2024年亞太風(fēng)濕病聯(lián)盟協(xié)會(huì)狼瘡性腎炎管理共識(shí)解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202X共識(shí)背景與意義狼瘡性腎炎的診斷與監(jiān)測(cè)狼瘡性腎炎的初始治療狼瘡性腎炎的維持治療目錄01020304CONTENTS特殊類型狼瘡性腎炎的管理05輔助治療與合并癥管理06未來(lái)研究方向與展望07共識(shí)背景與意義01202X狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約40%-60%的SLE患者在病程中會(huì)出現(xiàn)腎臟受累。在亞洲地區(qū)，LN的發(fā)病率相對(duì)較高，給患者帶來(lái)了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。狼瘡性腎炎的流行病學(xué)01傳統(tǒng)的治療方法雖然在一定程度上能夠控制病情，但存在較高的復(fù)發(fā)率和治療相關(guān)并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的治療藥物和方案不斷涌現(xiàn)，但臨床實(shí)踐中缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)02為了規(guī)范LN的管理，提高治療效果，亞太風(fēng)濕病聯(lián)盟協(xié)會(huì)（APLAR）在2021年共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的研究進(jìn)展，發(fā)布了2024年版共識(shí)。該共識(shí)旨在為臨床醫(yī)生提供更全面、更具體的指導(dǎo)，以改善LN患者的預(yù)后。共識(shí)的制定背景03狼瘡性腎炎的疾病負(fù)擔(dān)共識(shí)強(qiáng)調(diào)LN治療的總體目標(biāo)是誘導(dǎo)緩解、盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)、保留腎功能、降低治療相關(guān)發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量。這一目標(biāo)的提出有助于引導(dǎo)臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中更加注重患者的長(zhǎng)期預(yù)后。治療目標(biāo)的明確狼瘡性腎炎的管理需要風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、病理科等多學(xué)科的協(xié)作。共識(shí)強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在LN診斷、治療和隨訪中的重要作用，有助于提高診療的準(zhǔn)確性和全面性。多學(xué)科協(xié)作的重要性患者的積極參與對(duì)于治療的成功至關(guān)重要。共識(shí)建議醫(yī)生在制定治療方案時(shí)應(yīng)充分與患者溝通，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)和治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益，從而提高患者的依從性?；颊呓逃c參與共識(shí)的核心目標(biāo)狼瘡性腎炎的診斷與監(jiān)測(cè)02202X臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查所有SLE患者均應(yīng)評(píng)估腎臟受累的臨床癥狀和體征，包括尿蛋白、血尿、水腫等。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血清白蛋白、肌酐、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、抗dsDNA和補(bǔ)體水平等指標(biāo)，以全面評(píng)估腎臟功能。腎活檢的必要性對(duì)于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎臟受累的患者，腎活檢是明確病理類型和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的關(guān)鍵手段。共識(shí)建議在診斷不明確或治療反應(yīng)不佳時(shí)考慮進(jìn)行腎活檢，以指導(dǎo)后續(xù)治療。影像學(xué)檢查的應(yīng)用超聲檢查可用于評(píng)估腎臟大小、形態(tài)和血流情況，對(duì)于監(jiān)測(cè)腎臟病變的進(jìn)展具有一定的價(jià)值。在某些情況下，如懷疑腎靜脈血栓形成時(shí)，可考慮進(jìn)行CT或MRI檢查。診斷流程的優(yōu)化1患者每次就診時(shí)應(yīng)評(píng)估尿蛋白水平，對(duì)于蛋白尿>0.5g/24h的患者，應(yīng)每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。血清肌酐和eGFR是評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)定期監(jiān)測(cè)。尿蛋白與腎功能監(jiān)測(cè)2抗dsDNA抗體和補(bǔ)體水平的變化與LN的活動(dòng)性密切相關(guān)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)以評(píng)估疾病活動(dòng)度和治療反應(yīng)。在治療過(guò)程中，抗體水平的下降通常提示治療有效。自身抗體監(jiān)測(cè)3定期隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)或進(jìn)展，調(diào)整治療方案。共識(shí)建議在治療后的前6個(gè)月內(nèi)每月隨訪一次，之后每3個(gè)月隨訪一次，長(zhǎng)期隨訪可降低疾病復(fù)發(fā)率。定期隨訪的重要性疾病監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)狼瘡性腎炎的初始治療03202X推薦使用中等劑量的糖皮質(zhì)激素（GCs）作為免疫抑制劑用于治療LN，可快速控制炎癥反應(yīng)。常用劑量為潑尼松0.5-1mg/kg/d，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整。中等劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一線治療方案包括GC聯(lián)合霉酚酸類似物（如霉酚酸酯[MMF]或霉酚酸鈉[MPS]）。MMF的常用劑量為2-3g/d，分兩次口服，具有較好的耐受性和療效。霉酚酸類似物的推薦對(duì)于病情較重的患者，可考慮使用標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈環(huán)磷酰胺（CYC）脈沖治療。CYC的劑量為0.5-1.0g/m2，每月一次，共六次，但需注意其生殖毒性。靜脈環(huán)磷酰胺的使用初始治療方案的選擇高危特征的識(shí)別高危特征包括受損或惡化的eGFR、腎病范圍蛋白尿、組織學(xué)高危特征（如新月體、纖維素樣壞死）等。識(shí)別高?；颊哂兄谠缙诟深A(yù)，改善預(yù)后。01鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的應(yīng)用對(duì)于高?；颊?，可考慮使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs），如他克莫司或伏環(huán)孢素。CNIs可減少腎小管間質(zhì)損傷，保護(hù)腎功能，但需注意其代謝性副作用。02生物制劑的探索對(duì)于對(duì)傳統(tǒng)治療反應(yīng)不佳的患者，可考慮使用生物制劑，如貝利尤單抗。貝利尤單抗聯(lián)合免疫抑制劑可提高治療反應(yīng)率，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。03高危患者的特殊處理狼瘡性腎炎的維持治療04202X在誘導(dǎo)緩解后，應(yīng)盡早開(kāi)始維持治療，以鞏固治療效果，防止疾病復(fù)發(fā)。維持治療應(yīng)在減量前持續(xù)至少3年，高?；颊邞?yīng)考慮更長(zhǎng)時(shí)間的維持治療。誘導(dǎo)緩解后的維持治療一線維持治療方案包括較低劑量的MMF、MPAA或硫唑嘌呤（AZA）。根據(jù)患者的耐受性和治療反應(yīng)，可適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。治療方案的調(diào)整維持治療的時(shí)機(jī)與療程硫唑嘌呤的應(yīng)用硫唑嘌呤是維持治療的經(jīng)典藥物，常用劑量為1-2mg/kg/d。對(duì)于不能耐受MMF或MPAA的患者，硫唑嘌呤是較好的替代選擇。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的維持應(yīng)用CNIs也可用于維持治療，尤其適用于對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制劑不耐受的患者。在維持治療期間，需密切監(jiān)測(cè)CNIs的血藥濃度和副作用。生物制劑在維持治療中的作用貝利尤單抗等生物制劑可作為維持治療的輔助藥物，進(jìn)一步降低疾病復(fù)發(fā)率。生物制劑的使用需根據(jù)患者的個(gè)體情況和經(jīng)濟(jì)條件綜合考慮。維持治療的藥物選擇特殊類型狼瘡性腎炎的管理05202XRAS阻滯劑的應(yīng)用建議在免疫抑制治療前早期使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）或血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）。RAS阻滯劑可有效降低蛋白尿，保護(hù)腎功能。免疫抑制治療方案對(duì)于蛋白尿>1g/24h的患者，應(yīng)考慮給予免疫抑制治療，如MMF聯(lián)合GCs。治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)蛋白尿水平和腎功能變化。純膜性狼瘡腎炎的治療重復(fù)腎活檢的指征治療方案的優(yōu)化對(duì)于接受免疫抑制治療但仍懷疑有殘留或惡化腎臟活動(dòng)、腎臟發(fā)作和/或腎功能惡化的患者，可考慮重復(fù)腎活檢。重復(fù)腎活檢有助于調(diào)整治療方案，防止疾病進(jìn)展。根據(jù)重復(fù)腎活檢的結(jié)果，可考慮調(diào)整免疫抑制劑的種類和劑量。對(duì)于高危患者，可考慮聯(lián)合使用多種免疫抑制劑，如CNIs聯(lián)合MMF。有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的LN患者管理腎衰竭患者的治療策略對(duì)于終末期腎病患者，所有腎臟替代治療方式（如血液透析、腹膜透析、腎移植）都是合適且有效的。腎移植是終末期腎病患者的首選治療方式，可顯著改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。移植前的準(zhǔn)備與評(píng)估在腎移植前，需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括感染篩查、心血管功能評(píng)估等。對(duì)于LN患者，移植前應(yīng)盡量控制疾病活動(dòng)度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腎臟替代治療的選擇輔助治療與合并癥管理06202X羥氯喹的應(yīng)用推薦所有SLE患者使用羥氯喹，除非存在禁忌證。羥氯喹可降低疾病活動(dòng)度，減少光敏感和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。生活方式的調(diào)整建議患者保持健康的生活方式，包括戒煙、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重等。健康的生活方式有助于改善患者的整體預(yù)后。輔助治療的重要性高血壓與高血脂的控制控制血壓和血脂水平對(duì)于減少心血管事件和保護(hù)腎功能至關(guān)重要。常用降壓藥物包括ACEIs、ARBs等，降脂藥物首選他汀類藥物。感染的預(yù)防與治療LN患者由于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)根據(jù)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，合理使用預(yù)防性抗菌藥物，并在感染發(fā)生時(shí)及時(shí)治療。骨質(zhì)疏松的管理長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。建議患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D，并根據(jù)骨密度情況使用抗骨質(zhì)疏松藥物。合并癥的管理未來(lái)研究方向與展望07202X隨著對(duì)LN發(fā)病機(jī)制的深入理解，越來(lái)越多的生物制劑進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。未來(lái)有望開(kāi)發(fā)出更多針對(duì)特定靶點(diǎn)的生物制劑，提高治療的精準(zhǔn)性和有效性。生物制劑的前景小分子靶向藥物具有更好的組織穿透性和較低的免疫原性，是未來(lái)LN治療的重要方向之一。目前正在研發(fā)的小分子靶向藥物包括JAK抑制劑等。小分子靶向藥物的探索新藥物研發(fā)與臨床試驗(yàn)基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展為L(zhǎng)N的個(gè)體化治療提供了可能。通過(guò)檢測(cè)與LN相關(guān)的基因多態(tài)性，可預(yù)測(cè)患者對(duì)不同藥物的反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥。基因檢測(cè)與精準(zhǔn)醫(yī)療尋找可靠的生物標(biāo)志物對(duì)于評(píng)估疾病活動(dòng)度、預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展具有重要意義。未來(lái)的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注生物標(biāo)志物的