心肺復(fù)蘇指南解讀急診與危重癥醫(yī)學(xué)科

本《指南摘要》總結(jié)了2015AmericanHeartAssociation(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)及心血管急救（ECC）指南更新中的關(guān)鍵問(wèn)題和內(nèi)容變更。本指南給復(fù)蘇操作與復(fù)蘇培訓(xùn)帶來(lái)變更的復(fù)蘇科學(xué)和指南建議。4胸外心臟按壓體外電除顫人工呼吸++現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大技術(shù)基石成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量：醫(yī)護(hù)人員BLS修改要點(diǎn)1：生存鏈一分為二修改要點(diǎn)1：生存鏈一分為二

建議對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分，把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開(kāi)來(lái)，確認(rèn)患者獲得救治的不同途徑。院內(nèi)：院內(nèi)心臟驟停的患者依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng)(例如快速反應(yīng)或早

期預(yù)警系統(tǒng))來(lái)預(yù)防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟停,患者依賴于醫(yī)

療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門和服務(wù)間的順暢溝通，以及由專業(yè)醫(yī)療人員，

包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。院外：院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護(hù)

人員必須識(shí)別出心臟驟停、進(jìn)行呼救、開(kāi)始心肺復(fù)蘇并給予除顫(即:公共場(chǎng)所除顫)，直到接受過(guò)緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)培訓(xùn)的專

業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室或心導(dǎo)管室?；颊咦罱K會(huì)被

轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)救治。修改要點(diǎn)2：及早識(shí)別患者并啟動(dòng)EMS修改要點(diǎn)2：識(shí)別+啟動(dòng)鼓勵(lì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開(kāi)始首次胸部按壓的時(shí)間修改要點(diǎn)3：胸外按壓的強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)及早識(shí)別患者并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)2015(更新)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無(wú)論這是否因?yàn)樾呐K病所導(dǎo)致。而且，醫(yī)務(wù)人員比較實(shí)際的做法應(yīng)是，根據(jù)最有可能導(dǎo)致停搏的原因，調(diào)整施救行動(dòng)的順序2010（舊）：急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心臟驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。理由：心肺復(fù)蘇的順序可以在某些情況下改變，比如在醫(yī)護(hù)人員可以快速取得并使用AED時(shí)。修改要點(diǎn)4：先給予電擊VS先心肺復(fù)蘇VS2015（更新）：AED伸手可取時(shí)，對(duì)于有目擊的心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器；無(wú)心電監(jiān)護(hù)的情況下發(fā)生心臟驟停，或AED還在街對(duì)面，應(yīng)在在他人前往獲取以及準(zhǔn)備AED的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫手動(dòng)除顫儀自動(dòng)除顫儀AED修改要點(diǎn)4：先給予電擊VS先心肺復(fù)蘇室顫無(wú)脈性室速修改要點(diǎn)4：先給予電擊VS先心肺復(fù)蘇修改要點(diǎn)5：胸外按壓頻率的改變“娛樂(lè)無(wú)極限，速度有上限”修改要點(diǎn)5：胸外按壓頻率的改變胸外按壓速率：100至120次/分鐘2015(更新)：對(duì)于心臟驟停的成年患者,施救者以每分鐘

100至120

次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。2010（舊）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次的按壓速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。理由：有研究表明按壓速率與有效按壓深度之間存在一個(gè)有效區(qū)間，超過(guò)120次每分鐘時(shí)，有效的按壓深度會(huì)隨著速度的增加而減少。修改要點(diǎn)6：胸外按壓深度的改變按壓深度5-6厘米修改要點(diǎn)6：胸外按壓深度的改變胸部按壓深度2015(更新)：在徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)以至少5cm的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓，同時(shí)避免胸部按壓深度過(guò)大6cm2010（舊）：成人胸骨應(yīng)至少按下5cm。理由：相比于較淺的按壓，5厘米的按壓深度更有可能取得較好結(jié)果，胸部按壓深度過(guò)深>6cm會(huì)造成損傷。修改要點(diǎn)7：胸外按壓---胸廓充分回彈修改要點(diǎn)7：胸外按壓---離開(kāi)胸壁胸廓回彈2015(更新)：施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010（舊）：每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。理由：胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓充分回彈。回彈不充分會(huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。修改要點(diǎn)8：盡量減少中斷次數(shù)盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù)2015(重申2010版的建議)：施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)。2015（新）：對(duì)于沒(méi)有高級(jí)氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停成人患者，實(shí)施心肺復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是盡量提高胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少60%。理由：胸外按壓比例是指實(shí)施按壓的時(shí)間在心肺復(fù)蘇所用總時(shí)間中所占的比例。可以通過(guò)盡量可以通過(guò)盡量減少胸部按壓時(shí)的暫停來(lái)增加胸外按壓比例。胸外按壓比例的理想目標(biāo)尚未確定。修改要點(diǎn)8：C-A-B順序仍需堅(jiān)持胸外按壓能向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時(shí)，患者經(jīng)過(guò)搶救生存率要比那些未做CPR的高胸外按壓不受體位的影響，可以即時(shí)進(jìn)行，而定位頭部和進(jìn)行口對(duì)口呼吸都需花費(fèi)時(shí)間C-A-BA-B-C>修改要點(diǎn)9：高級(jí)氣道-每6秒鐘一次通氣對(duì)正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，對(duì)通氣速率的建議簡(jiǎn)化為每6秒一次呼吸高級(jí)氣道：氣管插管、食管氣管導(dǎo)管，喉罩氣道修改要點(diǎn)9：高級(jí)氣道-每6秒鐘一次通氣2015年（更新）：醫(yī)護(hù)人員可以每6秒鐘進(jìn)行一次人工呼吸（每分鐘10次），同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓，（即在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道）。2010年（舊）：雙人復(fù)蘇時(shí)建立了高級(jí)氣道（氣管插管，食管氣管導(dǎo)管，喉罩氣道LMA）后，應(yīng)每6-8秒給予一次呼吸，不用保持按壓呼吸同步。（人工呼吸頻率每分鐘8-10次）。理由：將成人、兒童和嬰兒都遵循這一單一的頻率，可以更方便學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施。高級(jí)氣道：氣管插管、食管氣管導(dǎo)管，喉罩氣道

修改要點(diǎn)10：口對(duì)口人工呼吸：淡化修改要點(diǎn)12：腎上腺素PK用于復(fù)蘇的血管加壓藥:腎上腺素2015(更新)：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。理由：研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。修改要點(diǎn)12：腎上腺素心臟驟停后的藥物治療:利多卡因2015(更新)：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)給予利多卡因。理由：近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒(méi)有顯示長(zhǎng)期有利或有害。修改要點(diǎn)13：利多卡因心臟驟停后的藥物治療:β-受體阻滯劑2015(更新)：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后β-受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或靜脈注射β-受體阻劑。理由：在一項(xiàng)針對(duì)因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)施用β-受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。修改要點(diǎn)14：:β-受體阻滯劑冠狀動(dòng)脈血管造影2015(更新)：所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。2010（舊）：甚至在STEMI未完全確定時(shí)，對(duì)推測(cè)由缺血性心臟病導(dǎo)致心臟停搏的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行直接PCI也是合理的。理由：多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。修改要點(diǎn)14：及早冠脈造影經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）2015(更新)：患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。理由：多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。修改要點(diǎn)15：及早PCI目標(biāo)溫度管理2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷(即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng))的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在32℃到36℃之間，并至少維持24小時(shí)。2010（舊）：對(duì)于院外室顫性心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷(即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng))的成人患者，應(yīng)將體溫冷卻到32℃到34℃，維持12到24小時(shí)。理由：對(duì)TTM的初步研究，對(duì)比了降溫到32℃及34℃和沒(méi)有具體溫度的TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導(dǎo)性低溫治療的患者神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。修改要點(diǎn)16：低溫治療之一24小時(shí)后繼續(xù)溫度管理2015(更新)：在TTM后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。理由：在一些觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)TTM結(jié)束后恢復(fù)體溫時(shí)發(fā)熱會(huì)惡化神經(jīng)損傷，不過(guò)研究存在矛盾。由于TTM后預(yù)防發(fā)熱相對(duì)有益，而發(fā)熱可能產(chǎn)生危害，故建議預(yù)防發(fā)熱。修改要點(diǎn)16：低溫治療之二BLS中成人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)THANK

U2015版指南最新的變化要點(diǎn)2.優(yōu)化心肺復(fù)蘇順序：3.對(duì)“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”的步驟：6.胸外按壓速度：7.胸外按壓幅度：由C-A-B代替A-B-C取消每分鐘最少100-120次/分成人胸骨少5-6厘米1.生存鏈的變化：兩條生存鏈4.口對(duì)口人工呼吸：淡化5.單/雙人按壓與通氣比例30：2不變心臟驟停后救治（修改）復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)2015(更新)：在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓(收縮壓低于90毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓低于65毫米汞柱)理由：對(duì)心臟驟停后患者的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓低于90毫米汞柱，或平均動(dòng)脈壓低于65毫米汞會(huì)造成死亡率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮動(dòng)脈壓大于100毫米汞柱時(shí)恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動(dòng)脈壓的具體目標(biāo)未能確定，因?yàn)樵囼?yàn)通常研究的是包括血流動(dòng)力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。修改要點(diǎn)3：及早EMMS以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇:基本原則2015(新)：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援理由：更新的醫(yī)護(hù)人員BLS流程圖旨在說(shuō)明哪些時(shí)候，哪些地點(diǎn)可以按順序靈活處理。心臟驟停后救治（修改）心臟驟停后預(yù)后評(píng)估2015(更新)：對(duì)于沒(méi)有接受TTM的患者，利用臨床檢查預(yù)后不良神經(jīng)結(jié)果的最早時(shí)間，是在心臟驟停發(fā)生72小時(shí)后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查時(shí)，還可進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間。2015(更新)：對(duì)于接受了TTM治療的患者，當(dāng)鎮(zhèn)靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時(shí)，應(yīng)等回到正常體溫72小時(shí)后再預(yù)測(cè)結(jié)果。2010（舊）：雖然確定了某些具體的測(cè)試的有效時(shí)間，但沒(méi)有對(duì)預(yù)后評(píng)估時(shí)間做出具體的整體建議。

心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置不建議例行使用阻力閥裝置(ITD)輔助傳統(tǒng)