新生兒呼吸窘迫綜合征

RespiratoryDistressSyndromeRDS中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科朱順葉E-mail:zhushuny@1目的要求

1)了解新生兒肺透明膜病的病因發(fā)病機(jī)理2)掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)和治療

2呼吸窘迫綜合征(RDS)又稱肺透明膜病(HMD)主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺定義3

1957年首先報(bào)導(dǎo)此病是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)引起，無(wú)數(shù)的實(shí)驗(yàn)已證明了此理論的正確性。病因和發(fā)病機(jī)制4PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)

二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開(kāi)始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%5病因①早產(chǎn)：胎兒20-24W開(kāi)始肺Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，35W才增多，所以胎齡愈小，發(fā)病率愈高。②缺氧窒息：胎盤(pán)早剝等引起低氧血癥、酸中毒→肺血灌注↓→血管通透性↑→滲出↑→肺透胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~56窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2

通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性

氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒7

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)性別種族PS不足或缺乏男性睪酮的抑制作用黑人低發(fā)生，基因的不同窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)、新生兒溶血病甲低、雙胎、低溫、營(yíng)養(yǎng)、IUGR、高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)臍帶鉗夾時(shí)間腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少8影響表面活性物質(zhì)成熟的因素糖皮質(zhì)激素：促進(jìn)β-腎上腺素能藥物：促進(jìn)甲狀腺激素：促進(jìn)催乳素：不明確上皮生長(zhǎng)因子、成纖維肺細(xì)胞因子：促進(jìn)胰島素：推遲Ⅱ型細(xì)胞的成熟睪酮：抑制蛋白(從血管或間質(zhì)腔滲出)對(duì)活性的抑制：纖維蛋白單體＞纖維蛋白原＞白蛋白＞彈性蛋白＞IgG

＞

IgM9進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(4-12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征、呼吸快(RR>60/min)、呼氣呻吟、發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱心血管體征：HR140-160，嚴(yán)重時(shí)心率變慢120，常合并低血壓?；謴?fù)期易出現(xiàn)PDA中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力低下3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)掌握10原因---恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音（生后3-4天出現(xiàn)）；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）11實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無(wú)泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒12胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹(shù)枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見(jiàn)白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS13雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片14肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片15白肺RDS胸片16診斷①生后數(shù)小時(shí)呼吸困難，早產(chǎn)兒多見(jiàn)②X線片特征性改變③實(shí)驗(yàn)室檢查支持17濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝鑒別診斷181.多見(jiàn)足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下2.生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等3.聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音4.胸片顯示肺氣腫、肺門(mén)紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見(jiàn)毛發(fā)線一般24～48小時(shí)后癥狀緩解消失濕肺（TTN）19濕肺胸片

生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影右肺更明顯24小時(shí)后以上改變消失肺野正常201.B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎2.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史3.臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別4.機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低5.病程與RDS不同B組鏈球菌肺炎21B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分221.陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺2.腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.X線胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位膈疝23膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位24原則（掌握）：①糾正缺O(jiān)2②表面活性物質(zhì)應(yīng)用③對(duì)癥和支持療法治療251.保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5℃2.監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?.保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì).病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；一般治療264.糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，PH值＜7.25，剩余堿（BE）負(fù)值>10時(shí)，需用堿性藥計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉(ml)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<10時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）5.抗生素因?yàn)樵绨l(fā)的敗血癥可在數(shù)小時(shí)內(nèi)致命，因此提早預(yù)防使用抗生素直至細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果出來(lái)27嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑靜脈注射消炎痛、口服布洛芬若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療28指征吸入空氣時(shí)，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧、CPAP、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)FiO2維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療29CPAP（了解）作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)）；FiO2＞0.4時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病外）輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP5cmH2O

，F(xiàn)iO20.430CPAP（了解）參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達(dá)10cmH2OFiO20.05/次，最高可達(dá)0.8維持血?dú)釶aO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2<0.4及CPAP3cmH2O時(shí)，PaO2＞60mmHg

或TcSO2＞92%31指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)常頻機(jī)械通氣（了解）32PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

調(diào)節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)（了解）33適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定（了解）

臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.5034撤離指征（了解）

PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹?，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過(guò)CPAP而直接撤離呼吸機(jī)35其他（了解）高頻震蕩呼吸機(jī)確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實(shí)體外膜肺（ECMO）對(duì)呼吸機(jī)治療無(wú)效的病例有一定療效價(jià)格昂貴人員設(shè)備要求高36作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)），60-200mg/kg氣管內(nèi)2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法37

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較38

預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度

促進(jìn)胎肺成熟對(duì)孕24～36周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母兩次肌注倍他米松或地塞米松預(yù)防應(yīng)用PS胎齡24～34周的早產(chǎn)兒，對(duì)有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用若條件不允許爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用39新生兒寒冷損傷綜合征

neonatalcoldinjuresyndrome中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科朱順葉E-mail:zhushuny@40目的要求：1)熟悉新生兒寒冷損傷綜合征的病因、病理生理

2)掌握新生兒寒冷損傷綜合征的診斷與處理

41定義新生兒寒冷損傷綜合征(neonatalcoldinjuresyndrome)簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，又稱新生兒硬腫癥。其臨床特征是低體溫、皮膚硬腫、多器官功能損傷421.寒冷2.早產(chǎn)3.低體重4.窒息5.嚴(yán)重感染(敗血癥、肺炎、化腦等)

病因43病理生理（一）新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足

1.體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，散熱和產(chǎn)熱之間容易失衡

2.皮膚表面積相對(duì)較大，血流豐富，易于失熱44

（二）產(chǎn)熱特點(diǎn)

1.能量貯備少，產(chǎn)熱不足，尤以早產(chǎn)兒，低出生體重兒，小于胎齡兒更明顯

2.以化學(xué)產(chǎn)熱方式為主：棕色脂肪組織是重要產(chǎn)熱能源

3.棕色脂肪少及其產(chǎn)熱受抑制病理生理45（三）新生兒皮下脂肪的特點(diǎn)

飽和脂肪酸含量為成人的3倍，其熔點(diǎn)高，受寒冷時(shí)易凝固病理生理46（四）其他原因

感染、顱內(nèi)出血、紅細(xì)胞增多癥時(shí)易出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂病理生理47病史寒冷季節(jié)、早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷、熱量供給不足

臨床表現(xiàn)掌握48臨床表現(xiàn)掌握癥狀體征

①冷(體溫低，肛溫<35℃，重癥<30℃)

②硬(順序：小腿→大腿外側(cè)一下肢→臀部→面→上肢→全身)

③腫，常伴有水腫，壓之凹陷④膚色：熟蝦，蒼灰發(fā)紺，伴黃疸則呈臘黃⑤休克：重度硬腫可BP↓，心音↓，尿少，酸中毒⑥D(zhuǎn)IC：晚期合并多器官損害，肺出血→DIC49分度體溫(℃)硬腫范圍(%)輕≥35<20中<3525-50重<35-30>50病情分度頭頸部20%、雙上肢18%、前胸及腹部14%背部及腰骶部14%、臀部8%、雙下肢26%501.PLT減少2.凝血障礙：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，DIC時(shí)，3P（+）、FDP

3.低血糖4.血?dú)夥治觯篜H

、PaO2

、PaCO2

5.腎功能檢查：重型時(shí)β2-M、Bun、Cr6.心電圖：P-R、Q-T時(shí)間延長(zhǎng)，低電壓實(shí)驗(yàn)室檢查掌握51鑒別診斷掌握1．新生兒壞疽：此病也在寒冷季節(jié)發(fā)生，常有難產(chǎn)史，受壓部位出現(xiàn)大片壞疽。常由金葡菌感染所致2．新生兒水腫：局限性水腫、早產(chǎn)兒水腫、低蛋白血癥，溶血癥也可見(jiàn)水腫、硬腫、生化可鑒別521．復(fù)溫，是治療的關(guān)鍵

①肛溫>30℃，腋溫-肛溫（TA-R）>0℃→適中溫度暖箱6-12h，恢復(fù)正常體溫

②肛溫<30℃者或TA-R<0℃→置比肛溫高1-2℃

暖箱→恢復(fù)至35℃→適中溫度

監(jiān)測(cè)：體溫、箱溫、R、P、BP、血?dú)獾戎委熢瓌t掌握5354治療原則掌握2．液體與熱量供給

①熱量從50Kcal/kg/d開(kāi)始→120-200Kcal/kg/d，盡早母乳喂養(yǎng)

②靜脈輸注葡萄糖慢6-8mg/kg/min

③液體：1ml/Kcal供給55

3．糾正器官功能紊亂

①休克：糾酸、擴(kuò)容、維持正常BP

②心率慢：多巴胺5-10μg/kg/次靜滴

③肺出血：早期氣管內(nèi)插管、正壓通氣

④腎衰、DIC：相應(yīng)處理

治療原則掌握56治療原則掌握

4.抗生素：根據(jù)情況選用有效抗生素。激素、肝素的使用在臨床尚在實(shí)踐中

5.其他：VitE、甲狀腺素

57預(yù)防①環(huán)境溫度適宜②保暖③補(bǔ)充熱量、早喂養(yǎng)④預(yù)防早產(chǎn)、感染、窒息等高危因素58新生兒敗血癥

neonatalsepticemia中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科朱順葉E-mail:zhushuny@59病因國(guó)內(nèi)葡萄球菌：金葡菌大腸桿菌機(jī)會(huì)致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門(mén)螺桿菌

60發(fā)病機(jī)制

(1)感染途徑：

①產(chǎn)前：母親敗血癥→血循環(huán)→胎兒；羊膜腔穿刺、宮內(nèi)輸血、宮內(nèi)取標(biāo)本污染→胎兒

②產(chǎn)時(shí)：胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、細(xì)菌上行羊膜腔感染→胎兒；醫(yī)源性消毒不嚴(yán)(產(chǎn)紺、臍帶、頭皮標(biāo)本)

③產(chǎn)后：最常見(jiàn)，細(xì)菌從新生兒皮膚、粘膜、臍部、呼吸道、消化道侵入血液，各種導(dǎo)管傳播61(2)免疫功能低下非特異性：屏障功能差:皮膚、臍部、呼吸道、消化道、血腦屏障淋巴結(jié)發(fā)育不全C3﹑C5﹑調(diào)理素等含量低中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少細(xì)胞因子能力低下發(fā)病機(jī)制62特異性：IgG可通過(guò)胎盤(pán)，其含量與胎齡正比，早產(chǎn)兒水平低IgM，出生時(shí)IgM≤0.2g/L，>此值注意宮內(nèi)感染，缺乏易G－感染IgA不通過(guò)胎盤(pán)，新生兒相對(duì)缺乏分泌型IgA，易呼吸道，消化道感染T.B淋巴細(xì)胞其免疫應(yīng)答力弱，功能明顯低下

發(fā)病機(jī)制63臨床表現(xiàn)掌握

早發(fā)型

晚發(fā)型

1.生后48小時(shí)內(nèi)起病

2.感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)

3.常呈暴發(fā)性多器官受累

4.母垂直傳播：G-桿菌

1.出生后48小時(shí)后起病

2.感染發(fā)生出生后

3.常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染

4.水平傳播：葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌64早期體征掌握變壞：反應(yīng)差、嗜睡、不吃、不哭、易激惹體溫：高于37.8攝氏度或體溫不升低于36攝氏度長(zhǎng)達(dá)1個(gè)多小時(shí)黃疸呼吸改變心血管體征：心率加快，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)皮膚：花斑注意查找局部感染灶如皮膚膿皰瘡，膿腫，蜂窩組織炎，臍炎等65晚期體征掌握黃疸：病理性，伴肝腫大、核黃疸肝脾腫大出血傾向休克：P↑，外周循環(huán)不良，皮膚大理石花紋，尿少，低BP、DIC、肺出血其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎66

外周血象白細(xì)胞總數(shù)＜5×109/L或＞20×109/L

中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例≥0.20

出現(xiàn)中毒顆?；蚩张菅“逵?jì)數(shù)＜100×109/L實(shí)驗(yàn)室檢查掌握67病原學(xué)檢查

1.細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)