ICU

CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行

1CRRT臨床的關(guān)注

AKI患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVHCVVHDF其他治療模式20~25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝—肝素，低分子肝素局部抗凝—枸櫞酸鈉無抗凝—生理鹽水抗凝治療2

加強對開展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病3CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預案及持續(xù)質(zhì)量改善4《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]推薦意見9HVHF用于感染性休克的輔助治療時，提議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級]推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采用血液濾過治療。[C級]創(chuàng)傷病人初期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定中毒無推薦意見5腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴重感染等。慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。血液凈化原則操作規(guī)程（版）6非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。血液凈化原則操作規(guī)程（版）7禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在如下狀況時應(yīng)慎用：無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，尤其是顱內(nèi)出血血液凈化原則操作規(guī)程（版）8何時開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的原則：“時間”、指標等均不統(tǒng)一。Getting等報道：初期開始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.9治療時機的選擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達12小時急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時間達12小時，即可行CRRT。血液凈化原則操作規(guī)程（版）10治療時機的選擇對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當有下列狀況時，立即予以治療：嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化原則操作規(guī)程（版）11應(yīng)用CRRT模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度以及不一樣病因采用對應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD合用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有助于清除炎癥介質(zhì)，合用于膿毒癥患者CPFA重要用于清除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化原則操作規(guī)程（版）12

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式無對流彌散對流＋彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)CRRT常用治療模式比較13何劑量治療劑量30ml/kg60ml/Kg14CRRT治療劑量1515CRRT治療劑量的最佳實踐范圍1616何抗凝抗凝措施無肝素低分子、一般枸櫞酸？等17血液凈化原則操作規(guī)程（版）抗凝方案118血液凈化原則操作規(guī)程（版）抗凝方案219血液凈化原則操作規(guī)程（版）抗凝方案320血液凈化原則操作規(guī)程（版）抗凝方案421何置換液置換液配方成品？碳酸氫鹽？乳酸鹽？電解質(zhì)配比？葡萄糖？22糖：濃度通常為100～200mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。血液凈化原則操作規(guī)程（版）置換液溫度：在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細菌學檢查：必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液23血液凈化原則操作規(guī)程（版）帶滌綸環(huán)長期導管若預計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導管，首選右頸內(nèi)靜脈。

臨時導管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時應(yīng)嚴格無菌操作。提倡在B超引導下置管,可提高成功率和安全性。血管通路24CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預案及持續(xù)質(zhì)量改善25CRRT前規(guī)范告知制度也許并發(fā)癥治療目的防止措施方式選擇風險2627CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預案及持續(xù)質(zhì)量改善2829建立規(guī)范診斷流程嚴格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴格掌握：適應(yīng)證禁忌證30CRRT規(guī)范化治療CRBSI的防止1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時處理多種報警故障531CRBSI的防止導管感染的四個途徑32CRBSI的防止中心靜脈導管置管:通過培訓的人員嚴格的手衛(wèi)生,無菌操作最大范圍的無菌單皮膚消毒新技術(shù)下操作(超聲)33CRBSI的防止置換液配置通過培訓的人員進行嚴格的手衛(wèi)生,無菌操作使用成品液現(xiàn)配現(xiàn)用配置好的置換液的寄存34CRBSI的防止管路的安裝與連接通過培訓的人員進行嚴格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密預沖管路的密閉與導管連接的緊密連接時的大無菌范圍35CRBSI的防止CRRT過程的管理通過培訓的人員進行嚴格的手衛(wèi)生,無菌操作保證CRRT過程的管路做好導管穿刺部位護理定期感染知識進行培訓36CRBSI的防止CRRT治療中的管理通過培訓的人員進行嚴格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密預沖管路的密閉與導管連接的緊密連接時的大無菌范圍37CRRT規(guī)范化治療CRBSI的防止1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時處理多種報警故障538出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評估出入量評估生命體征評估血流動力學39重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定，尤其是IHD治療時發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同步也容許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負水平衡，不過在負水平衡開始過程中必需親密監(jiān)測血流動力學，防止引起醫(yī)源性有效容量缺乏導致組織器官的低灌注。40一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標，嚴重SIRS/Sepsis，伴血流動力學不穩(wěn)定者CRRT全過程需血流動力學監(jiān)測，以便及時予以對應(yīng)處理。41CRRT規(guī)范化治療CRBSI的防止1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時處理多種報警故障542凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測選擇何種抗凝上機前評估凝血功能定期監(jiān)測凝血功能治療中觀測出血狀況43CRRT應(yīng)用抗凝劑時易發(fā)生出血。應(yīng)親密觀測患者皮膚粘膜出血點、傷口和穿刺點滲血狀況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過程中凝血發(fā)生動態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》44對于第一次進行血液凈化的患者，推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同步采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進行凝血指標的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。

《血液凈化操作規(guī)程（）》451、肝素ACT；也可采用APTT。ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍。2、低分子肝素采用抗凝血因子Ⅹa活性進行監(jiān)測。提議無出血傾向維持在500～1000U/L，伴有出血傾向維持在200～400U/L。3、枸櫞酸鈉監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，4、阿加曲班可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監(jiān)測。APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，?！堆簝艋僮饕?guī)程（）》46CRRT規(guī)范化治療CRBSI的防止1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時處理多種報警故障547電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境目的上機前的檢查定期監(jiān)測內(nèi)環(huán)境置換液配方更改48CRRT過程中也許出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者自身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖。而一項回憶性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進行血濾治療時可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。49過程：糾正不過急定期監(jiān)測，時間？目的：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

50及時處理多種報警故障平衡報警汽泡報警及時處理報警防止進空氣壓力報警減少血泵停止時間固定管路漏血報警報警51加強人員培訓，定期進行CRRT操作培訓。52CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預案及持續(xù)質(zhì)量改善53CRRT中健全患者醫(yī)療記錄CRRT醫(yī)療記錄包括：初次CRRT使用記錄CRRT記錄病程記錄體現(xiàn)多種監(jiān)測記錄用藥記錄評估：使用指征，禁忌癥，治療劑量，抗凝方式、通道等。穿刺記錄。過程記錄：多種指標變化，治療方案的變化等。并發(fā)癥有關(guān)記錄及處理措施病程中治療藥物使用措施的變化等