醫(yī)療美容服務(wù)患者權(quán)益與風險告知協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者姓名）：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，保障患者的合法權(quán)益，同時告知患者可能面臨的風險，以便患者做出明智的決策。2.適用范圍本協(xié)議適用于甲方為乙方提供的各類醫(yī)療美容服務(wù)。二、患者基本信息1.患者個人信息乙方確認其提供的個人信息真實、準確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼等。2.聯(lián)系方式乙方提供的聯(lián)系電話和聯(lián)系地址將作為甲方與乙方溝通的重要渠道，乙方應(yīng)保證其準確性和有效性。如乙方的聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時通知甲方。三、醫(yī)療美容服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項目明細甲方將為乙方提供以下醫(yī)療美容服務(wù)項目（具體項目名稱及描述）：[詳細列出各項服務(wù)項目的名稱、內(nèi)容、預(yù)期效果等]2.服務(wù)流程（1）咨詢與評估：乙方將接受甲方專業(yè)人員的咨詢和評估，以確定適合的醫(yī)療美容方案。（2）術(shù)前準備：包括但不限于術(shù)前檢查、飲食調(diào)整、皮膚護理等。（3）手術(shù)或治療過程：甲方將按照預(yù)定的方案為乙方進行手術(shù)或治療。（4）術(shù)后護理：甲方將為乙方提供詳細的術(shù)后護理指導。四、患者權(quán)益1.知情權(quán)（1）甲方應(yīng)向乙方詳細說明醫(yī)療美容服務(wù)的內(nèi)容、方法、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風險及應(yīng)對措施等，使乙方充分了解相關(guān)信息。（2）乙方有權(quán)詢問與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的任何問題，甲方應(yīng)給予及時、準確的答復。2.選擇權(quán)（1）乙方有權(quán)根據(jù)自己的需求和意愿選擇醫(yī)療美容服務(wù)項目及方案。（2）在了解各種方案的優(yōu)缺點后，乙方有權(quán)自主決定是否接受某項醫(yī)療美容服務(wù)。3.隱私權(quán)（1）甲方應(yīng)嚴格保護乙方的個人隱私，不得泄露乙方的個人信息及醫(yī)療美容相關(guān)信息。（2）甲方在為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)過程中，應(yīng)尊重乙方的人格尊嚴和隱私權(quán)，保證服務(wù)環(huán)境的私密性。五、醫(yī)療美容服務(wù)風險告知1.一般風險（1）任何醫(yī)療美容服務(wù)都存在一定的風險，包括但不限于感染、出血、腫脹、疼痛等。（2）術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如疤痕形成、色素沉著、皮膚過敏等。2.特殊風險（1）某些醫(yī)療美容項目可能存在特定的風險，如隆胸手術(shù)可能出現(xiàn)假體移位、破裂等；抽脂手術(shù)可能出現(xiàn)皮膚凹凸不平、脂肪栓塞等。（2）個體差異可能導致的風險，如對藥物的過敏反應(yīng)、手術(shù)效果不理想等。六、術(shù)前準備1.患者需配合的事項（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求進行術(shù)前檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查項目。（2）乙方應(yīng)如實告知甲方自己的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等信息，以便甲方評估手術(shù)風險。（3）乙方應(yīng)在術(shù)前按照甲方的要求進行飲食調(diào)整、皮膚護理等準備工作。（4）乙方應(yīng)在術(shù)前簽署相關(guān)的知情同意書。2.術(shù)前檢查項目（1）血常規(guī)：檢查乙方的紅細胞、白細胞、血小板等指標，以評估乙方的身體狀況。（2）尿常規(guī)：檢查乙方的尿液成分，了解乙方的泌尿系統(tǒng)功能。（3）肝腎功能：檢查乙方的肝功能和腎功能，以確定乙方的肝臟和腎臟是否能夠承受手術(shù)的負擔。（4）心電圖：檢查乙方的心臟功能，以排除心臟疾病。（5）其他必要的檢查項目，如凝血功能檢查、傳染病篩查等。七、術(shù)中注意事項1.手術(shù)過程中的風險及應(yīng)對措施（1）手術(shù)過程中可能出現(xiàn)麻醉意外，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。甲方將采取嚴格的麻醉管理措施，密切監(jiān)測乙方的生命體征，一旦出現(xiàn)異常情況，將及時采取相應(yīng)的搶救措施。（2）手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血、損傷周圍組織等情況。甲方將憑借專業(yè)的技術(shù)和經(jīng)驗，盡量避免此類情況的發(fā)生。如出現(xiàn)意外情況，將及時進行止血、修復等處理。（3）手術(shù)過程中可能因各種原因?qū)е率中g(shù)時間延長，乙方應(yīng)保持耐心和配合，甲方將盡力保證手術(shù)的順利進行。2.患者的配合要求（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前保持良好的心態(tài)，避免緊張和焦慮情緒。（2）乙方應(yīng)按照麻醉師的要求配合進行麻醉操作。（3）手術(shù)過程中，乙方應(yīng)聽從醫(yī)生的指揮，保持正確的體位，避免隨意移動身體。（4）乙方應(yīng)積極配合醫(yī)生進行手術(shù)，如有任何不適或疑問，應(yīng)及時告知醫(yī)生。八、術(shù)后護理1.護理要點（1）術(shù)后乙方應(yīng)按照甲方的要求進行休息，避免劇烈運動和勞累。（2）乙方應(yīng)注意保持手術(shù)部位的清潔和干燥，避免感染。（3）按照甲方的指導進行飲食調(diào)整，以促進傷口愈合和身體恢復。（4）按時服用醫(yī)生開具的藥物，如有不良反應(yīng)應(yīng)及時告知醫(yī)生。2.復診安排（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求定期進行復診，以便甲方及時了解乙方的恢復情況。（2）復診時間將根據(jù)乙方的具體情況進行安排，乙方應(yīng)按時前往醫(yī)院進行復診。（3）如乙方在恢復過程中出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時聯(lián)系甲方或到醫(yī)院就診。九、費用與支付1.服務(wù)費用明細（1）本次醫(yī)療美容服務(wù)的總費用為人民幣__________元，具體費用明細如下：[詳細列出各項服務(wù)項目的費用]（2）如乙方需要增加或變更服務(wù)項目，費用將根據(jù)實際情況進行調(diào)整。2.支付方式（1）乙方可以選擇以下支付方式：[列出具體的支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡、支付等]（2）乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的______日內(nèi)支付服務(wù)費用的______%作為定金；在手術(shù)前支付服務(wù)費用的______%；在術(shù)后支付剩余的服務(wù)費用。3.退費政策（1）如因甲方原因?qū)е率中g(shù)無法進行，甲方將全額退還乙方已支付的費用。（2）如乙方在手術(shù)前因個人原因取消手術(shù)，甲方將根據(jù)具體情況扣除一定的費用后退還剩余款項，扣除費用的比例如下：在手術(shù)前______天以上取消手術(shù)的，扣除服務(wù)費用的______%；在手術(shù)前______天至______天內(nèi)取消手術(shù)的，扣除服務(wù)費用的______%；在手術(shù)前______天內(nèi)取消手術(shù)的，扣除服務(wù)費用的______%。（3）如乙方在手術(shù)后因個人原因要求退費，甲方將根據(jù)乙方的實際情況進行評估，如乙方已經(jīng)接受的服務(wù)部分無法退還，甲方將扣除相應(yīng)費用后退還剩余款項。十、爭議解決1.協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.仲裁選擇若協(xié)商不成且雙方均同意仲裁解決爭議的，可向約定的仲裁機構(gòu)申請仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。3.訴訟途徑若協(xié)商和仲裁均無法解決爭議，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十一、協(xié)議變更與終止1.變更條件（1）本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)甲乙雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補充協(xié)議。（2）如法律法規(guī)發(fā)生變化或部門出臺新的政策，導致本協(xié)議的部分內(nèi)容無法履行或需要進行調(diào)整，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)和政策的要求進行協(xié)商變更。2.終止情形（1）在本協(xié)議履行過程中，如乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔相應(yīng)的違約責任。（2）如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度協(xié)商決定是否終止本協(xié)議或部分終止本協(xié)議。十二、法律責任1.醫(yī)療機構(gòu)的責任（1）甲方應(yīng)按照法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范的要求，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)。如因甲方的過錯導致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。（2）甲方應(yīng)保證其醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)技能，如因醫(yī)務(wù)人員的過錯導致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。2.患者的責任（1）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定配合甲方進行醫(yī)療美容服務(wù)，如因乙方的過錯導致手術(shù)無法進行或出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。（2）乙方應(yīng)按時支付服務(wù)費用，如逾期支付，應(yīng)按照約定支付逾期利息。十三、其他條款1.協(xié)議的生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議的解釋本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。如對本協(xié)議的條款存在爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行解釋。十四、附則1.補充說明本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.相關(guān)法律法規(guī)引用本協(xié)議的簽訂和履行應(yīng)