呼吸道通暢。注射抗痙劑如勞拉西泮4mgim.26第四步------如何拔依據Shira拔牙三原則：獲得充分的進路形成無障礙的拔除通道應用可控制的力量。

所有手術清晰的視野是成功的基礎.27充分的進路選擇合適的工具牙鉗合理的鉗柄鉗喙曲度有效的避開鄰牙雙曲度牙鉗運用于上后牙；無曲度運用上前牙；單曲度牙鉗運用于下牙。牙挺工作頭的角度決定了牙根部位。.28各類影響進路障礙.29形成無障礙通道通過擠壓增加間隙形成就出通道。骨阻力大鄰牙阻力大兩個方法：1去骨2分牙增加間隙去骨方法盡可能減少高度的損失。

分牙盡可能以窩溝為受力點

劈分牙失敗選擇磨切法.30運用可控制的力左手保護滑脫可靠支點控制斷根在一定力量越小越容易掌控骨折

鄰牙損傷

力的大小與方向

鉗拔法：握持力大約等于80%鉗持力

鉗持力是否能被牙冠所承受

就牙槽薄弱處方向受力

不能使用旋轉力的運用.31挺拔法：杠桿力

鍥形力原理

輪軸原理在一定范圍內力量與切入的深度成正比以保證冠與根不至于破損與支點的傷失用力方向與牙根弧度一致.32拔牙步驟術前準備分離牙齦安放牙鉗：選用原則，握持方法，安放位置與要求，注意鄰牙，核對牙位。拔除患牙：搖動扭轉牽引。力的控制術后處理：完整性檢查，牙槽窩檢查，牙齦緣檢查。拔牙術后醫(yī)囑.33各類牙拔除斷根是否可以避免上頜第一雙尖牙，上頜磨牙，下頜磨牙，下頜雙尖牙。不斷優(yōu)于斷根，松動而后斷優(yōu)于不松而斷。上頜第三磨牙盡可能不要斷根。.34取根法牙挺器械選擇支點插入方法用力方法根尖取出法去根尖中隔法分根法翻瓣去骨法.35進入上頜竇牙根拔除法最有可能進入上頜竇的牙根與時間X線檢查牙根位置翻瓣去骨法沖洗法.36阻生牙拔除1術前判斷與準備位置牙根數目與形態(tài)2確定方案高位低位.37骨埋伏牙拔除判斷進路，X線投影定位法翻瓣去骨分牙以磨除法為主骨量盡可能少去或者去骨后回填.38拔牙創(chuàng)的愈合血塊形成15分血凝塊形成至3周后仍就成在。血塊機化24小時左右開始至20天骨組織修復6天新骨出現4周充滿拔牙創(chuàng)3月后完全形成新骨。上皮覆蓋3-4天上皮生長但其最后愈合時間差異最大.39術中術后并發(fā)癥與處理1牙折斷2牙槽骨折斷3上頜