疼痛的臨床管理

您關(guān)注患者的疼痛感受了嗎?

您對(duì)主訴疼痛的患者是如何處理的呢？

您對(duì)疼痛的臨床管理認(rèn)識(shí)多少呢？我國(guó)疼痛管理的現(xiàn)狀

衡量一個(gè)國(guó)家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的標(biāo)志---嗎啡的醫(yī)療消耗量

一、我國(guó)2000年嗎啡消耗的總量?jī)H占全世界消耗總量的0.5%，與排名第一的美國(guó)（39.2%）相差近80倍（美國(guó)人口2億，我國(guó)12億）。

二、人均嗎啡消耗量0.13mg，是發(fā)達(dá)國(guó)家的1/171，發(fā)展中國(guó)家的1/3。我國(guó)疼痛管理的現(xiàn)狀近20年世界各國(guó)嗎啡消耗情況我國(guó)疼痛管理的現(xiàn)狀綜上說(shuō)明：止痛治療用藥不合理，治療手段單一患者生活質(zhì)量得不到有效保障這與我國(guó)文化素質(zhì)和生活水平突飛猛進(jìn)的現(xiàn)狀極不相稱。我國(guó)疼痛管理的現(xiàn)狀

疼痛管理培訓(xùn)不足在校教育不夠臨床管理沒(méi)有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不夠重視原因是：除與發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療技術(shù)上的差別外，主要是觀念和認(rèn)識(shí)的問(wèn)題國(guó)外疼痛管理的現(xiàn)狀

美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，從20世紀(jì)80年中期開(kāi)始，相繼成立了急救疼痛服務(wù)中（ASP），由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、專門(mén)訓(xùn)練的護(hù)士以及藥劑師等組成，專職負(fù)責(zé)疼痛的治療和護(hù)理。疼痛的認(rèn)識(shí)和發(fā)展越來(lái)越引起關(guān)注2002年：高度關(guān)注病人的生命、生存和生活質(zhì)量2004年：中國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（CASP）確定將10月11日開(kāi)始的那一周為第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”

疼痛的認(rèn)識(shí)和發(fā)展

越來(lái)越引起關(guān)注臨床鎮(zhèn)痛設(shè)備的研制：如PCA出現(xiàn)、笑氣止痛的使用無(wú)痛醫(yī)院和無(wú)痛病房建立……疼痛的認(rèn)識(shí)和發(fā)展明確了護(hù)士在疼痛控制中的地位和作用護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者疼痛的認(rèn)識(shí)和發(fā)展提出：責(zé)任心和同情心是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)疼痛管理的質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要內(nèi)容疼痛管理的教程應(yīng)納入護(hù)理教育概念疼痛：是機(jī)體對(duì)疾病本身或手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜生理反應(yīng)。多為較強(qiáng)的急性疼痛.它表現(xiàn)為身體和心理上一系列的反應(yīng)以及情感上的一種不愉快的感受。相應(yīng)的病理生理改變心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肌張力增加促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻多種激素釋放

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

呼吸系統(tǒng)影響

凝血功能影響

胃腸道影響

外周或中樞敏化疼痛疼痛對(duì)病人的早期影響通氣功能下降心肌氧耗增加

心力衰竭呼吸功能衰竭疼痛對(duì)病人帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害因疼痛不敢活動(dòng)可致肢體僵硬、萎縮；導(dǎo)致無(wú)法或不敢有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥；導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促使深靜脈血栓的形成；可導(dǎo)致病人失眠、焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、不滿、過(guò)度敏感、挫折、沮喪。57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療病人關(guān)心的問(wèn)題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094手術(shù)病人關(guān)心的問(wèn)題病人對(duì)手術(shù)后疼痛管理的擔(dān)憂75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛；92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛；80%病人反映鎮(zhèn)痛不足；50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止。外科擇期手術(shù)病人中：住院病人對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查40.2%的病人對(duì)待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時(shí)首選傾訴對(duì)象：

51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對(duì)使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識(shí)；99%的病人認(rèn)為家屬了解疼痛護(hù)理知識(shí)對(duì)出院后功能鍛煉會(huì)有幫助。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療：疼痛評(píng)估是進(jìn)行有效疼痛控制的第一步．評(píng)估、記錄患者疼痛與患者控制的質(zhì)量有關(guān)。疼痛治療是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的一部分疼痛評(píng)估要點(diǎn)

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位疼痛評(píng)估要點(diǎn)

部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×

抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛⊙▼※……疼痛評(píng)估要點(diǎn)

部位性質(zhì)程度發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作:急緩時(shí)間:開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)規(guī)律性等疼痛評(píng)估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無(wú)紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無(wú)肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無(wú)生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀疼痛評(píng)估要點(diǎn)

誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動(dòng)、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀疼痛評(píng)估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評(píng)估方評(píng)估工具1、語(yǔ)言評(píng)分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評(píng)分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評(píng)分法：評(píng)估a.0～10數(shù)字疼痛量表

b.0～5描述疼痛量表

c.面部表情評(píng)分法適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等

此法0～10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無(wú)痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛請(qǐng)患者自己評(píng)分。這個(gè)方法個(gè)體的差異性比較大，宜用于疼痛治療前后效果測(cè)定的對(duì)比無(wú)痛

最痛0～5描述疼痛量表0級(jí)：無(wú)疼痛1級(jí)：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠2級(jí)：中度疼痛，輕度干擾睡眠，，需用止痛藥3級(jí)：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級(jí)：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他癥狀5級(jí)：無(wú)法忍受，嚴(yán)重?zé)_睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位長(zhǎng)海痛尺：1、保留0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)2、解決了單用0-10痛尺評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過(guò)大這一突出問(wèn)題。3、解決了單用0-5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的問(wèn)題。面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣面容4：重度疼痛面容3：疼痛較明顯面容2：疼痛稍明顯面容1：極輕微疼痛面容0：面帶笑容完全無(wú)疼痛鎮(zhèn)痛的意義

最大程度地減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量

降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉

減少發(fā)展成慢性疼痛的機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用

疼痛的治療護(hù)理措施緩解和解除疼痛減少或消除引起疼痛的原因心理護(hù)理健康教育促進(jìn)舒適疼痛的治療護(hù)理措施藥物治療物理療法心理療法香薰治療中醫(yī)中藥

藥物治療

口服給藥肌肉注射靜脈注射椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛物理療法

電療法、溫?zé)岑煼?、超聲波療法、運(yùn)動(dòng)療法、按摩療法等利用各種物理能量作用于機(jī)體，機(jī)體即受到刺激，首先接受刺激的是興奮閾最低的感受器，其次作用于某些致痛因子，通過(guò)神經(jīng)反射作用和體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果使致痛的化學(xué)介質(zhì)迅速排出，因而減輕或消除疼痛。

心理護(hù)理

研究表明，心理療法是一種經(jīng)濟(jì)、易被患者接受的方法音樂(lè)療法注意力轉(zhuǎn)移法想象療法放松療法香薰療法

薰衣草、薄荷

阻止受損組織釋放前列腺素、預(yù)先消除痛感增加體內(nèi)的內(nèi)啡肽，阻止疼痛信號(hào)在神經(jīng)細(xì)胞的傳遞

疼痛的治療護(hù)理新進(jìn)展轉(zhuǎn)變護(hù)理人員對(duì)疼痛的觀念加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)疼痛護(hù)理的評(píng)估和處理能力的培訓(xùn)做好健康教育及心理護(hù)理預(yù)先止痛，選擇有效鎮(zhèn)痛措施早期觀察并及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥避免造成患者疼痛的各項(xiàng)因素健康教育的內(nèi)容

什么是疼痛

疼痛會(huì)對(duì)機(jī)體帶來(lái)什么不利影響

幫助患者采取正確的態(tài)度對(duì)待疼痛，患者有權(quán)享受術(shù)后無(wú)痛的經(jīng)歷

強(qiáng)調(diào)大部分疼痛可以緩解，并有多種選擇方案

如何表達(dá)自己的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和部位

自我緩解疼痛的方法

家屬的重要性

告知患者及時(shí)向護(hù)理人員敘述心中的疑慮和擔(dān)憂PCA常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理

鎮(zhèn)痛效果不佳呼吸抑制血壓下降惡心、嘔吐尿儲(chǔ)留睡眠障礙和鎮(zhèn)靜雙下肢麻木皮膚受損疼痛緩解效果分級(jí)完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無(wú)效：疼痛無(wú)減輕感。疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)將疼痛控制在什么以下呢？各種患者的疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)該統(tǒng)一呢？癌癥疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn)即三個(gè)“3”的標(biāo)準(zhǔn)1、0-10數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛程度＜32、24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛＜3次3、24小時(shí)內(nèi)需要解救藥＜3次長(zhǎng)海推薦的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于癌性疼痛止痛的目標(biāo)為無(wú)痛。對(duì)于手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度≤5時(shí)，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)疼痛程度≥6時(shí)，護(hù)士應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生使用有效止痛藥。疼痛控制的障礙與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的問(wèn)題疼痛治療知識(shí)的不足對(duì)疼痛的評(píng)估不足顧慮麻醉品的管理?xiàng)l例害怕病人成隱顧慮病人對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐藥性顧慮止痛藥的副作用近年英國(guó)報(bào)導(dǎo)

阿片類藥物醫(yī)源性成隱的發(fā)生率極低＜1%對(duì)12000住院者阿片類鎮(zhèn)痛，有4人成隱

對(duì)24000患者回顧，有7人成隱并提出：治療疼痛使用阿片類藥物是安全的。

對(duì)于晚期癌癥患者，其他治療均可停止，但止痛是不可停止的。與病人有關(guān)的問(wèn)題相關(guān)知識(shí)缺乏不愿報(bào)告疼痛不愿接