8起較大事故以上案例及13個事故警示文字學(xué)習(xí)版,,,

序號,內(nèi)容,直接原因,事故暴露出的問題

1,河南平煤神馬集團平頂山天安煤業(yè)十二礦“1·12”重大煤與瓦斯突出事故案例,平煤十二礦己15-31090進風(fēng)巷外段掘進工作面區(qū)域煤層具有突出危險，且埋深大、地應(yīng)力高，處于保護層工作面停采線外應(yīng)力集中區(qū)，未嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施，未消除煤與瓦斯突出危險，仍違規(guī)掘進作業(yè)，綜掘機清煤過程中發(fā)生煤與瓦斯突出,（一）平煤十二礦一是未按規(guī)定落實防突措施；二是違規(guī)組織生產(chǎn)；三是故意弄虛作假

,,,（二）平煤股份對平煤十二礦開展的安全風(fēng)險研判中，未能研判出己15-31090進風(fēng)巷外段掘進工作面進入保護范圍之外存在煤與瓦斯突出危險的重大安全風(fēng)險；未發(fā)現(xiàn)平煤十二礦存在隱瞞工作面、監(jiān)控數(shù)據(jù)不上傳、入井人員不攜帶人員位置監(jiān)測標識卡等違法違規(guī)行為

,,,（三）平頂山市應(yīng)急管理局對平煤十二礦落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督管理不力；河南省工業(yè)和信息化廳對平煤神馬集團安全檢查和平頂山市煤礦安全監(jiān)管指導(dǎo)方面存在差距；平頂山市委、市政府督促指導(dǎo)平頂山市應(yīng)急管理局履行煤礦安全監(jiān)管工作不力，督促平煤神馬集團落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位

2,黑龍江龍煤集團雙鴨山礦業(yè)公司雙陽煤礦“11·28”重大瓦斯爆炸事故案例,雙陽煤礦左二安裝面違規(guī)自然排放瓦斯，回風(fēng)巷單道風(fēng)門處風(fēng)流短路，造成進風(fēng)巷內(nèi)無風(fēng)或微風(fēng)，導(dǎo)致瓦斯局部積聚達到爆炸濃度，電纜失爆產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸,（一）雙陽煤礦：一是通風(fēng)管理混亂；二是違規(guī)抽放瓦斯；三是機電設(shè)備漏檢；四是安全監(jiān)控及通訊系統(tǒng)未聯(lián)網(wǎng)；五是違規(guī)平行作業(yè)；六是遲報謊報事故；未第一時間通知救護隊，未及時向礦山安全監(jiān)管監(jiān)察部門報告，篡改事故發(fā)生時間，謊報事故類型，事故發(fā)生后，破壞事故現(xiàn)場

,,,（二）上級公司：一是雙鴨山礦業(yè)公司對雙陽煤礦井下瓦斯抽放鉆孔現(xiàn)場驗收不認真，未督促消除左二皮帶道瓦斯抽放失效問題；二是龍煤集團隱患排查治理行動推進不力，不掌握雙陽煤礦井下作業(yè)地點真實情況，未對左二安裝面開展現(xiàn)場檢查，檢查指導(dǎo)雙鴨山礦業(yè)公司落實安全管理制度和崗位責(zé)任制不到位

,,,（三）地方安全監(jiān)管部門：黑龍江省煤炭生產(chǎn)安全管理局監(jiān)管履職有差距，對龍煤集團及雙鴨山礦業(yè)公司履行煤礦安全生產(chǎn)管理職責(zé)情況指導(dǎo)、監(jiān)督不力。

3,遼寧撫順清原瑞鑫源礦業(yè)有限公司“3·13”較大非法采礦墜罐事故案例,留守人員私自組織非法采礦，在違法使用提升系統(tǒng)運送盜采人員過程中，鋼絲繩腐蝕斷裂、造成墜罐。,（一）非法采礦人員。一是法律意識淡薄。利益熏心、唯利是圖，違反國家法律法規(guī)規(guī)定，借排水之名私自組織下井進行非法采礦。二是提升系統(tǒng)老化。使用不具備提升條件的系統(tǒng)進行人員升降，鋼絲繩長期未更換、腐蝕嚴重、斷絲斷股，提升系統(tǒng)金屬部件銹蝕嚴重，雙層罐籠的下層罐籠已經(jīng)損壞，未進行過有效的安全維護和檢測。三是提升操作不當。在違法使用提升系統(tǒng)過程中，操作處置不當，在已經(jīng)聽到異響的情況下，沒有停機查明故障原因，繼續(xù)使用異常的提升系統(tǒng)提升罐籠。

,,,（二）地方黨委政府及監(jiān)管部門。枸乃甸鄉(xiāng)落實屬地管理責(zé)任不到位，礦產(chǎn)資源的保護工作不力。清原縣自然資源局對停產(chǎn)停建礦山非法采礦監(jiān)督檢查不細致，對存在非法采礦行為跡象未深入開展調(diào)查，未將線索移交屬地政府和有關(guān)部門。清原縣應(yīng)急管理局對瑞鑫源礦隱患問題監(jiān)督管理不到位，未對提升機鋼絲繩使用情況進行檢查。清原縣委、縣政府開展礦山領(lǐng)域“打非治違”不力，督促各有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。

4,內(nèi)蒙古赤峰林西金源礦業(yè)開發(fā)有限公司“5·24”較大坍塌事故案例,施工塌陷區(qū)注漿加固工程時，未按設(shè)計比例注漿，造成回填體滑動，回填體與混凝土蓋板之間出現(xiàn)懸頂，加之密集鉆孔施工降低混凝土板的承載力和結(jié)構(gòu)完整性，受混凝土板垮落沖擊作用力影響，導(dǎo)致采空區(qū)頂柱迅速失穩(wěn)垮塌，引發(fā)地表塌陷,（一）金源礦業(yè)：一是違規(guī)轉(zhuǎn)包；二是安全管理不嚴；三是風(fēng)險管控不嚴

,,,（二）施工單位：富泰裝備公司無地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工資質(zhì)承攬地質(zhì)災(zāi)害治理工程，將塌陷區(qū)注漿加固工程違法轉(zhuǎn)包給個人施工隊，未對塌陷區(qū)注漿加固工程施工情況進行有效安全管理。施工隊未按設(shè)計的程序和配比進行注漿，偷工減料，設(shè)計要求注漿材料中的水泥漿與水玻璃的比例應(yīng)在1:0.3-1：1之間，經(jīng)測算實際比例約為1:0.0019；缺乏安全風(fēng)險意識，在未對作業(yè)場所進行安全風(fēng)險分析和確認的情況下作業(yè)

,,,（三）地方黨委政府及監(jiān)管部門。林西縣自然資源局對金源礦業(yè)水頭螢石礦地質(zhì)災(zāi)害重點防治區(qū)未有效開展巡查檢查，林西縣應(yīng)急管理局未有效督促檢查金源礦業(yè)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，林西縣黨委政府未有效督促有關(guān)部門依法履行安全管理職責(zé)

5,內(nèi)蒙古鄂爾多斯準格爾旗特弘煤炭有限公司官板烏素煤礦“8·3”較大瓦斯事故案例,官板烏素煤礦違章打開3道密閉后，通風(fēng)設(shè)施管理不當，6-1輔運大巷風(fēng)門開啟造成局部通風(fēng)系統(tǒng)紊亂，1號密閉內(nèi)溢出的硫化氫等有毒有害氣體在二部皮帶機頭區(qū)域積聚，導(dǎo)致先后進入該區(qū)域的4名作業(yè)人員中毒窒息遇難,（一）官板烏素煤礦：一是不按設(shè)計施工，擅自啟封密閉；二是通風(fēng)管理混亂；三是未及時消除風(fēng)險隱患，冒險組織作業(yè)；在明知井下出現(xiàn)重大險情后未立即組織撤人，仍冒險安排工人入井正常交接班；在有人員長時間聯(lián)系不上的情況下，未采取有效安全措施、冒險安排人員到危險區(qū)域?qū)ふ沂?lián)人員，導(dǎo)致進入的人員遇難

,,,（二）上級公司：張礦集團對該礦調(diào)整采掘部署缺乏有效監(jiān)督，對該礦違規(guī)啟封密閉等問題失察

6,山東能源新汶礦業(yè)集團有限責(zé)任公司華豐煤礦“6·1”較大水害事故案例,華豐煤礦未按照規(guī)定開展探放水，未探明11105采空區(qū)積水情況，發(fā)現(xiàn)11106切眼掘進工作面突水征兆后，未及時撤出受水害威脅區(qū)域的作業(yè)人員，采空區(qū)積水突破厚度有限的煤壁后瞬間潰入工作面，造成事故發(fā)生,（一）華豐煤礦：一是未查清水文地質(zhì)條件；二是未落實煤礦水害防治規(guī)定；三是違規(guī)冒險作業(yè)；四是安全管理不到位

,,,（二）上級公司：一是新礦集團技術(shù)指導(dǎo)不力，每月集中審查礦井安全風(fēng)險辨識流于形式，未有效落實安全風(fēng)險分級管控制度。；是山東能源履行安全管理職責(zé)不力，未能指導(dǎo)督促下屬礦井有效開展重大安全風(fēng)險管控和重大災(zāi)害治理

,,,（三）地方安全監(jiān)管部門：泰安市應(yīng)急管理局駐礦安全監(jiān)管員制度未有效落實，2024年4月6日至事故發(fā)生時，未安排駐礦安全監(jiān)管員駐礦

7,山西太原東山李家樓煤業(yè)公司“7·6”較大水害事故案例,該礦未查明1207瓦斯治理巷掘進工作面及相鄰區(qū)域老空巷道積水情況，未嚴格落實先探后掘規(guī)定，老空積水潰入工作面，將作業(yè)人員淹沒致死,"（一）承托方。

1.清徐分公司。一是防治水專業(yè)技術(shù)人員缺失。二是地質(zhì)說明書滯后、失實。三是物探失實，鉆探造假。四是安全管理制度執(zhí)行不到位。專職安全員不在指定地點交接班、當班提前離崗，相關(guān)職能部門對探放水作業(yè)監(jiān)督不到位。五是遲報事故,初期應(yīng)急處置不力，委托方和承托方職責(zé)不清、協(xié)調(diào)不暢

2.樂礦山西公司。對隱蔽致災(zāi)因素普查治理不重視，對清徐分公司存在的防治水專業(yè)技術(shù)人員缺失、地質(zhì)說明書滯后失實、物探鉆探造假等問題失察

3.樂礦集團。對托管煤礦管理不嚴，對所屬托管煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作檢查落實不到位，與委托方溝通協(xié)調(diào)不暢"

,,,"（二）委托方。

1.李家樓煤業(yè)。整體托管前，未按照國家規(guī)定開展隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作；整體托管后，落實委托方主體責(zé)任不到位，對清徐分公司存在的問題失管失察，設(shè)備資金投入不足，人員位置監(jiān)測系統(tǒng)運行不穩(wěn)定；事故應(yīng)急準備不足，救援初期應(yīng)急處置不到位，勞動組織混亂

2.東煤集團。安全投入長期不足，長期未配備總工程師，將總工程師職責(zé)拆解分攤至多名副總，對托管煤礦的技術(shù)管理職責(zé)權(quán)限不清，對水文地質(zhì)類報告把關(guān)不嚴，違規(guī)批復(fù)李家樓煤業(yè)隱蔽致災(zāi)因素普查報告和采區(qū)合并設(shè)計，對清徐分公司防治水專業(yè)技術(shù)人員缺失等長期存在的問題失察"

,,,（三）中介機構(gòu)。山西辰星智慧地質(zhì)勘查有限公司、山西中地勘測科技有限公司、山西中博地質(zhì)勘查技術(shù)服務(wù)有限公司三家中介機構(gòu)在未采取工程探查手段情況下，出具失實水文地質(zhì)相關(guān)報告

,,,（四）地方政府及監(jiān)管部門。清徐縣委縣政府貫徹落實兩辦《意見》、“八條硬措施”等有差距。清徐縣應(yīng)急管理局日常安全監(jiān)管檢查不嚴不細。太原市應(yīng)急管理局督促清徐縣開展區(qū)域性隱蔽致災(zāi)因素普查治理不到位。太原市國資委未嚴格履行出資人安全生產(chǎn)職責(zé)，未及時研究解決東煤集團安全投入長期不足的問題，未發(fā)現(xiàn)東煤集團總工程師長期空缺的問題

8,云南昭通平頂山煤業(yè)有限公司平頂山煤礦“6·7”較大煤與瓦斯突出事故案例,平頂山煤礦1153運輸巷掘進工作面突出點所在煤層有煤與瓦斯突出危險，在未消除突出危險的情況下違規(guī)掘進作業(yè)，掘進機清煤作業(yè)時誘發(fā)煤與瓦斯突出，導(dǎo)致事故發(fā)生,（一）平頂山煤礦：一是違章指揮，冒險作業(yè)；二是蓄意造假，逃避監(jiān)管；三是防突制度落空；四是管理混亂，遲報事故；未認真組織開展風(fēng)險辨識和隱患排查治理，部分作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)或未經(jīng)考核合格即安排入井作業(yè)；事故發(fā)生后，未及時主動報告事故，未及時召請專業(yè)救護隊伍開展救援

,,,（二）中介機構(gòu)：中煤科工集團沈陽研究院未按要求開展突出危險性鑒定工作，鑒定項目負責(zé)人未按合同約定到平頂山煤礦開展現(xiàn)場參數(shù)測定等工作，不掌握突出危險性鑒定地點施工進度和鑒定期間瓦斯治理措施落實情況

,,,（三）地方政府及安全監(jiān)管部門：鎮(zhèn)雄縣能源局開展煤礦領(lǐng)域“打非治違”不力，未能及時查處煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)造假、瓦斯超限作業(yè)等違法違規(guī)行為，派駐的駐礦安全監(jiān)管組對煤礦井下瓦斯防治工作失管失察。昭通市能源局督促鎮(zhèn)雄縣能源局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)有差距。鎮(zhèn)雄縣政府未有效督促鎮(zhèn)雄縣能源局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)

9,山西呂梁中煤集團山西臨縣華潤聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司“6·15”較大運輸事故案例,副斜井架空乘人裝置嚴重失修、帶病運行，其驅(qū)動部減速器輸出端聯(lián)軸器尼龍柱銷長期未更換、磨損嚴重，在運行中斷裂，致使驅(qū)動輪失去動力，在上行乘人側(cè)單邊載荷作用下反轉(zhuǎn)；速度傳感器損壞，本安操作臺基準速度值設(shè)置錯誤，人為甩開速度保護運行；安全制動力不足，安全制動器未有效制動，鋼絲繩反向加速下滑飛車，鋼絲繩制動器也未實現(xiàn)抓捕功能，造成部分乘坐人員摔落傷亡,黃家溝煤業(yè)機電運輸管理混亂。礦機電運輸制度規(guī)定乘人間距值小于設(shè)計值，未落實設(shè)備包機人制度，架空乘人裝置檢修包機人長期缺位；甩開速度保護運行架空乘人裝置，未按規(guī)定定期檢修，致使設(shè)備嚴重失修、長期帶病運行，安全制動器制動力不足

,,,黃家溝煤業(yè)安全主體責(zé)任不落實。對礦有關(guān)部門未履職、人員未落實崗位責(zé)任等失察；未認真開展機電運輸專業(yè)安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，未對副斜井架空乘人裝置關(guān)鍵部位、安全保護裝置的風(fēng)險進行辨識與評估，未發(fā)現(xiàn)架空乘人裝置存在帶病運行等嚴重問題

,,,華潤聯(lián)盛公司安全管理不到位。督促黃家溝煤業(yè)落實風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制不力；定期檢查和復(fù)產(chǎn)驗收中均未能發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的嚴重失修、長期帶病運行的安全隱患；未有效開展機電運輸?shù)葘I(yè)安全教育培訓(xùn)

,,,中煤集團山西公司安全管理流于形式。對華潤聯(lián)盛公司以及所屬煤礦業(yè)務(wù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)保安、安全管控方面工作不力；對黃家溝煤業(yè)落實機電運輸責(zé)任制情況監(jiān)督檢查不到位，在開展的安全大檢查和機電運輸專項檢查中未發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的安全隱患

,,,北票北煤公司檢測檢驗弄虛作假。北票北煤公司檢測檢驗黃家溝煤業(yè)架空乘人裝置時，現(xiàn)場檢測檢驗人員未按照要求逐項開展檢驗工作，未入井實地開展檢測，檢測檢驗弄虛作假，機構(gòu)審核把關(guān)不嚴，出具虛假檢測檢驗報告

,,,呂梁市應(yīng)急管理局日常監(jiān)管不力。呂梁市應(yīng)急管理局未按規(guī)定對新聘用五人小組成員進行培訓(xùn)，對其日常履職情況監(jiān)管不嚴；對黃家溝煤業(yè)開展日常檢查和復(fù)產(chǎn)驗收工作中，未發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的安全隱患

10,福建龍巖武平紫金礦業(yè)有限公司龍江亭銅多金屬礦“9·22”較大高處墜落事故案例,豎井井筒擴刷施工爆破后，+249.5米豎井擴刷平臺3名清渣工人未將安全帶系在防墜器上，違章冒險站在井壁與傾斜井蓋之間的碴石上清碴作業(yè)，與溜井下方（底部）+230米溜井口平行作業(yè)同時出碴，+249.5米平臺碴石瞬間陷落，造成3名清碴工隨同碴石墜落至+230米溜井口出碴口，被碴石擠壓窒息遇難,建設(shè)項目單位：武平紫金對外包工程安全管理不到位，未認真開展+320米至+230米豎井建設(shè)作業(yè)的安全檢查，導(dǎo)致外包施工人員違反操作規(guī)程等行為未得到有效整改。對施工單位編制的《+320米至+230米回風(fēng)井掘支工程施工組織設(shè)計》審核把關(guān)不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)并補充該設(shè)計存在的問題；安全管理制度落實不到位，未制定相關(guān)安全管理制度，未健全完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，未對+320米至+230米豎井內(nèi)清碴作業(yè)進行風(fēng)險辨識；人員管理不到位，未按照要求配備龍江亭礦管理人員，存在與其他礦安全管理人員混用等情況，副礦長鄒某乙不具有礦山專業(yè)學(xué)歷，不符合擔任副礦長的資格

,,,"施工單位：怡廣公司層面未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，龍江亭礦項目部負責(zé)人郭永智未按規(guī)定持安全生產(chǎn)管理員資格證；現(xiàn)場安全管理混亂，豎井內(nèi)清碴作業(yè)未設(shè)專人監(jiān)護，對豎井內(nèi)清碴與溜井底部出碴上下層同時作業(yè)、工人違章操作等行為未發(fā)現(xiàn)未制止；豎井內(nèi)工作面、吊盤、井口均未設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，造成上下作業(yè)無法進行相互間的安全確認；施工組織設(shè)計內(nèi)容不完善、方法不科學(xué)、措施不有力,未制定爆堆碴石填滿溜井井筒形成碴石平臺及溜井堵塞等情況下的安全技術(shù)措施，未明確“井底工作面、吊盤、井口和卸碴臺等均應(yīng)設(shè)視頻監(jiān)視系統(tǒng)”等要求；隱患排查流于形式，龍江亭礦項目部安全管理人員從未進入龍江亭礦+320米至+230米豎井內(nèi)開展隱患排查，對井內(nèi)清碴與溜井底部出碴上下層同時作業(yè)的隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并整改"

,,,"監(jiān)理單位：福建紫金工程技術(shù)有限公司未認真履行項目施工監(jiān)理職責(zé),對施工單位存在安全管理方面的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，對發(fā)現(xiàn)的“+320米至+230米豎井內(nèi)未設(shè)視頻監(jiān)控”、“作業(yè)人員未將安全帶系在防墜器上”等問題均未發(fā)出監(jiān)理通知單，未督促施工單位立即停止建設(shè)、限期整改并上報相關(guān)部門；對《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》和《金屬非金屬礦山重大事故隱患判定標準》掌握不足，未及時發(fā)現(xiàn)并補充龍江亭礦《+320米至+230米回風(fēng)井掘支工程施工組織設(shè)計》存在的問題"

,,,地方政府及安全監(jiān)管部門：武平縣應(yīng)急管理局未嚴格履行非煤礦山安全監(jiān)管職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全管理制度落實不到位、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，安全監(jiān)管不到位。中堡鎮(zhèn)人民政府未嚴格履行非煤礦山屬地監(jiān)管責(zé)任，2023年度開展非煤礦山隱患排查時均未發(fā)現(xiàn)問題。武平縣人民政府未按照“三管三必須”要求組織編制有關(guān)部門非煤礦山安全監(jiān)管責(zé)任清單

11,山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業(yè)有限公司“3·11”較大煤倉潰倉事故案例,煤倉堵塞，煤礦在維修給煤機插板、油缸的過程中，超定員作業(yè)，打開給煤機插板，違章采用水沖方式處理堵塞，造成煤倉堵塞物瞬間潰出，沖垮給煤機和操作平臺，掩埋作業(yè)人員,（一）鑫隆煤業(yè)：一是煤倉設(shè)計、管理有漏洞。鑫隆煤業(yè)采區(qū)煤倉設(shè)計未按規(guī)定設(shè)置防止煤（矸）堵塞的設(shè)施；隨意變大煤倉上口箅子尺寸。二是風(fēng)險研判和管控措施不到位。未對煤倉潰倉風(fēng)險進行預(yù)測評估，未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風(fēng)險，對“煤倉下口給煤機出煤不暢”問題未高度重視，造成煤倉堵塞。三是安全技術(shù)措施編制、貫徹不合規(guī)。煤礦未制定處理煤倉堵塞的安全技術(shù)措施，未向當班隊組職工進行詳細講解。四是現(xiàn)場管理混亂。井下帶班領(lǐng)導(dǎo)未在現(xiàn)場盯守，機運隊隊長對現(xiàn)場人員違章采用水沖方式處理給煤機堵倉的情況沒有及時制止。五是吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤集團有限責(zé)任公司沙曲一號煤礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故等本地區(qū)同類事故教訓(xùn)，警示教育走過場、防范措施不落實

,,,（二）上級公司：桃園公司和騰陽集團未健全完善公司安全管理人員崗位責(zé)任制，未明確井下煤倉的日常巡查管理部門及職責(zé)；未針對煤倉開展專項檢查，日常隱患排查中未發(fā)現(xiàn)事故煤倉上口長期使用超設(shè)計尺寸箅子的隱患；未深刻吸取本地區(qū)同類事故教訓(xùn)，未督促所屬煤礦認真組織觀看同類型事故警示教育片，未制定本企業(yè)井下煤倉管理規(guī)定

,,,（三）地方政府及安全監(jiān)管部門：中陽縣應(yīng)急管理部門未深刻吸取同類事故教訓(xùn)，未組織轄區(qū)煤礦對煤倉開展隱患排查。呂梁市應(yīng)急管理局組織開展的縣管煤礦交叉檢查不嚴不細，未發(fā)現(xiàn)鑫隆煤業(yè)煤倉管理方面存在的安全隱患。中陽縣委縣政府，督促中陽縣應(yīng)急管理局履行監(jiān)管職責(zé)不到位

12,山西呂梁華晉焦煤有限責(zé)任公司沙曲一號煤礦“12·13”較大煤倉墜落事故案例,泓銘項目部現(xiàn)場作業(yè)人員未固定安全帶，違章站在煤倉上口矸石堆處理溜煤眼堵塞，矸石瞬間失穩(wěn)垮落，作業(yè)人員隨陷落的煤巖墜入溜煤眼底部，造成人員傷亡。,施工單位：一是泓銘公司項目部未編制處理溜煤眼堵塞的專項技術(shù)措施，在無煤倉作業(yè)規(guī)程的情況下違規(guī)組織煤倉擴刷，盲目處理溜煤眼堵塞，隱瞞入井人數(shù)逃避監(jiān)管。二是泓銘公司違規(guī)出借資質(zhì)，違規(guī)轉(zhuǎn)包，未對泓銘項目部進行安全管理和技術(shù)指導(dǎo)

,,,沙曲一礦：一是對外包工程項目管理不嚴。在尚未與泓銘公司簽訂合同的情況下，違規(guī)將三部皮帶運輸系統(tǒng)改造項目前期的機械鉆進工程交由泓銘項目部施工隊施工；未對泓銘項目部入井人員納入礦井統(tǒng)一管理，未督促編制煤倉施工作業(yè)規(guī)程，對2#永久煤倉施工安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，對工人違規(guī)處理堵塞溜煤眼的行為未制止、未匯報。二是隱瞞2#煤永久煤倉作業(yè)點。未將2#煤永久煤倉作業(yè)點標記在采掘工程平面圖中；未安設(shè)視頻監(jiān)控和安全監(jiān)控設(shè)備。三是吸取本礦2022年“11·11”煤倉潰倉事故教訓(xùn)不深刻，未按要求將涉事的施工隊伍清退出礦

,,,上級公司：華晉公司對沙曲一礦項目合同簽訂、實際控制人資質(zhì)、備案人員等資料審核把關(guān)不嚴；對沙曲一礦未按要求徹底清退違規(guī)的施工隊伍失察；未對2#煤永久煤倉作業(yè)點進行檢查

,,,民爆公司：山西省民爆集團有限公司特種爆破服務(wù)公司項目部（以下簡稱民爆公司項目部）人員私自協(xié)商泓銘公司項目部施工隊組，將煤倉施工安全技術(shù)措施要求的“分次裝藥、分次爆破”方式現(xiàn)場改為“一次裝藥、一次起爆”方式，違規(guī)為泓銘項目部提供疏通溜煤眼爆破服務(wù)

,,,地方安全監(jiān)管部門：呂梁市應(yīng)急管理局履行煤礦安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未發(fā)現(xiàn)沙曲一礦外包工隊管理混亂、違規(guī)使用民爆用品等問題，派駐的煤礦安全監(jiān)管“五人小組”對沙曲一礦日常安全檢查不嚴不細

13,湖南煤業(yè)集團金竹山礦業(yè)有限公司塘沖煤礦“4·5”較大煤與瓦斯突出事故案例,該礦5煤為突出煤層，在出現(xiàn)突出預(yù)兆情況下，未采取綜合防突措施消除突出危險，違章作業(yè)發(fā)生煤與瓦斯突出,（一）塘沖煤礦：一是隱瞞工作面。未將事故作業(yè)面標注在采掘工程平面圖上，T1和T2甲烷傳感器未連接上傳至安全監(jiān)控系統(tǒng)。二是防突措施執(zhí)行不到位。在突出煤層中掘進未采取預(yù)測預(yù)報、未落實允掘制度，未按規(guī)定召開防突專題辦公會、防突預(yù)警專題會議，未執(zhí)行通風(fēng)瓦斯日分析制度，違規(guī)采用手鎬落煤。三是違章冒險作業(yè)。事發(fā)前工作面出現(xiàn)明顯突出征兆，未全面分析核查，也未采取補充區(qū)域或局部綜合防突措施，違規(guī)進行更換支架、掘進等作業(yè)。四是安全管理混亂。事故工作面沿斷層邊緣布置，采用淘汰的木支護，與21512采煤工作面共用回風(fēng)巷，未對瓦斯防治管理制度進行學(xué)習(xí)貫徹

,,,（二）上級公司：一是金竹山礦業(yè)公司重生產(chǎn)輕安全，只注重檢查采煤工作面產(chǎn)量、進尺情況，未組織審查該礦防突專項設(shè)計，放任煤礦自行組織生產(chǎn)。二是湖南煤業(yè)股份有限公司漣邵管理局未將塘沖煤礦納入防突重點礦井，未將事故工作面納入重點監(jiān)管頭面，對塘沖煤礦隱瞞工作面、甲烷傳感器數(shù)據(jù)未上傳等問題失察

,,,（三）地方監(jiān)管部門：冷水江市應(yīng)急管理局督促該礦落實“四位一體”防突措施不到位，2024年一季度三次檢查均沒有防突方面內(nèi)容。派駐的駐礦安監(jiān)員未發(fā)現(xiàn)煤礦隱瞞作業(yè)頭面

14,貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦“9·24”重大火災(zāi)事故案例,山腳樹礦1200運輸平巷第二部帶式輸送機段巷道嚴重變形，第117號H架處機架側(cè)斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運行的輸送帶持續(xù)摩擦，升溫致煤粉點燃，引燃停止運行的非阻燃輸送帶，產(chǎn)生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風(fēng)側(cè)人員中毒遇難,（一）山腳樹礦：一是安全發(fā)展理念不牢。未吸取重慶松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)，重生產(chǎn)輕安全，冒險組織生產(chǎn)。二是安全管理混亂。未排查整治井下使用非阻燃輸送帶、監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)失真等重大事故隱患，對礦井應(yīng)急廣播系統(tǒng)不能正常使用的問題視而不見，對1200運輸平巷斷面不能滿足行人和運輸條件的隱患只排查不整改；著火區(qū)域巷道布置和支護設(shè)計不合理，導(dǎo)致巷道變形嚴重；入井檢身制度落實不嚴格。三是安全監(jiān)控系統(tǒng)失效。未按照規(guī)定數(shù)量安裝煙霧傳感器，部分傳感器遭到人為破壞，有的未與地面主機聯(lián)網(wǎng)；對精煤公司多次下發(fā)的傳感器未與主機聯(lián)網(wǎng)、失真等問題置之不理。四是安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識差，涉險區(qū)域人員未使用壓風(fēng)自救設(shè)施，僅有4人使用自救器脫險。五是應(yīng)急處置不力。未及時撤出事故區(qū)域人員，未按規(guī)定上報事故信息

,,,（二）上級公司：一是精煤公司未組織所屬礦井開展火災(zāi)風(fēng)險分析研判，檢查驗收工作流于形式，明知山腳樹礦存在安全監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)未上傳系統(tǒng)等問題，仍然通過驗收。企業(yè)重組后未明確安全管理人員分工，造成職責(zé)不清。未建立輸送帶安全使用管理制度，未組織開展防阻燃檢測。煤礦安全生產(chǎn)綜合整治開展不深入，未落實“六個集中整治”要求，開展重大事故隱患專項排查整治2023行動浮于表面。二是貴州能源集團安全紅線意識不強，落實煤礦安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動不力，自查自改避重就輕。安全生產(chǎn)機制不健全，安全管理人員配備不足，缺少隱患排查治理閉環(huán)管理工作機制

,,,（三）安全監(jiān)管部門：一是盤州市能源局未有效督促山腳樹礦開展重大隱患排查，未全面分析研判轄區(qū)煤礦存在的重大安全風(fēng)險，未有力有效推動煤礦安全生產(chǎn)綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動，未嚴格執(zhí)行年度執(zhí)法計劃。二是六盤水市能源局督促精煤公司下屬煤礦監(jiān)測數(shù)據(jù)接入信息平臺工作不力，未及時掌握山腳樹礦安全生產(chǎn)狀況，未認真監(jiān)督指導(dǎo)縣區(qū)能源局煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作

14,貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦“9·24”重大火災(zāi)事故案例,山腳樹礦1200運輸平巷第二部帶式輸送機段巷道嚴重變形，第117號H架處機架側(cè)斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運行的輸送帶持續(xù)摩擦，升溫致煤粉點燃，引燃停止運行的非阻燃輸送帶，產(chǎn)生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風(fēng)側(cè)人員中毒遇難,（四）地方黨委政府：一是盤州市委、市政府未有效指導(dǎo)煤礦安全監(jiān)管部