營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科教研室教學(xué)目的☆熟悉維生素D缺乏的病因及發(fā)病機(jī)制；☆了解維生素D缺乏癥的鑒別診斷；☆掌握維生素D缺乏性佝僂病臨床表現(xiàn)診斷及治療；教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)

維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)及防治以及發(fā)病機(jī)理；教材及主要參考書《兒科學(xué)》

第六版楊錫強(qiáng)主編《實(shí)用兒科學(xué)》

第六版諸福棠主編課時(shí)安排概述：4分鐘維生素D的代謝與發(fā)病機(jī)理：20分鐘病因：16分鐘臨床表現(xiàn)：30分鐘診斷：10分鐘預(yù)防和治療：10分鐘

維生素D缺乏性佝僂病(RicretsofvitaminDdeficiency)概述是因體內(nèi)維生素D缺乏，鈣磷代謝失常，使鈣鹽不能正常沉積于生長骨骼的生長部位，導(dǎo)致以骨骼改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性營養(yǎng)性疾病，以嬰幼兒多見，是一種嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育的主要疾病，是一種常見病。維生素D的代謝與發(fā)病機(jī)理維生素D的代謝維生素D的來源；

內(nèi)源性維生素D即自身合成的維生素D，外源性維生素D即從食物中獲得的維生素D，人與動(dòng)物皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇-----（經(jīng)紫外線照射）----7-脫氫膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D）植物中麥角固醇--經(jīng)紫外線照射--麥角骨化醇（外源性維生素D）

食物中（肝、蛋、乳類）----------外源性維生素D此時(shí)，已形成了無活性的維生素D3維生素D的合成維生素D的轉(zhuǎn)運(yùn)及生成

維生素D+α-球蛋白----（運(yùn)輸）--肝（在25-（OH）E的作用下）---25-（OH）D3-----（運(yùn)輸）---腎（在1-（OH）E的作用下）------1，25-（OH）2D3（即生成了具有很強(qiáng)生物活性的維生素D）。維生素D的生理活性是一種激素，其靶器官靶組織為骨、小腸和腎☆骨骼：促進(jìn)舊骨溶解，增加鈣磷濃度，利于骨鹽沉著；☆小腸：促進(jìn)對(duì)鈣磷的吸收；☆腎臟：促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收即達(dá)到“保鈣保磷”的作用而甲狀旁腺激素的作用：（PTH）“保鈣排磷”降鈣素的作用：（CT）“排鈣排磷”的作用；這三種物質(zhì)共同維持著人體鈣磷的動(dòng)態(tài)平衡。激素對(duì)鈣磷的調(diào)節(jié)◆甲狀旁腺激素（PTH）“保鈣排磷”◆降鈣素（CT）“排鈣排磷”◆活性維生素D（Vit-D）“保鈣保磷”

三種物質(zhì)共同維持著人體鈣磷的動(dòng)態(tài)平衡。

骨化（鈣化或礦化）

骨樣組織鈣化：在骨骼的生長過程中，骨組織是由骨樣組織鈣化形成，即鈣鹽沉著于骨樣組織的過程，而這一過程需一定條件即：血漿鈣磷乘積摩爾數(shù)2/dl》40否則稱骨樣組織鈣化障礙。發(fā)病機(jī)理

維生素D缺乏————————→腸道吸收鈣磷減少↓↓骨樣組織鈣化障礙血鈣降低↓↑↓骨樣組織堆積↑甲狀旁腺代償機(jī)能—↓↑↓↓

佝僂病↑————正常-----不足↑↓↓↓↑尿磷排出增加舊骨脫鈣↓↑↓↓↓↑血磷降低血鈣正常或稍低骨鈣不能游離↑↓—————↓↓↑↓血鈣明顯降低↑———鈣磷乘積降低↓

維生素D缺乏性手足搐搦癥臨床與病理成骨細(xì)胞代償增加造成骨樣組織堆積，而成熟軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞鈣化障礙使骨骺膨大，形成“串珠肋、手鐲、腳鐲、方顱”骨皮質(zhì)鈣化障礙導(dǎo)致顱骨軟化，骨干發(fā)生骨化障礙，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，受肌肉牽拉及重力的作用可形成彎曲畸形如“X、O形腿”，甚至?xí)l(fā)生病理性骨折。病因即造成維生素D缺乏的原因★日光照射不足

紫外線波長為296—310nm時(shí)機(jī)體合成維生素D最多，所以凡是影響紫外線吸收的因素均可成其為病因如塵埃、煙霧、衣物、玻璃等的阻擋，接觸時(shí)間的長短等故而北方發(fā)病率較高就是典型的例證。病因★維生素D攝入不足

400iu/l日需量，因膳食中維生素D不足而未及時(shí)補(bǔ)充可造成發(fā)病。病因★其他因素1.生長速度過快（供需矛盾）早產(chǎn)兒、雙胎因先天不足表現(xiàn)更甚；2.鈣磷因素

如含量不足、比例不適宜（人乳2；1而牛乳1.2：1）故對(duì)人工喂養(yǎng)兒更易患佝僂病。3.食物中植酸的影響

可因形成植酸鈣而影響鈣的吸收。病因★疾病及藥物的因素1.胃腸慢性疾病及肝膽疾病影響鈣磷的吸收和利用，肝、腎疾病影響維生素D的合成，從而導(dǎo)致佝僂病的發(fā)生。2.藥物苯妥因鈉等可影響維生素D的代謝，肝氧化酶可使其分解失活，皮質(zhì)激素可拮抗維生素D對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床表現(xiàn)本病以3個(gè)月至2歲的嬰幼兒多見，以神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)最早。繼而出現(xiàn)生長骨骼的改變，肌肉松弛，生長遲滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化紊亂，心肺功能障礙，智能及免疫功能低下，根據(jù)臨床癥狀血生化及骨骼X線改變將佝僂病分為初期、極期、恢復(fù)期、后遺癥期，前兩期又稱為活動(dòng)期。初期（活動(dòng)早期）

2-3月，多汗夜驚、易激惹、煩躁、睡眠不安、枕禿，

骨骼X線：正?；蚺R時(shí)鈣化帶稍模糊，

血生化：鈣正?；蛏缘?，磷降低，鈣磷乘積30-40之間，AKP增高，25（OH）D3降低，

可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，不經(jīng)治療進(jìn)入激期。激期（活動(dòng)期）

3月-2歲，除初期癥狀加重外，主要出現(xiàn)骨骼改變，和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩，以生長最快的骨骼如顱骨、胸骨、四肢骨表現(xiàn)受累明顯，因不同部位的生長速度隨年齡而異，故不同年齡有不同表現(xiàn)。骨骼表現(xiàn)

★頭部①顱骨軟化

3-6個(gè)月，為最早出現(xiàn)的體征，乒乓球樣感，枕骨中央及顳骨，約1歲時(shí)消失②方顱

馬鞍顱、十字顱8-9月，額骨及頂骨對(duì)稱性隆起③前囟過大或前囟閉合延遲

超過1歲半甚而2-3歲閉合④出牙延遲可遲至1歲出牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，出牙順序顛倒骨骼表現(xiàn)★胸廓畸形多見于1歲左右①串珠肋于肋骨與肋軟骨交界處出現(xiàn)鈍圓形隆起，以7-10肋最明顯；②肋膈溝（郝氏溝）（HarrisonGroove）膈肌長期牽拉軟化的肋骨致肋弓緣上形成下部出現(xiàn)肋緣外翻的體征；③雞胸或漏斗胸

7、8、9肋骨與胸骨相連處軟化內(nèi)陷形成雞胸（胸骨柄前突）如劍突部內(nèi)陷形成漏斗胸，影響呼吸功能；骨骼表現(xiàn)★四肢①腕踝部畸形

多見于6月以上，手鐲、腳鐲，②下肢畸形

多見于開始行走后，因骨質(zhì)軟化和肌肉關(guān)節(jié)松弛，在重力作用下形成O形或X型腿?？芍虏綉B(tài)不穩(wěn)，“鴨步”態(tài)，嚴(yán)重者可致病理性長骨骨折骨骼表現(xiàn)★脊柱

后突或側(cè)彎，于學(xué)坐后；骨盆：可致前后徑變短形成扁平骨盆，女嬰成年后可致難產(chǎn)。佝僂病患兒圖解佝僂病患兒圖解其他癥狀

★運(yùn)動(dòng)功能肌肉松弛，肌力減弱松弛致坐立站行走等運(yùn)動(dòng)延遲，腹壁肌肉松弛致腹部膨隆如蛙腹。★神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯因重癥佝僂病大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，出現(xiàn)表情呆滯，語言動(dòng)作發(fā)育落后血生化鈣降低，磷明顯降低，鈣磷乘積小于30，AKP明顯增高。骨骼X表現(xiàn)臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣改變，杯口狀改變，骨骺軟骨帶明顯增寬，骨干骨質(zhì)疏松，可有骨干彎曲或骨折?；謴?fù)期

經(jīng)適當(dāng)治療后臨床癥狀逐漸減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣磷很快恢復(fù)正常，X線表現(xiàn)：臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)，骨質(zhì)密度增加，逐步恢復(fù)正常。后遺癥期于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨X線檢查正常，僅留不同程度的骨骼畸形。診斷根據(jù)日光照射不足及維生素D缺乏的病史，結(jié)合佝僂病的臨床癥狀和體征及輔助檢查，血生化及X線改變，可作出正確的診斷。早期可靠診斷指標(biāo)為血清25-（OH）D3正常為10-80微克/升降低，鑒別診斷

一、甲狀腺功能低下智力低，特殊外貌，血鈣磷正常，TSH可鑒別；二、軟骨營養(yǎng)不良五指齊平，血鈣磷正常，長骨粗短彎曲三、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒畸形顯著，身材矮小，有代酸和排堿性尿，鈣磷鉀均低，氯增高。四.低磷性抗維生素D佝僂病家族性，為遺傳病，鈣正常，磷降低。五.腎性佝僂病腎功能障礙，致鈣磷代謝失調(diào)，鈣降低，磷增高六.維生素D依賴性佝僂病

Ⅰ型：1-羥化酶缺陷高氨基酸尿癥；Ⅱ型：維生素D受體缺陷脫發(fā)；七.肝性佝僂病肝功能障礙，致鈣降低，甚至發(fā)生手足搐搦癥；預(yù)防和治療開展早期綜合防治是控制和消滅佝僂病的關(guān)鍵★預(yù)防1.胎兒期：孕婦經(jīng)常戶外活動(dòng)曬太陽，食用豐富營養(yǎng)的食物，必要時(shí)給以維生素D和鈣劑的治療；2.嬰兒期：生后兩周用維生素D400-800IU/D至周歲，或5萬-10萬IU/月或20-30萬IU/季至周歲；3.幼兒期：一歲后采用夏秋曬太陽，冬春服維生素D預(yù)防方法，20-30萬IU/次；4.兒童期：

4歲后，如出現(xiàn)易疲勞兩腿酸軟、腿痛關(guān)節(jié)痛注意晚發(fā)性佝僂病，應(yīng)給以預(yù)防，治療同幼兒期。預(yù)防和治療★治療：1.活動(dòng)期輕度

5000-1萬IU/D口服，一個(gè)月后改預(yù)防量；或20-30萬IU/次肌注，一個(gè)月或改為預(yù)防量；2.活動(dòng)期中重度

1萬-2萬IU/D一個(gè)月后改為預(yù)防量；或肌注20-30萬IU/次間隔1個(gè)月可再給2-3次，同時(shí)給鈣0.5-1克/次，2-3次/日。3.恢復(fù)期治療以曬太陽改善營養(yǎng)為主，冬春季為防止復(fù)發(fā)，可投給維生素D20-30萬IU/次，4.后遺癥期治療加強(qiáng)鍛煉，采用主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法，矯治畸形。SquaredSkull肋串珠：

是由于肋骨和肋軟骨間骨樣組織異常堆積而隆起，常見于7-10肋而成串狀分布。RachiticRosary肋膈溝：是由于膈肌隨呼吸舒縮，牽拉骨質(zhì)軟化的肋骨而造成內(nèi)陷所致。Harrison’sGroove雞胸及漏斗胸Pectus

carinatum&Pectus

excavatum肋骨骺部內(nèi)陷，以至胸骨向外突出或胸骨劍突部向內(nèi)凹陷，兩者均可影響呼吸手腳鐲：Bracelet是由于骨骼干骺端骨樣組織異常堆積而隆起所致。“X”型腿：“X”Leg&“O”Leg是由于肌肉韌帶松弛、骨質(zhì)軟化，在重力的作用下所致的骨骼畸形。手腳鐲：Bracelet是由于骨骼干骺端骨樣組織異常堆積而隆起所致。脊柱后凸：是由于肌肉韌帶松弛、骨質(zhì)軟化，因久站久坐，在重力的作用下所致的骨骼畸形。Kyphosis蛙狀腹：是由于肌肉韌帶松弛、腹腔臟器下垂，導(dǎo)致腹部向外向下膨出。FrogAbdomen課后思考題●維生素D缺乏性佝僂病的病因是什么？●維生素D缺乏性佝僂病的臨床四期特點(diǎn)？●維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期骨骼畸形與年齡的關(guān)系？●維生素D缺乏性佝僂病的防治措施？小結(jié)綱要維生素D的兩種來源，主要是內(nèi)源性的，佝僂病四期臨床特點(diǎn)，佝僂病的主要病因是日光照射不足，從發(fā)病機(jī)理入手，結(jié)合病理生理特點(diǎn)重點(diǎn)講解臨床表現(xiàn)和診斷。謝謝大家營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科教研室馬超教學(xué)目的●熟悉維生素D缺乏性手足搐搦癥的病因及發(fā)病機(jī)制；●了解維生素D缺乏性手足搐搦癥的鑒別診斷；●掌握維生素D缺乏性手足搐搦癥臨床表現(xiàn)診斷及治療；教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)●維生素D缺乏性手足搐搦癥的臨床表現(xiàn)及防治以及發(fā)病機(jī)理；

[概述]

又稱嬰兒手足搐搦癥或佝僂病性低鈣驚厥，是因維生素D缺乏而甲狀腺功能不足，不能代償，致血鈣明顯降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣和手足搐搦，以嬰兒多見。

[病因及發(fā)病機(jī)理]

維生素D缺乏————————---→腸道吸收鈣磷減少↓↓骨樣組織鈣化障礙血鈣降低↓↑↓骨樣組織堆積↑甲狀旁腺代償機(jī)能—

↓↑↓↓

佝僂病↑

正常

不足↑↓↓↓↑尿磷排出增加舊骨脫鈣↓↑↓↓↓↑血鱗降低血鈣正?；蛏缘凸氢}不能游離↑↓血鈣明顯降低↑———————鈣磷乘積降低↓

手足搐搦癥病因與發(fā)病機(jī)理與佝僂病的異同因甲狀腺功能的不足所致血鈣明顯下降，當(dāng)血鈣<1.75-1.88mmol/L（7-7.5mg/dl）或游離鈣<1.0mmol/L（4mg/dl）就會(huì)發(fā)生手足搐搦，春夏陽光充足，維生素D治療，骨脫鈣減少，腸吸收鈣相對(duì)不足，骨骼鈣化加速，鈣沉積于骨，使血鈣降低，可誘發(fā)本病，發(fā)熱、感染、饑餓使組織細(xì)胞分解釋放磷，從而競爭性使血鈣降低，發(fā)生抽搐。

[臨床表現(xiàn)]

癥狀早期可有煩躁易驚、睡眠不安、多汗等癥，除佝僂病癥狀外，尚可突發(fā)下列典型癥狀之一●驚厥全身驚厥，無熱驚厥嬰兒期最常見，患兒突然發(fā)作四肢抽動(dòng)，雙眼上翻，面肌抽動(dòng)，神志不清，一般不發(fā)熱。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘甚至更長，數(shù)日一次或每數(shù)次，重者意識(shí)尚失，大小便失禁，抽搐較久伴紫紺，幼小嬰兒僅見面肌抽動(dòng)。驚厥停止后，意識(shí)恢復(fù)，精神萎靡而入睡，醒后活潑如常。

[臨床表現(xiàn)]

●手足搐搦“助產(chǎn)士手，芭蕾舞足”，大于6個(gè)月為本病特殊癥狀，發(fā)作時(shí)手腕屈曲，手指伸直，掌指關(guān)節(jié)曲向掌心，拇指內(nèi)收。足踝伸直，足趾強(qiáng)直不屈，足底略彎，酷似芭蕾舞者足，多見于較大嬰幼兒和兒童，6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒很少發(fā)生此癥。

[臨床表現(xiàn)]

●喉痙攣見于2歲以下小嬰兒，喉部肌肉及聲門突發(fā)痙攣，致吸氣時(shí)喉鳴，吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重者可窒息死亡。發(fā)生率雖低，但危險(xiǎn)性甚高。[臨床表現(xiàn)]隱性體征●面神經(jīng)征：（Chvosted，sSign，佛斯特氏征）以手指尖或叩診錘驟擊患兒顴弓與口角間的面頰部（第七顱神經(jīng)孔處），引起口角及眼瞼抽動(dòng)，即為陽性，此征尚可保留稍久。但新生兒期可呈假陽性。[臨床表現(xiàn)]●腓發(fā)射：（Lust，sSign，羅斯特征）以叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，如同側(cè)足向外側(cè)收縮，即為陽性。[臨床表現(xiàn)]●陶瑟氏征（Trousseau，sSign，）以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓表的壓力維持在收縮壓和舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣，即為陽性。[診斷]

據(jù)維生素D缺乏病史（季節(jié)、年齡、誘因）等以及典型的臨床表現(xiàn)及不發(fā)作時(shí)可誘發(fā)神經(jīng)肌肉興奮的體征，嬰兒期以驚厥為最重要。有連續(xù)數(shù)次驚厥而無傳染病的癥狀或體征，首先考慮本病。較大的兒童患者以手足搐搦為最常見。手足搐搦為本病的特殊癥狀，即使無其他癥狀也可確診。必要時(shí)做尿鈣、血鈣，尿鈣定性多為陰性。血鈣大都小于1.88毫摩爾/升或游離鈣小于1.0毫摩爾/升，即可確診。[鑒別診斷]

低血糖癥：常發(fā)生于清晨空腹，有進(jìn)食不足或腹瀉史。血糖小于2.2毫摩爾/升（40毫克/分升）口服葡萄糖或靜注葡萄糖后可立即恢復(fù)。低鎂血癥：多見于人工喂養(yǎng)兒，常發(fā)生于新生兒或幼嬰。常有聽覺、觸覺過敏，引起肌肉顫動(dòng)，甚至驚厥、手足抽搐。或有長期腹瀉史。血鎂常小于0.58毫摩爾/升（1.4毫克/分升），肌注或口服鎂劑可緩解控制癥狀。嬰兒痙攣癥：1歲以內(nèi)起病，常呈突然發(fā)作，頭及軀干、上肢均前曲，手握拳，下肢彎曲至腹部，作點(diǎn)頭狀抽搐，伴意識(shí)障礙，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)十秒自停，智