嚴(yán)重心律失常的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述定義：心律失常發(fā)作導(dǎo)致心輸出量驟減甚至循環(huán)中斷，引起重要器官缺血缺氧，出現(xiàn)心源

性休克、心絞痛、暈厥甚至心臟性猝死，稱(chēng)為嚴(yán)重心律失?；驉盒孕穆墒С?。發(fā)病情況約85%～90%的嚴(yán)重心律失常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。10%～15%見(jiàn)于原發(fā)性心電異常，如先天性QT延長(zhǎng)綜合征、Brugada綜合征等。概述處理原則：立即識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙，處理基礎(chǔ)疾病和誘因。分類(lèi)：分為快速性心律失常及緩慢性心律失常。快速性心律失常02定義起源于希氏束分叉以下束支、浦肯野纖維、心室肌，由連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的快速性心律失常。臨床表現(xiàn)輕者：僅有心悸。重者：出現(xiàn)發(fā)紺、氣短、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至心臟驟停。一、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）心電圖特點(diǎn)及診斷表現(xiàn)：3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮，QRS波時(shí)限超0.12秒，T波與QRS主波方向相反，頻率100-250次/分，很少超300次/分，心律規(guī)則或不規(guī)則，常房室分離，突然發(fā)作。診斷方法：按Vereckei新四步法進(jìn)行診斷與鑒別診斷。一、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定非洋地黃中毒：立即做直流電同步電復(fù)律，雙向波首次電擊能量不超200J，必要時(shí)重復(fù)。洋地黃中毒：首選苯妥英鈉或利多卡因。無(wú)脈室速：盡早心肺復(fù)蘇，立即予以最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電除顫，電除顫后立即重新進(jìn)行心肺復(fù)蘇，5個(gè)周期按壓與通氣后判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電除顫。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定但持續(xù)時(shí)間超24小時(shí)或藥物治療無(wú)效的室速也可選擇電復(fù)律。一、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）急診處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物治療胺碘酮：心功能不全的室速病人首選。負(fù)荷量150mg，溶于20-40ml葡萄糖液，靜脈緩慢推注10分鐘；無(wú)效時(shí)，10-15分鐘后可重復(fù)，之后按1mg/min維持6小時(shí)，再減至0.5mg/min。注射過(guò)快易致低血壓，禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯者、QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。利多卡因：負(fù)荷量50-100mg，2-3分鐘內(nèi)靜脈推注，必要時(shí)每隔5-10分鐘重復(fù)，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或總量達(dá)300mg。連續(xù)應(yīng)用24-48小時(shí)后減少維持量，禁用于中、重度心衰，肝功能異常者減量。一、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）急診處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物治療β受體拮抗劑：用于急性冠脈綜合征、甲亢、梗阻性肥厚型心肌病等合并的室速，可減少急性冠脈綜合征遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死。禁忌證有緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心力衰竭、伴有支氣管痙攣的肺疾病等。鈣通道阻滯劑（維拉帕米）：用于特殊類(lèi)型的室速，不能用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭以及房顫合并預(yù)激的病人。負(fù)荷量5.0mg，2分鐘以上靜脈注射；必要時(shí)10-15分鐘后重復(fù)一次，最大劑量為20mg。不建議與β受體拮抗劑合用，禁用于1歲以下嬰兒。一、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）急診處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物治療鎂劑：適用于低血鎂和尖端扭轉(zhuǎn)型室速。1-2g硫酸鎂用50-100ml液體稀釋后，15-20分鐘內(nèi)靜脈注射，維持量為0.5-1.0g/h。一、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）急診處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定射頻消融術(shù)：瘢痕相關(guān)心臟病發(fā)作持續(xù)性室速或缺血性心臟病發(fā)作持續(xù)性室速而ICD反復(fù)放電者，以及已植入ICD的缺血性心臟病病人首次發(fā)作持續(xù)性室速后，應(yīng)緊急實(shí)施射頻消融術(shù)，可提高治愈率。ICD：因特發(fā)性多形性室速或室顫導(dǎo)致心臟驟停而復(fù)蘇成功的病人，若平均預(yù)期生存時(shí)間超1年，推薦植入ICD，可顯著降低猝死率，療效優(yōu)于抗心律失常藥物。一、室性心動(dòng)過(guò)速（VT）心電圖特點(diǎn)心室撲動(dòng)：心電圖表現(xiàn)為連續(xù)而規(guī)則的寬大畸形的QRS波，頻率為150～250次/分，QRS波的時(shí)限超過(guò)0.12秒，QRS波似正弦樣曲線(xiàn)，與T波無(wú)法分開(kāi)，QRS波間無(wú)等電線(xiàn)，P波消失。心室顫動(dòng)：P波、QRS波、T波均消失，代以形狀不同、大小各異、極不勻齊的波群，頻率為250～500次/分。二、心室撲動(dòng)/心室顫動(dòng)急診處理原則心室撲動(dòng)/心室顫動(dòng)屬于心臟驟停的范疇，處理原則遵循心肺腦復(fù)蘇流程，具體如下：識(shí)別與呼救胸外按壓開(kāi)放氣道人工呼吸電除顫高級(jí)生命支持二、心室撲動(dòng)/心室顫動(dòng)定義發(fā)作和維持需要心房、房室結(jié)或兩者共同參與的快速性心律失常，包括附加束參與的心動(dòng)過(guò)速，主要有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、自律性交界性心動(dòng)過(guò)速和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)因心率過(guò)快P波無(wú)法辨認(rèn)而統(tǒng)稱(chēng)室上性心動(dòng)過(guò)速。臨床表現(xiàn)特征為突然發(fā)作、突然停止，發(fā)作時(shí)心率150～250次/分，持續(xù)時(shí)間不定。癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙程度相關(guān)，受年齡、有無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病及重要臟器血供情況影響。頻率＞200次/分可致血壓下降、頭暈、黑矇、心絞痛、心力衰竭等。三、室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖及診斷QRS波群正常，心律規(guī)整，頻率大多在160～250次/分。P′波形態(tài)異常，P′R間期＞0.12秒為房性，有逆行P′波或P′R間期＜0.12秒為房室交界性。多數(shù)P′波與T波融合無(wú)法辨認(rèn)，ST段壓低和T波倒置常見(jiàn)。伴預(yù)激綜合征、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群呈寬大畸形。三、室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定先完善輔助檢查，評(píng)估病情，糾正誘發(fā)因素如低鉀、缺氧、感染等。可先采用機(jī)械刺激迷走神經(jīng)法（Valsalva動(dòng)作、刺激咽反射、頸動(dòng)脈竇按摩、壓迫眼球、冷水面部浸浴等），約50%病人可終止折返性室上速。三、室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理藥物治療腺苷：迷走神經(jīng)興奮劑，對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，消除折返環(huán)路，是房室結(jié)折返或利用房室結(jié)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速首選藥。6～12mg快速靜脈注射（1～2秒），1～2分鐘未復(fù)律可再推注12mg，最大劑量18mg。禁用于竇房結(jié)功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯和高反應(yīng)性氣道疾病病人。普羅帕酮：抗心律失常譜廣、療效高、起效快（平均復(fù)律時(shí)間8分鐘）、半衰期短，曾是陣發(fā)性室上速首選藥。70mg稀釋后緩慢靜脈注射。心功能不全病人禁用，器質(zhì)性心臟病、低血壓、休克、心動(dòng)過(guò)緩等病人慎用。三、室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理藥物治療胺碘酮：對(duì)各種快速性心律失常均有效。負(fù)荷量150mg溶于20～40ml葡萄糖液緩慢靜脈注射（＞10分鐘），10～15分鐘后可重復(fù)，然后以1mg/min維持6小時(shí)，依病情減至0.5mg/min，24小時(shí)用量一般不超過(guò)1.2g，最大可達(dá)2.2g。可引起心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、QTc間期延長(zhǎng)、甲狀腺功能異常、間質(zhì)性肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化。β受體拮抗劑：伴高血壓或心絞痛的室上速病人首選。普萘洛爾2～5mg靜脈注射，必要時(shí)20～30分鐘后重復(fù)1次，也可用艾司洛爾、美托洛爾等靜脈注射。有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、支氣管哮喘病史者禁用。三、室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理藥物治療維拉帕米：鈣通道阻滯劑，對(duì)正常QRS波群的陣發(fā)性室上速療效好。2.5～5mg稀釋后靜脈注射（2～5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，間隔15～30分鐘可重復(fù)1次。嚴(yán)重心衰、SSS、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征伴房顫/房撲、心源性休克以及其他低血壓狀態(tài)病人禁用；其他類(lèi)型心動(dòng)過(guò)緩、便秘等病人慎用不建議與β受體拮抗劑合用。三、室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理經(jīng)食管心房調(diào)搏復(fù)律：適用于藥物治療無(wú)效或有禁忌證者（如孕婦），用比心動(dòng)過(guò)速頻率快20～30次/分的猝發(fā)刺激可有效終止室上速，有效率達(dá)90%。導(dǎo)管射頻消融術(shù)：治療室上性心動(dòng)過(guò)速的有效手段，成功率達(dá)95%。三、室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)P波消失，被形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的f波替代，f波頻率為350～600次/分。RR間期絕對(duì)不規(guī)則。QRS波呈室上性，偶爾可見(jiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。四、房顫急診處理對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無(wú)禁忌的患者，應(yīng)盡早在抗凝的基礎(chǔ)上同步進(jìn)行直流電復(fù)律。房顫患者的治療重點(diǎn)包括心律失常的治療以及血栓的預(yù)防四、房顫定義交感風(fēng)暴，有多種別稱(chēng)，如心室電風(fēng)暴（VES）、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴、電風(fēng)暴等，指24小時(shí)內(nèi)持續(xù)性室速或室顫反復(fù)發(fā)作2次或2次以上，且須通過(guò)干預(yù)才能終止的最危重惡性心律失常。病因心源性：常見(jiàn)于急性冠脈綜合征、心肌病、急性心肌炎、各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全、瓣膜性心臟病以及先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病。非心源性：包括急性腦出血、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤危象等，常因存在低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)障礙、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂等誘發(fā)。五、交感風(fēng)暴臨床表現(xiàn)突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙、胸痛、呼吸困難、血壓下降、發(fā)紺、抽搐等，甚至心臟驟停。心電圖特點(diǎn)發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為自發(fā)性室速或室顫，以反復(fù)發(fā)生室速居多，部分為室顫或混合形式。室速多為多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，頻率在250～350次/分，心室節(jié)律不規(guī)則，極易惡化為室顫。五、交感風(fēng)暴急診處理電復(fù)律或電除顫：是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，發(fā)作時(shí)須盡快進(jìn)行。藥物治療胺碘酮（首選）：對(duì)于合并結(jié)構(gòu)性心臟病的非QT間期延長(zhǎng)所致的室性心律失常為首選，可與β受體拮抗劑聯(lián)合治療交感風(fēng)暴。艾司洛爾：適用于QT間期延長(zhǎng)所致的室性心律失常，為超短效β受體拮抗劑，負(fù)荷量0.5mg/kg，維持量50～300μg/（kg?min），對(duì)急性心肌梗死病人的交感風(fēng)暴有一定療效。五、交感風(fēng)暴藥物治療利多卡因：胺碘酮無(wú)效時(shí)可考慮與利多卡因聯(lián)合治療。負(fù)荷量50～100mg，2～3分鐘內(nèi)靜脈推注，靜脈滴注維持量1～4mg/min，1小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)300mg（4.5mg/kg）。尼非卡蘭：用于非QT間期延長(zhǎng)所致的室性心律失常。成人每次0.3mg/kg，5分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，重復(fù)推注間隔2小時(shí)以上，靜脈滴注維持量成人0.4mg/（kg?h），最大用量不超過(guò)0.8mg/（kg?h），濃度1mg/ml，最高濃度＜2mg/ml。維拉帕米：無(wú)器質(zhì)性心臟病病人由極短聯(lián)律間期室性期前收縮引發(fā)的交感風(fēng)暴且電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效時(shí)，應(yīng)用維拉帕米可取得良好療效。負(fù)荷量5mg，靜脈注射2分鐘以上，必要時(shí)10～15分鐘重復(fù)1次，最大劑量20mg。五、交感風(fēng)暴六、嚴(yán)重快速性心律失常的急診處理流程緩慢性心律失常03概述嚴(yán)重竇性停搏及SSS是心源性暈厥的常見(jiàn)原因，屬于致命性心律失常。臨床表現(xiàn)癥狀取決于停搏或緩慢心搏導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙程度：出現(xiàn)2秒以上竇性停搏或心率突然減慢至40次/分以下，可出現(xiàn)黑矇。停搏持續(xù)5秒以上可發(fā)生暈厥。停搏持續(xù)10秒以上則會(huì)出現(xiàn)阿-斯綜合征。一、竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）急診處理治療主要通過(guò)藥物或起搏器治療，維持正常心率，改善血流動(dòng)力學(xué)，并兼顧病因治療。藥物治療阿托品：抗膽堿藥，消除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制使心率增快，但對(duì)竇房結(jié)本身無(wú)作用，作用有限，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不良反應(yīng)嚴(yán)重。異丙腎上腺素：非選擇性β受體激動(dòng)劑，作用于心肌β1受體使心率增加，對(duì)竇房結(jié)本身無(wú)作用，作用有限，不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。沙丁胺醇：β2受體激動(dòng)劑，加快心率，縮短RR間期，改善頭暈、黑矇癥狀，對(duì)SSS病人電生理參數(shù)的改變優(yōu)于阿托品，作用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)類(lèi)似阿托品的不良反應(yīng)。氨茶堿：腺苷受體拮抗劑，能增快心率，改善癥狀。起搏治療：有臨床癥狀（如黑矇、暈厥、呼吸困難等）以及無(wú)癥狀但心率極慢、藥物應(yīng)用受限的SSS病人應(yīng)給予植入起搏器。一、竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）臨床表現(xiàn)