第一節(jié)創(chuàng)傷骨科

1、肱骨近端骨折手術（包括內固定和肩關節(jié)置換）知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

肱骨近端骨折手術（包括內固定和肩關節(jié)置換）

知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治疔建議

醫(yī)生已告知我患有需要在麻辭下進行手術。

肱骨近端骨折，是老年人常見骨折，如復位不佳或處理滅當將極大地影響肩關節(jié)的

功能。根據(jù)骨質及骨折的程度選擇手術方式。骨質較好,簡單骨折可選擇切開復位內固

定手術；如骨質疏松嚴重且伴有粉碎骨折者常需行肩關節(jié)置換手術。

肱骨近端骨折手術治療（包括內固定和肩關節(jié)置換）的目的是盡最大限度地恢復肩

關節(jié)的功能。

手術潛在風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

1）麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關閉等；術后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定或者肩關節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術后可能需輔助

外固定或葷引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

b）內固定物或假體松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

c）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，

疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死

e）術后傷口感染，骨髓炎；

f）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。

8）取骨處可能疼痛。

9）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

10）術后因可能出現(xiàn)廢用性骨質疏松、深靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

11）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

12）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂；

13）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

14）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項。如：___________________________________________________

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險'可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)牛共同進行C

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者夫系簽名日期年—月—日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、肱骨干骨折切開復位內固定術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

肱骨干骨折切開復位固定術知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進行手術。

肱骨位于人體上臂，連接手部與肩關節(jié)。肱骨周圍神經血管包繞。肱骨干骨折本身

即可造成相鄰神經血管損傷,肱骨干骨折后如采用保守治療，不愈合及畸形愈合幾率很

高，將嚴重影響受傷肢體的功能。骨折內固定手術，是通過金屬接骨板螺釘或髓內釘，

骨折外固定手術是通過外固定架固定，均能達到固定骨折的目的。

肱骨干骨折切開復位固定術的目的是恢復骨折的解剖關系，早期進行功能鍛煉，獲

得更好的骨折愈合和功能恢復。

手術潛在風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

1）麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；肱骨干骨折損傷樓神經幾率較高，可能造成術后垂腕畸形，

手背麻木及手部功能障礙。皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血,

嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關閉等；術后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術后可能需輔助

外固定或牽引治療，雙上肢不等長；

b）內固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存

在一定不愈合幾率，可能需要再次手術固定及植骨治療可能。

8）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

9）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨頭壞死等缺血性骨壞死

10）術后傷口感染，骨髓炎；

11）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

12）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

13）術后可能出現(xiàn)廢用性骨質疏松、深靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

14）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

15）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動'脫落或斷裂；

16）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

17）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項。如:

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病,糖尿病、肝腎功能不全'靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式'此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年—月—日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、肱骨遠端骨折手術（包括內固定和肘關節(jié)置換）知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

肱骨遠端骨折手術（包括內固定和肘關節(jié)置換）

知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進行手術。

疾病簡介及治療目的：肱骨遠端骨折包括肘關節(jié)關節(jié)內骨折（累及肱骨圈間的骨折）

和關節(jié)外骨折（肱骨雕上骨折），如復位不佳或處理不當將極大地影響肘關節(jié)的功能。根

據(jù)骨質及骨折的程度選擇手術方式，骨質較好，骨折類型較簡單的骨折可選擇切開復位

內固定手術；年齡較大、骨質疏松嚴重且伴有粉碎骨折者常需行肘關節(jié)置換手術。

手術治療的目的是盡最大限度地恢復肘關節(jié)的功能。

手術潛在的風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

1）麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴

重者可致休克，肢體缺皿性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

5）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

7）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮筋移植或延遲關閉等；術后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，術后發(fā)生尺神經炎。

9）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

10）骨折固定或者肘關節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術：

11）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，上肢力線改變，術后

可能需輔助外固定或牽引治療,雙上肢不等長；

12）術后骨折再移位；

13）尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合；

14）內固定物或假體松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

15）術中內固定物或手術器械折斷不能取出留于體內；

16）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

無力，活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

17）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨遠端壞死

18）術后傷口感染，骨髓炎；

19）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

20）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛,滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

21）術后可能出現(xiàn)廢用性骨質疏松、深靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

22）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

23）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂;

24）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項.如：_______________________________________________________

4.我理解如果我患有高血壓,心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要危險因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年一月—0

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、槎骨遠端骨折切開復位內固定術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

肱骨遠端骨折手術（包括內固定和肘關節(jié)置換）

知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進行手術。

疾病簡介及治療目的：肱骨遠端骨折包括肘關節(jié)關節(jié)內骨折（累及肱骨跳間的骨折）

和關節(jié)外骨折（肱骨牒上骨折），如復位不佳或處理不當將極大地影響肘關節(jié)的功能。根

據(jù)骨質及骨折的程度選擇手術方式，骨質較好，骨折類型較簡單的骨折可選擇切開復位

內固定手術；年齡較大、骨質疏松嚴重且伴有粉碎骨折者常需行肘關節(jié)置換手術。

手術治療的目的是盡最大限度地恢復肘關節(jié)的功能。

手術潛在的風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

D麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

5）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

7）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

8）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，痿管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關閉等；術后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，術后發(fā)生尺神經炎。

9）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

10）骨折固定或者肘關節(jié)置換假體的意外情況，需行二次或多次手術：

11）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，上肢力線改變，術后

可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢不等長；

12）術后骨折再移位；

13）尺骨鷹嘴截骨處骨折不愈合；

14）內固定物或假體松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

15）術中內固定物或手術器械折斷不能取出留于體內；

16）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵偵，僵直，異位骨化，疼痛,

無力，活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

17）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)肱骨遠端壞死

18）術后傷口感染，骨髓炎；

19）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

20）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛,滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

21）術后可能出現(xiàn)廢用性骨質疏松、深靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

22）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

23）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂;

24）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

25）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項。如：

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要危險因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官'組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年一月—0

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、股骨粗隆間骨折手術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

股骨粗隆間骨折手術知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在

麻醉下進行手術。

股骨粗隆間骨折的治療方法分為保守治療及手術治療。對于少數(shù)有手術禁忌癥或不

愿意接受手術的患者，采用保守治療。而對于大多數(shù)無手術禁忌的患者來說，手術治療

能夠達到骨折處的早期固定，并有利于改善生活質量、縮短患者康復時間，是當前醫(yī)學

界公認的首選方法。手術中根據(jù)骨折的情況選擇髓內釘或者鋼板固定。

股骨粗隆間骨折手術治療的目的是固定骨折，減輕患處的疼痛，早期開始患肢的功

能鍛煉，有利于改善生活質量,縮短患者臥床制動的時間，極大地減少褥瘡、肺炎、深

靜脈血栓、肺栓塞等臥床并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術潛在風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解每個患者的病情均不同，而且是動態(tài)孌化的，在整個診療過程中均有可能隨時

出現(xiàn)新的病情變化及新的情況，而由此需要調整診療方案（包括手術方案）。

4.我理解此手術存在以下風險和/或局限性：

1）麻醉意外，嚴重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘦管及察

道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮籍移植或延遲關閉等；術后切口

或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。

6）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術后可能需輔助

外固定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

b）內固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

8）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

9）骨折碎裂較重，影響血供，繼發(fā)股骨頭壞死等缺血性骨壞死

10）術后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；

11）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位，取骨處可能疼痛。

12）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

13）術后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、

泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

14）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

15）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂；

16）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

17）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項。如：

5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷

引起的相關問題。

7.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系________簽名日期年一月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

6、股骨頸骨折空心釘內固定術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

股骨頸骨折空心釘內固定術知情回意至

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在

麻醉下進行手術。

空心釘內固定治療股骨頸骨折適用于青壯年、或者因身體情況不適合髏關節(jié)置換或

者不愿接受聯(lián)關節(jié)置換的患者，對于大多數(shù)無手術禁忌的患者來說，手術治療能夠達到

骨折處的早期固定，并有利于改善生活質量、縮短患者康復時間。但遠期仍有骨折不愈

合、繼發(fā)股骨頭壞死的可能性。

手術潛在的風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

疔方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解每個患者的病情均不同，而且是動態(tài)變化的，在整個診療過程中均有可能隨時

出現(xiàn)新的病情變化及新的情況，而由此需要調整診療方案（包括手術方案）。

4.我理解此手術存在以下風險和/或局限性：

1）麻醉意外，嚴重者可出現(xiàn)休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘦管及竇

道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮鏘移植或延遲關閉等；術后切口

或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。

6）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術：

8）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術后可能需輔助外固

定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

9）內固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

10）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

11）內固定術后繼發(fā)股骨頭缺血性骨壞死；

12）術后傷口感染，骨髓炎，敗血癥等；

13）術后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質琉松、血栓閉塞性脈管炎、

泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

14）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

15）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂；

16）術后可能需要患肢較長時間（3至6個月）內不能負重或者不能全部負重；

17）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

18）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項。如:

5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸煙史或飲酒史或藥隱史，可能在圍手術期出現(xiàn)戒斷癥狀或由于戒斷

引起的相關問題。

7.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要危險因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

息者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年一月—0

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式'此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

7、股骨干骨折手術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

股骨干骨折手術知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉r進行手

術。

股骨干骨折多數(shù)骨折由強大的直接暴力所致，一部分骨折由間接暴力所致，可為橫

斷或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折；

成人股骨干骨折后，內出血可達500~1000mlo股骨往往由于肌肉的牽拉而使骨折復位

較困難，術中出血較多，強大的暴力也可導致下肢血管、神經、肌肉等或其他器官的損

傷，或累及相鄰關節(jié)，如膝關節(jié)、髓關節(jié)。具體術式需要根據(jù)術中具體情況最后確定。

常見手術為切開/閉合復位內固定，必要時植骨及一期或二期修復合并損傷等損傷。

股骨干骨折手術治療目的是盡可能復位骨折，恢復股骨的長度和力線，修復相關損

傷，為骨折愈合與術后功能談煉提供條件，最大限度保留下肢功能?；颊哳A后還與骨折

分型、骨質、患者年齡、性別、一般情況、體質、術后康復情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及合

并癥情況等因素有直接或決定性關系。

手術潛在風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

1）麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命，術中大出血，導致循環(huán)障礙，休克，

需大量輸血，甚至死亡可能。

4）圍手術期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血沖、裂開、不愈合、感染，痿管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關閉等；術后切口或創(chuàng)口部疤痕形成，甚

至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術中止血帶或尿管并發(fā)癥，皮膚、血管、神經等損傷，尿管脫落，尿道，膀胱損傷

等出現(xiàn)。

7）骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術：

8）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術后可能需輔助外固

定或牽引治療，雙下肢不等長；

9）內固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲'畸形愈合或骨折不愈合，需二次手術；

10）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，疼痛,

活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

11）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)股骨頭壞死壞死等缺血性骨壞死

12）術后傷口感染，骨髓炎；

13）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛,

麻木，感染，繼發(fā)骨折等，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排異反應，感染，需

進一步治療可能。。

14）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍

軟組織繼發(fā)壞死。

15）術中骨折復位、固定困難，手術時間長可能，脂肪栓塞可能，嚴重可致生命意外，

術中牽引復位導致繼發(fā)性骨折可能。

16）術后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、

泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

17）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴R導致創(chuàng)傷部位再骨折，需

進一步手術可能；

18）骨折不愈合或愈合不良，需二次手術、植骨等可能；

19）內固定物松動，斷裂，移位，排異反應，必要時手術取出；

20）因各種原因取出內固定，如：感染，內固定松動、斷裂、移位，骨折愈合等；

21）術后功能隙礙，頑固性疼痛、麻木，相鄰關節(jié)功能障礙，進一步需手術可能；

22）骨折對位，對線不佳，下肢畸形可能，需進一步手術可能；

23）感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手術，清創(chuàng)、灌洗等可能；

24）股骨感染、壞死，骨切除、置換可能；

25）再骨折可能，進一步治療可能；

26）腫瘤或病理性骨折可能，需進一步治療可能；

27）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂；

28）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

29）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項。如：

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要危險因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險:

一旦發(fā)生上述風險和意外，頭生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險'可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年一月—日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、

可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

8、脛骨平臺骨折切開復位內固定術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

脛骨平臺骨折切開復位固定術知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉

下進行手術。

脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，可由間接暴力或直接暴力引起。力的傳導由足沿脛

骨向上，作用于膝部，由于側方倒地產生的扭轉力，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。

當暴力直接打擊膝內側或外側時，使膝關節(jié)發(fā)生外翻或內翻，導致外側或內側平臺骨折

或韌帶損傷。脛骨平臺是膝的重要負荷結構，一旦發(fā)生骨折，使內、外平臺受力不均，

將產生骨關節(jié)炎改變，并嚴重影響膝關節(jié)功能，由于脛骨平臺內側分別有內、外側副韌

帶，平臺中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月

板的損傷。且脛骨平臺處為宓質骨，骨折后常伴有大量骨缺損，常需植骨治療具體術式

需要根據(jù)術中具體情況最后確定。常見手術為切開復位內固定+植骨術，必要時一期或二

期修復韌帶等損傷。

脛骨平臺骨折切開復位固定手術目的是盡可能解剖復位骨折，填補骨缺損，修復相

關損傷，為骨折愈合與術后功能鍛煉提供條件，最大限度保留膝關節(jié)功能。患者預后還

與骨折分型、骨質、患者年齡、性別、一般情況、體質、術后康復情況、是否出現(xiàn)并發(fā)

癥及合并癥情況等因素有直接或決定性關系。

手術潛在的風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具休的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

1）麻醉意外，嚴重者可致休克、猝死等甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致用應肌肉功能失支配，引起

肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血,

嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克等甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭等甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合'感染，痿管及竇道形成；各種原因傷

口不能一期閉合，需植皮、皮渡移植'手術或延遲關閉等；皮膚壞死；術后切口

或創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)，如：損傷皮膚，血管神經等損傷，尿管脫落，損

傷尿道、膀胱等。

7）骨折固定的意外及相關情況，需行二次或多次手術：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨圻畸形愈合，術中'術后可

能需輔助外固定或牽引治疔，雙下肢不等長，術中骨折復位固定困難，脂肪

栓塞可能，嚴重可致生命意外；

b）內固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲,畸形愈合或骨折不愈合，需二

次植骨治療可能；

c）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化,

疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；

d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)缺血性骨壞死。

e）術后傷口感染，關節(jié)腔感染，骨髓炎，需進一步治療，灌洗、清創(chuàng)等；

f）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。自體取骨

處可能疼痛、麻木，繼發(fā)骨折，感染，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排

異反應，感染，需進一步治療可能。

g）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛,滲血等癥狀，甚

至周圍軟組織繼發(fā)壞死。

h）術中或術后發(fā)現(xiàn)合并韌帶（前后交叉韌帶，內外側副韌帶等），軟骨，半月

板等損傷，無法一期修復，需再次或多次手術可能。

i）術中韌帶重建，修復，半月板切除、修復可能。

j）術中輔助關節(jié)鏡探查'修復可能。

8）術后因長期臥床或肢體制動可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥范、廢用性骨質疏松、血栓

閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

9）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

10）內固定物松動，斷裂，移位，排異反應，必要時手術取出；

11）因各種原因取出內固定，如：感染，內固定松動、斷裂、移位，骨折愈合等；

12）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致再骨而、內固定物松動、脫落或

斷裂；

13）術后關節(jié)功能障礙，膝關節(jié)僵直，頑固性疼痛，麻木，膝內、外翻畸形，創(chuàng)傷性

關節(jié)炎，需多次手術治療，如：關節(jié)探查、松解'置換等，骨缺損需重建膝關節(jié)

可能。

14）術后并發(fā)膝關節(jié)功能障礙、畸形，需進一步矯形、手術等可能。

15）術后感染，骨髓炎，組織壞死，血管、神經損傷等導致遠端肢體壞死，截肢可能。

16）腫瘤或病理性骨折可能，需進一步治療；

17）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

18）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬

特別注意的其他事項。如:

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病,糖尿病、肝腎功能不全'靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術前、術中、術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要危險因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系________簽名日期年—月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

9、踝關節(jié)骨折切開復位內固定術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

踝關節(jié)骨折切開復位固定術知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在

麻醉下進行手術0

踝關節(jié)是由骨和韌帶結構組成。其穩(wěn)定性也是由骨與韌帶系統(tǒng)共同支撐的。骨性結

構由脛、腓骨遠端與距骨組成。脛骨遠端膨大向內下方突出的部分構成內踝，腓骨遠端

稍膨大的部分構成外踝，脛骨下端后緣稍向后突，構成后踝。根據(jù)骨折累及部位的不同

可分為單踝、雙踝、三踝骨折，根據(jù)A0分型可分為A/B/C三型骨折。踝關節(jié)骨折屬于關

節(jié)內骨折，處理不當可引起遠期嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎而導致肢體病廢。移位較大或者不

穩(wěn)定的踝關節(jié)骨折應行切開復位內固定術。踝關節(jié)骨折切開復位固定術的目的是解剖復

位固定骨折，早期功能鍛煉，最大限度地恢復踝關節(jié)功能。

手術潛在的風險和對策

醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治

療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體

內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏

性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術存在以下風險和局限性：

D麻醉意外，嚴重者可致休克、猝死等甚至危及生命；

2）根據(jù)術中情況變更術式或內固定方式；

3）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢

體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴

重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4）圍手術期心、肺、腦血管等意外或猝死等出現(xiàn)：

a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；

b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克等甚至死亡；

c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭等甚至死亡；

5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘦管及竇道形成；各種原因傷口

不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植、手術或延遲關閉等；皮膚壞死；術后切口或創(chuàng)

口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）術中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)，如：損傷皮膚，血管神經等損傷，尿管脫落，損傷

尿道、膀胱等。

7）骨折固定的意外及相關情況，需行二次或多次手術：

a）骨折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，術中、術后可能

需輔助外固定或牽引治療，雙下肢不等長，術中骨折復位固定困難，脂肪栓塞

可能，嚴重可致生命意外；

b）內固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲、畸形愈合或骨折不愈合，需二次

植骨治療可能；

c）術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節(jié)僵硬，僵直，異位骨化，

疼痛，活動受限，創(chuàng)傷性關節(jié)炎；遠期行踝關節(jié)融合或置換可能。

d）骨折碎裂較重，影響血供，并發(fā)缺血性骨壞死。

e）術后傷口感染，關節(jié)腔感染，骨髓炎，需進一步治療，灌洗、清創(chuàng)等；

f）若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。自體取骨處

可能疼痛'麻木，繼發(fā)骨折，感染，人工骨可能存在愈合困難，吸收，排異反

應，感染，需進一步治療可能。

g）外固定支架骨針針道繼發(fā)感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至

周圍軟組織繼發(fā)壞死。

h）術中或術后發(fā)現(xiàn)合并韌帶（下脛腓聯(lián)合韌帶，內外側副韌帶等）、軟骨等損傷，

無法一期修復，需再次或多次手術可能。

i）術中韌帶重建，修復，軟骨碎片切除、修復可能。

j）術中輔助關節(jié)鏡探查,修復可能。

8）術后因長期臥床或肢體制動可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉

塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至死亡；

9）術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折；

10）內固定物松動，斷裂，移位，排異反應，必要時手術取出；

11）因各種原因取出內固定，如：感染，內固定松動、斷裂、移位，骨折愈合等；

12）不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導致再骨折、內固定物松動、脫落或斷

裂；

13）術后關節(jié)功能障礙.踝關節(jié)僵直，頑固性疼痛，麻木，內、外翻畸形，創(chuàng)傷性關節(jié)

炎，需多次手術治療，如：關節(jié)探查、松解'融合、置換等。

14）術后并發(fā)踝關節(jié)功能障礙、畸形，需進一步矯形、手術等可能。

15）術后感染，骨髓炎，組織壞死，血管、神經損傷等導致遠端肢體壞死，截肢可能。

16）腫瘤或病理性骨折可能，需進一步治療；

17）其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導致病情加重；

18）除，述情況外，本醫(yī)療措施尚可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別

注意的其他事項。如：

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管

意外，甚至死亡。

5.我理解術前'術中、術后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要危險因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險:

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。

我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

我并未得到手術百分之百成功的許諾。

我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系______簽名日期年—月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

10、脊柱壓縮骨折經皮穿刺椎體后凸成形術知情同意書

**市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院

骨折經皮穿刺椎體后凸成形術知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進行

___________________________________________________________________________手術。

胸腰椎壓縮性骨折多發(fā)生在老年人，且多在骨質疏松基礎上發(fā)生，多以疼痛為主要

表現(xiàn)。輕微暴力即可導致壓縮骨折。多發(fā)生于胸1