成人膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南

（2025版）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、膿毒癥概述膿毒癥是因感染導(dǎo)致的致命性多器官功能不全，全球每年發(fā)病數(shù)近五千萬(wàn)。會(huì)引起機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，使得營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。二、營(yíng)養(yǎng)治療現(xiàn)狀證據(jù)與指南情況：近年來(lái)，關(guān)于膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的證據(jù)不斷增多，不同膿毒癥治療指南雖涉及營(yíng)養(yǎng)實(shí)施，但內(nèi)容較少，難以涵蓋該領(lǐng)域重要問(wèn)題。學(xué)術(shù)團(tuán)體指南情況：主要學(xué)術(shù)團(tuán)體如歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（ESPEN）、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN），以及國(guó)內(nèi)學(xué)會(huì)，均推出了重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)指南，然而，尚無(wú)針對(duì)膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的專項(xiàng)指南。三、指南制定背景與目的制定背景：鑒于上述現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）組織相關(guān)專家，依據(jù)現(xiàn)有膿毒癥醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療證據(jù)，梳理常見關(guān)鍵問(wèn)題。制定目的：制訂本指南，旨在規(guī)范膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療流程，啟發(fā)后續(xù)研究方向，進(jìn)一步提高膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療質(zhì)量，最終改善患者臨床結(jié)局及生存質(zhì)量。臨床問(wèn)題及推薦意見02臨床問(wèn)題1：膿毒癥患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？推薦意見1：膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有利于優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)治療方案，因此推薦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（強(qiáng)推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題1：膿毒癥患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？實(shí)施建議：篩查要點(diǎn)：結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體精準(zhǔn)化、全流程、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。篩查工具用于患者入ICU時(shí)篩查及指導(dǎo)早期醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)。常用工具：臨床實(shí)踐中改良危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（mNUTRIC）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）等較為普遍，但缺乏對(duì)膿毒癥患者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。使用時(shí)要明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保測(cè)量與計(jì)算準(zhǔn)確。動(dòng)態(tài)評(píng)估：對(duì)膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況全流程、動(dòng)態(tài)評(píng)估，超聲技術(shù)可通過(guò)測(cè)量肌肉厚度、橫截面積篩查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。臨床問(wèn)題1：膿毒癥患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？相關(guān)證據(jù)：直接證據(jù)：納入8項(xiàng)2018-2023年觀察性研究。1項(xiàng)橫斷面研究表明NUTRIC與mNUTRIC評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1項(xiàng)顯示NRS2002評(píng)分應(yīng)用普及，NUTRIC評(píng)分靈敏度0.702，特異度0.7851項(xiàng)表明應(yīng)用NRS2002評(píng)分可改善醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療效果、縮短住院時(shí)間。臨床問(wèn)題1：膿毒癥患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？相關(guān)證據(jù)：間接證據(jù)：近5年6項(xiàng)ICU重癥患者系統(tǒng)評(píng)價(jià)。1項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)55.9%（95%CI：16.0%-99.5%）1項(xiàng)COVID-19住院患者薈萃分析顯示營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)78.5%4項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與病死率、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等結(jié)局相關(guān)1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告患者接受mNUTRIC、NRS2002、NUTRIC等工具評(píng)估后均獲益。間接與直接證據(jù)結(jié)論一致，重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)預(yù)測(cè)住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及病死率等有影響。臨床問(wèn)題1：膿毒癥患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？相關(guān)證據(jù)：超聲技術(shù)：超聲技術(shù)在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有優(yōu)勢(shì)，床旁超聲可早期監(jiān)測(cè)骨骼肌變化、預(yù)測(cè)患者結(jié)局，但使用和結(jié)局測(cè)量方法需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)規(guī)范。臨床問(wèn)題1：膿毒癥患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？工具比較：優(yōu)勢(shì)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查利于了解量化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，盡早啟動(dòng)適宜治療方案，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不增加臨床及護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源利用效率。NRS2002評(píng)分可能更適合急危重癥患者，因NUTRIC與mNUTRIC評(píng)分計(jì)算復(fù)雜。局限：膿毒癥患者常用mNUTRIC與NRS2002量表，不同量表篩查結(jié)果可比性差，不能得出最佳量表，需探討各評(píng)估量表最佳應(yīng)用場(chǎng)景。mNUTRIC與NRS2002量表雖預(yù)測(cè)性好、能指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療，但對(duì)膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查缺乏特異性。臨床問(wèn)題1：膿毒癥患者是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查？臨床專家組建議：膿毒癥患者應(yīng)開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，建議將床旁超聲納入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查范疇，促進(jìn)全流程、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。臨床問(wèn)題2：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？推薦意見2：對(duì)于膿毒性休克患者，建議在無(wú)喂養(yǎng)禁忌且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的前提下，應(yīng)早期（72h內(nèi)）啟動(dòng)滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題2：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？實(shí)施建議：前提條件：血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：血壓穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa），且無(wú)需大劑量血管活性藥物（等量去甲腎上腺素<0.3μg?kg-1?min-1）。組織灌注良好，血乳酸<2mmol/L或毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<3s；或臨床醫(yī)師通過(guò)心率、尿量、皮膚色澤、意識(shí)狀態(tài)或心輸出量測(cè)定等綜合判定。臨床問(wèn)題2：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？實(shí)施建議：前提條件：排除喂養(yǎng)禁忌：休克未控制，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或組織灌注不足。未控制的致命性低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒。上消化道活動(dòng)性出血。顯著的胃腸道缺血。高流量小腸瘺。腹腔間隔室綜合征。胃腸減壓引流量>500ml/6h。臨床問(wèn)題2：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？實(shí)施建議：監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)有無(wú)腹部及全身并發(fā)癥。若出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)考慮減少或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。尤其對(duì)于腹部疾?。ㄈ绺骨桓腥?、重癥急性胰腺炎等）引起的膿毒性休克患者，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要密切注意腹內(nèi)壓、呼吸狀況以及全身病情。去甲腎上腺素劑量在0.3-0.5μg?kg-1?min-1的患者，需根據(jù)腹腔實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估是否開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)接受去甲腎上腺素劑量

>0.5μg?kg-1?min-1的患者，建議延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床問(wèn)題2：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？相關(guān)證據(jù)：直接證據(jù)：納入4項(xiàng)膿毒性休克患者研究。1項(xiàng)RCT研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可縮短患者ICU住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間；其余3項(xiàng)研究顯示，與早期腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使患者獲益。間接證據(jù)：納入4項(xiàng)膿毒癥患者研究。1項(xiàng)隊(duì)列研究顯示48h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1項(xiàng)研究表明24h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低患者病死率與住院時(shí)間另外2項(xiàng)觀察性研究顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間，但病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床問(wèn)題2：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？專家組觀點(diǎn)：早期（72h內(nèi)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較普及，相對(duì)于延遲營(yíng)養(yǎng)供給，能改善膿毒癥或膿毒性休克患者營(yíng)養(yǎng)狀況，利于病情改善，整體不消耗額外衛(wèi)生資源與醫(yī)療成本。但過(guò)高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給可能增加腸道缺血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施時(shí)需注意血流動(dòng)力學(xué)與微循環(huán)穩(wěn)定。臨床注意事項(xiàng)：相較于延遲營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的確切臨床獲益及損害缺乏高質(zhì)量證據(jù)，現(xiàn)有研究表明其獲益可能較小且證據(jù)把握度低。臨床操作中，膿毒性休克患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)密切關(guān)注啟動(dòng)時(shí)機(jī)、劑量及可能發(fā)生的并發(fā)癥（如嘔吐、腹瀉、腹脹等）。臨床問(wèn)題2：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇：制劑類型：可選用短肽類制劑（蛋白質(zhì)已被酶水解為二或三肽的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑），因其消化和吸收速度更快，二或三肽可直接被腸細(xì)胞的寡肽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（PepT1）轉(zhuǎn)運(yùn)載體吸收。選用時(shí)建議選擇蛋白質(zhì)水解度高、二或三肽含量高的配方。劑量與速度：建議低劑量啟動(dòng)（200-500kcal/d，第1天，1kcal=4.18kJ），以滋養(yǎng)型喂養(yǎng)

10-20kcal/h的速度喂養(yǎng)，根據(jù)患者胃腸道耐受情況，每天逐步加量20%-30%，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療的熱量和蛋白質(zhì)供給目標(biāo)。臨床問(wèn)題3：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療？推薦意見3：對(duì)于存在口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)早期開展腸外營(yíng)養(yǎng)，并漸進(jìn)性達(dá)到能量和蛋白質(zhì)的供給目標(biāo)（目標(biāo)同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），而不是無(wú)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題3：膿毒性休克患者是否應(yīng)該早期啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療？實(shí)施建議：?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議：目前重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)及初始劑量存在爭(zhēng)議。結(jié)合指南及研究建議：對(duì)于膿毒性休克患者，若能開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)優(yōu)先在72h內(nèi)盡早開展。若患者存在口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌但尚無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮在第4-7天開展腸外營(yíng)養(yǎng)，并漸進(jìn)式實(shí)現(xiàn)能量和蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)。對(duì)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)實(shí)施早期腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)仍應(yīng)盡力嘗試啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床問(wèn)題4：膿毒癥患者在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療早期是否應(yīng)該予以低能量干預(yù)？實(shí)施建議：低能量標(biāo)準(zhǔn)：低能量干預(yù)建議控制在目標(biāo)能量的70%以內(nèi)。不同風(fēng)險(xiǎn)情況：若有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，建議3-4d內(nèi)逐步達(dá)到目標(biāo)能量。目標(biāo)能量采用25-30kcal?kg-1?d-1或使用間接能量測(cè)定（IC）測(cè)得靜息能量代謝（REE）。臨床問(wèn)題4：膿毒癥患者在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療早期是否應(yīng)該予以低能量干預(yù)？相關(guān)證據(jù)：直接證據(jù)：納入7項(xiàng)膿毒癥患者直接證據(jù)。不同研究對(duì)低能量干預(yù)定義差異大，2項(xiàng)國(guó)內(nèi)RCT研究以90%的REE為高、低能量界值，2項(xiàng)國(guó)外觀察性研究以80%的REE為界值，另2項(xiàng)以不同營(yíng)養(yǎng)液配比分組。研究顯示，低能量干預(yù)在營(yíng)養(yǎng)和免疫指標(biāo)方面可能有獲益，但在病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)上無(wú)獲益。早期高能量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充會(huì)使胃腸不耐受、血糖異常發(fā)生率增加，還可能帶來(lái)再喂養(yǎng)綜合征、低磷血癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床問(wèn)題4：膿毒癥患者在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療早期是否應(yīng)該予以低能量干預(yù)？相關(guān)證據(jù)：間接證據(jù)：關(guān)于重癥患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，早期低能量營(yíng)養(yǎng)治療相比常規(guī)或高能量營(yíng)養(yǎng)治療，未改善病死率、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械通氣時(shí)間及骨骼肌肌肉含量等結(jié)局。較高能量營(yíng)養(yǎng)治療與胃殘余量增加和胃腸動(dòng)力藥物使用增加相關(guān)，但與嘔吐或反流、腹瀉或腹脹無(wú)相關(guān)性。臨床問(wèn)題4：膿毒癥患者在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療早期是否應(yīng)該予以低能量干預(yù)？專家組觀點(diǎn)：專家組結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)膿毒癥患者7d內(nèi)予以低能量供給具有良好可行性與普及性，相對(duì)高能量供給安全性更高，不給臨床醫(yī)護(hù)人員增加額外工作負(fù)擔(dān)，對(duì)衛(wèi)生資源與醫(yī)療成本也無(wú)不利影響。結(jié)論分析：由于證據(jù)整體把握度低，低能量界值劃分及啟動(dòng)時(shí)間異質(zhì)性大，僅依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)無(wú)法得出低能量干預(yù)的確切結(jié)論。但專家組結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，膿毒癥患者入住ICU的7d內(nèi)，提供≤目標(biāo)能量70%的營(yíng)養(yǎng)供給，可降低胃腸道不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。臨床問(wèn)題5：膿毒癥患者早期最佳蛋白質(zhì)供給量是多少？推薦意見5：對(duì)于膿毒癥患者，推薦早期（72h內(nèi)）蛋白質(zhì)供給量為0.6~1.2g·kg

-1·d

-1。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題5：膿毒癥患者早期最佳蛋白質(zhì)供給量是多少？實(shí)施建議：膿毒癥合并AKI患者：推薦較低蛋白質(zhì)供給目標(biāo)，為0.6-0.8g?kg-1?d-1。AKI且進(jìn)行CRRT的患者：蛋白質(zhì)供給量可放寬至0.6-1.2g?kg-1?d-1。特殊情況患者：燒傷、創(chuàng)傷、腹腔引流（大量蛋白丟失）的患者，是否需補(bǔ)充更高劑量蛋白質(zhì)有待進(jìn)一步研究。臨床問(wèn)題5：膿毒癥患者早期最佳蛋白質(zhì)供給量是多少？相關(guān)證據(jù)：直接證據(jù)（膿毒癥患者研究）：納入13項(xiàng)相關(guān)研究。1項(xiàng)大樣本量（n=3036）RCT研究表明，早期限制蛋白質(zhì)供給（0.2-0.4g?kg-1?d-1）與標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)供給量（1.0-1.3g?kg-1?d-1）相比，病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且利于病情改善與降低并發(fā)癥。3項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，較高蛋白質(zhì)供給量（≥2.0g?kg-1?d-1）與較低蛋白質(zhì)供給量（0.6-1.2g?kg-1?d-1）相比，短期（≤30d）病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.30，95%CI：0.91-1.86），較高日均蛋白質(zhì)供給量可能降低病死率和ICU住院時(shí)間。臨床問(wèn)題5：膿毒癥患者早期最佳蛋白質(zhì)供給量是多少？相關(guān)證據(jù)：間接證據(jù)（重癥患者系統(tǒng)評(píng)價(jià)）：系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，>1.2g?kg-1?d-1的蛋白質(zhì)供給利于降低患者病死率、改善肌肉萎縮，但過(guò)高蛋白質(zhì)供給（≥2.2g?kg-1?d-1）無(wú)優(yōu)勢(shì)。1項(xiàng)ICU內(nèi)重癥患者（膿毒癥患者占比：171/1301）的RCT研究顯示，高蛋白質(zhì)供給量（≥2.2g?kg-1?d-1）與常規(guī)蛋白質(zhì)供給量（≤1.2g?kg-1?d-1）相比，患者中期（≤60d）病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.93，95%CI：0.80-1.08），亞組分析發(fā)現(xiàn)高蛋白質(zhì)供給量對(duì)伴有AKI的患者可能有害。臨床問(wèn)題5：膿毒癥患者早期最佳蛋白質(zhì)供給量是多少？專家組觀點(diǎn)：專家組結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，相對(duì)于高蛋白質(zhì)供給量（>2.0g?kg-1?d-1），將膿毒癥患者早期（72h內(nèi)）蛋白質(zhì)供給量控制在0.6-1.2g?kg-1?d-1的合理范圍，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，更有利于病情改善。臨床問(wèn)題5：膿毒癥患者早期最佳蛋白質(zhì)供給量是多少？爭(zhēng)議與現(xiàn)狀：膿毒癥患者最佳蛋白質(zhì)供給量存在爭(zhēng)議。高供給量可抵消負(fù)氮平衡不良反應(yīng)，但高炎癥狀態(tài)患者合成蛋白質(zhì)能力有限，過(guò)多底物可能影響器官功能。目前無(wú)法確定哪些患者能從高蛋白質(zhì)供給量中受益，部分研究認(rèn)為早期高供給量可降低病死率，也有研究顯示嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者中，能量和蛋白質(zhì)供給量少的患者組病死率相對(duì)較低。臨床問(wèn)題6：膿毒癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式，推薦持續(xù)性輸注還是間歇性輸注？推薦意見6：建議喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)高或有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，尤其是在早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，可選擇連續(xù)輸注方式。當(dāng)患者胃腸道功能逐漸恢復(fù)，并能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可將輸注方式改為間歇輸注或間斷頓服。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題6：膿毒癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式，推薦持續(xù)性輸注還是間歇性輸注？實(shí)施建議：連續(xù)輸注時(shí)應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估，盡量避免持續(xù)24小時(shí)輸注，建議持續(xù)輸注16-18小時(shí)，晚間中斷6-8小時(shí)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間若患者出現(xiàn)胃腸道不耐受，建議暫停或降低輸注速度，待胃腸道功能改善后再逐漸增加。臨床問(wèn)題6：膿毒癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式，推薦持續(xù)性輸注還是間歇性輸注？相關(guān)研究證據(jù)針對(duì)膿毒癥患者的研究：納入2項(xiàng)RCT研究，1項(xiàng)研究顯示連續(xù)輸注組和間歇輸注組在便秘、腹瀉等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義另1項(xiàng)研究表明連續(xù)輸注組在胃腸功能障礙和衰竭及SOFA評(píng)分方面低于間歇輸注組，且高血糖及胃腸功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示連續(xù)輸注在改善患者預(yù)后方面可能有更好效果。臨床問(wèn)題6：膿毒癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式，推薦持續(xù)性輸注還是間歇性輸注？相關(guān)研究證據(jù)針對(duì)重癥患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)：納入8項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)比連續(xù)輸注與間歇輸注的有效性與安全性。1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示間歇輸注組和連續(xù)輸注組達(dá)到規(guī)定能量目標(biāo)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但間歇輸注組達(dá)到80%能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)的患者更多，總能量攝入量更高。另外，連續(xù)輸注可能增加便秘風(fēng)險(xiǎn)，但降低腹瀉、腹脹及嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)間歇輸注在營(yíng)養(yǎng)底物消化吸收和腸道穩(wěn)態(tài)方面更符合生理特征，有利于提高胃腸道動(dòng)力等。臨床問(wèn)題6：膿毒癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式，推薦持續(xù)性輸注還是間歇性輸注？臨床決策考量：連續(xù)輸注和間歇輸注的有效性、安全性和耐受性相似，通常不會(huì)給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)額外工作負(fù)擔(dān)。臨床選擇輸注方式時(shí)需考慮成本、設(shè)備可及性以及患者個(gè)體情況，建議制訂個(gè)體化輸注方案。未來(lái)需開展高質(zhì)量RCT研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證兩種輸注方式對(duì)胃腸道的病理生理影響及機(jī)制。臨床問(wèn)題7：膿毒癥患者是否應(yīng)采用中醫(yī)措施進(jìn)行胃腸道功能維護(hù)？推薦意見7：建議在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用中醫(yī)治療措施（包括針灸、大黃或芒硝、成方方劑）來(lái)維護(hù)膿毒癥患者胃腸道功能。（強(qiáng)推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題7：膿毒癥患者是否應(yīng)采用中醫(yī)措施進(jìn)行胃腸道功能維護(hù)？實(shí)施建議：對(duì)于存在胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)或已出現(xiàn)胃腸功能障礙的膿毒癥患者，在有條件實(shí)施的情況下，建議在中醫(yī)專科指導(dǎo)和配合下，將中醫(yī)治療措施作為聯(lián)合干預(yù)手段。使用針灸時(shí)注意患者凝血狀況及針灸部位有無(wú)感染使用中藥方劑時(shí)，根據(jù)患者胃腸道耐受狀況選擇經(jīng)上消化道或經(jīng)直腸給藥等不同方式。臨床問(wèn)題7：膿毒癥患者是否應(yīng)采用中醫(yī)措施進(jìn)行胃腸道功能維護(hù)？相關(guān)研究證據(jù)：共納入41項(xiàng)樣本量較大（n≥50）的RCT研究。具體如下：針灸：13項(xiàng)RCT報(bào)道了針灸聯(lián)合常規(guī)干預(yù)的療效，針灸主要穴位是足三里穴，治療多為2次/d，每次留針20-30min，療程3-7d。薈萃分析結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合常規(guī)干預(yù)可縮短ICU住院時(shí)間，還能降低膿毒癥患者的腹內(nèi)壓。大黃：14項(xiàng)RCT研究報(bào)道了大黃聯(lián)合常規(guī)干預(yù)的療效，包括大黃灌腸、外敷以及口服或胃管泵入。薈萃分析結(jié)果顯示，口服大黃聯(lián)合常規(guī)治療可以降低膿毒癥患者病死率。成方方劑：11項(xiàng)RCT研究報(bào)道了方劑（大承氣湯、獨(dú)參湯）聯(lián)合常規(guī)干預(yù)的療效，包括灌腸、湯劑口服或鼻飼。薈萃分析結(jié)果顯示，大承氣湯灌腸可縮短患者的ICU住院時(shí)間，大承氣湯口服可能會(huì)降低患者腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率。臨床問(wèn)題7：膿毒癥患者是否應(yīng)采用中醫(yī)措施進(jìn)行胃腸道功能維護(hù)？相關(guān)研究證據(jù)：共納入41項(xiàng)樣本量較大（n≥50）的RCT研究。具體如下：成方方劑：11項(xiàng)RCT研究報(bào)道了方劑（大承氣湯、獨(dú)參湯）聯(lián)合常規(guī)干預(yù)的療效，包括灌腸、湯劑口服或鼻飼。薈萃分析結(jié)果顯示，大承氣湯灌腸可縮短患者的ICU住院時(shí)間，大承氣湯口服可能會(huì)降低患者腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率。臨床問(wèn)題7：膿毒癥患者是否應(yīng)采用中醫(yī)措施進(jìn)行胃腸道功能維護(hù)？臨床專家組判斷：上述中醫(yī)干預(yù)措施可在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及，具備良好的可行性，不會(huì)給臨床護(hù)理帶來(lái)額外的衛(wèi)生資源消耗，也不會(huì)增加患者的醫(yī)療成本。多項(xiàng)RCT證據(jù)提示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，單用或相互聯(lián)用上述中醫(yī)措施，可輕度降低腹內(nèi)壓，適度提高腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受情況和達(dá)標(biāo)率，且未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，加用中醫(yī)措施利大于弊。但對(duì)于中醫(yī)措施是否能提前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，暫無(wú)明確證據(jù)支持。臨床問(wèn)題8：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充維生素C及維生素B1？推薦意見8：建議以維持血漿維生素C、維生素B1正常水平為目標(biāo)補(bǔ)充維生素。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題9：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充其他維生素作為輔助治療？推薦意見9：目前的研究證據(jù)不足以支持或反對(duì)膿毒癥患者補(bǔ)充其他維生素（如維生素A、E、D、B12）作為輔助治療。（無(wú)傾向性推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題9：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充其他維生素作為輔助治療？實(shí)施建議：有監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在監(jiān)測(cè)血漿維生素水平基礎(chǔ)上補(bǔ)充無(wú)監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按世界衛(wèi)生組織每日推薦劑量常規(guī)補(bǔ)充大劑量維生素補(bǔ)充有待進(jìn)一步研究。臨床問(wèn)題9：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充其他維生素作為輔助治療？相關(guān)研究結(jié)果21項(xiàng)RCT研究顯示，補(bǔ)充維生素C不能降低膿毒癥患者短期病死率，維生素C聯(lián)合維生素B1對(duì)短期病死率無(wú)改善，2項(xiàng)研究報(bào)道其可能改善膿毒癥患者7d內(nèi)SOFA評(píng)分，維生素C與安慰劑相比，ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)差異。2項(xiàng)維生素D研究，1項(xiàng)540,000U單次劑量研究顯示兩組病死率等無(wú)差異，1項(xiàng)300,000U單次劑量研究顯示補(bǔ)充組住院時(shí)間縮短，C反應(yīng)蛋白、血肌酐改善更快。1項(xiàng)研究顯示大劑量維生素B12靜脈補(bǔ)充可減少膿毒性休克患者血管活性藥物使用劑量，無(wú)不良反應(yīng)。1項(xiàng)維生素A研究顯示，100,000U/d連用7d與安慰劑相比，病死率及ICU住院時(shí)間無(wú)差異。1項(xiàng)維生素E研究顯示，400U/d補(bǔ)充組患者SOFA評(píng)分降低，未報(bào)道對(duì)病死率及住院時(shí)間影響。臨床問(wèn)題9：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充其他維生素作為輔助治療？專家組考量該臨床問(wèn)題對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬及患者無(wú)價(jià)值偏好，定期補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)維生素不會(huì)增加衛(wèi)生資源消耗和患者醫(yī)療成本。國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)能檢測(cè)血漿維生素水平，綜合考慮后按醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)條件給出建議。重癥患者維生素缺乏比例高，補(bǔ)充劑量需考慮缺乏程度和療效反應(yīng)，血漿維生素水平監(jiān)測(cè)普及性不夠。維生素和腎上腺皮質(zhì)激素是代謝復(fù)蘇重要手段，維生素是否需達(dá)到特定水平無(wú)定論。有研究通過(guò)生物標(biāo)記物表型區(qū)分維生素C治療反應(yīng)，有助于選擇患者進(jìn)行維生素C補(bǔ)充治療。臨床問(wèn)題9：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充其他維生素作為輔助治療？專家組考量維生素C正常血漿濃度50-80μmol/L，臨床推薦補(bǔ)充劑量靜脈200mg/d，RCT研究中最高劑量靜脈200mg?kg-1?d-1，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，更高劑量無(wú)證據(jù)支持，專家組暫不建議將維生素C補(bǔ)充至正常水平之上。維生素B1是重要輔酶分子，推薦攝入量0.9-1.2mg/d，研究中補(bǔ)充多為200mg/d，高于常規(guī)推薦劑量，腸道給藥無(wú)不良反應(yīng)，重癥患者常靜脈或肌肉注射補(bǔ)充，可能產(chǎn)生過(guò)敏等不良反應(yīng)，高劑量維生素B1臨床獲益有待研究。少量研究報(bào)道維生素A、E、D、B12補(bǔ)充，維生素A、D過(guò)量補(bǔ)充有不良反應(yīng)，證據(jù)把握度低，專家組綜合考量后無(wú)傾向性推薦。臨床問(wèn)題10：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充益生菌、合生元或益生元？推薦意見10：對(duì)于能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥患者，可考慮補(bǔ)充益生菌、合生元或益生元。（弱推薦，低把握度證據(jù)）臨床問(wèn)題10：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充益生菌、合生元或益生元？實(shí)施建議：膿毒癥患者在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦補(bǔ)充益生菌、合生元或益生元急性胰腺炎等具有菌群異位相關(guān)感染高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者除外。研究證據(jù)：共納入5項(xiàng)RCT研究，薈萃分析顯示，補(bǔ)充益生菌或合生元可能降低膿毒癥患者短期病死率、腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)ICU住院時(shí)間無(wú)顯著影響。1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，補(bǔ)充益生菌或合生元可能降低重癥患者膿毒癥及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，小幅降低病死率。臨床問(wèn)題10：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充益生菌、合生元或益生元？專家組考慮：補(bǔ)充益生菌或合生元在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，無(wú)價(jià)值偏好，不增加衛(wèi)生資源消耗和患者醫(yī)療成本，臨床實(shí)踐中較普及，不影響治療公平性，不存在可接受度和可行性問(wèn)題。作用機(jī)制：益生菌：促進(jìn)腸道菌群生態(tài)平衡，減少腸道細(xì)胞凋亡，支持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)。益生元：作為腸道細(xì)菌的特定營(yíng)養(yǎng)素。合生元：兼具益生元和益生菌的特性。雖缺乏高質(zhì)量臨床研究證據(jù)顯示直接獲益，但基礎(chǔ)研究提示其能維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定，對(duì)改善胃腸道微生物免疫屏障有積極作用。因此推薦對(duì)無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的膿毒癥患者添加使用，而急性胰腺炎等有菌群異位高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者應(yīng)避免使用。臨床問(wèn)題11：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺？推薦意見11：當(dāng)前研究證據(jù)不足以支持或反對(duì)在膿毒癥患者中補(bǔ)充谷氨酰胺。（無(wú)傾向性推薦，極低把握度證據(jù)）實(shí)施建議：對(duì)于膿毒癥合并腎功能不全的患者，不建議補(bǔ)充谷氨酰胺。臨床問(wèn)題11：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺？研究證據(jù)：納入4項(xiàng)RCT研究。薈萃分析顯示，與常規(guī)治療或安慰劑比，補(bǔ)充谷氨酰胺對(duì)短期病死率、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也不改善7d內(nèi)SOFA評(píng)分；腸內(nèi)和靜脈給藥結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床應(yīng)用：是細(xì)胞重要氮源，應(yīng)激狀態(tài)下人體自身合成不足且與不良預(yù)后相關(guān)。燒傷及創(chuàng)傷相關(guān)膿毒癥患者補(bǔ)充可能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率綜合ICU膿毒癥患者現(xiàn)有證據(jù)顯示無(wú)獲益膿毒性休克等患者高劑量（>0.5g?kg?1?d?1）可能與高病死率相關(guān)，需謹(jǐn)慎把握劑量。臨床問(wèn)題12：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充ω-3脂肪酸？推薦意見11：當(dāng)前研究證據(jù)不足以支持或反對(duì)在膿毒癥患者中補(bǔ)充谷氨酰胺。（無(wú)傾向性推薦，極低把握度證據(jù)）實(shí)施建議：魚油中富含的ω-3脂肪酸作為藥理營(yíng)養(yǎng)素，在成人圍手術(shù)期患者及ICU重癥患者中應(yīng)用廣泛，重癥患者添加ω-3脂肪酸是安全的，結(jié)合目前大多數(shù)專家的建議及指南推薦，ω-3脂肪酸的建議劑量為0.10~0.20g·kg

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-1。臨床問(wèn)題12：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充ω-3脂肪酸？研究證據(jù)：納入9項(xiàng)RCT研究。薈萃分析顯示補(bǔ)充可降低短期病死率（RR=0.76，95%CI：0.57-1.00）2項(xiàng)研究薈萃分析顯示可能降低膿毒癥患者7d內(nèi)SOFA評(píng)分（MD=-0.64，95%CI：-0.95-0.33）靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充短期（≤30d）可能對(duì)ICU住院時(shí)間無(wú)影響，但可能降低機(jī)械通氣時(shí)間。臨床應(yīng)用：人體必需脂肪酸，可減少炎癥介質(zhì)表達(dá)、抗炎、改善免疫功能，膿毒癥患者補(bǔ)充在ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、短期病死率方面有潛在臨床獲益。臨床問(wèn)題13：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充硒？推薦意見13：對(duì)于膿毒癥患者，為了防止微量元素缺乏，維持微量元素代謝，建議在腸外營(yíng)養(yǎng)中添加含硒的復(fù)合制劑。（弱推薦，極低把握度證據(jù)）實(shí)施建議：基于硒等微量元素缺乏所導(dǎo)致的不良后果，為維持微量元素底物代謝，建議在腸外營(yíng)養(yǎng)中添加含硒的復(fù)合制劑，建議劑量為60~70μg/d。臨床問(wèn)題13：膿毒癥患者是否應(yīng)補(bǔ)充硒？綜合考量專家組認(rèn)為常規(guī)治療基礎(chǔ)上補(bǔ)充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和硒，患者