傳染病學(xué)內(nèi)科教研室黃丹湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌感染人體后引起的急性化膿性腦膜炎。臨床主要表現(xiàn)為突起高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征陽(yáng)性，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，常危及生命。部分病例可暴發(fā)起病而死亡。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.能說(shuō)出流腦的病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn)，闡明流腦的發(fā)病機(jī)制與病理解剖。2.能歸納流腦的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。3.能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)流腦進(jìn)行診斷及鑒別診斷。4.能初步制訂流腦的治療及預(yù)防方案。一、病原學(xué)及流行病學(xué)二、發(fā)生機(jī)制及病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查目錄五、診斷與鑒別診斷六、治療及預(yù)防一、病原學(xué)及流行病學(xué)1.病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌（又稱腦膜炎球菌）屬奈瑟菌屬，革蘭氏陰性雙球菌。細(xì)菌形態(tài)：呈卵圓形或腎形，成雙排列，凹面相對(duì)。細(xì)菌分群：根據(jù)菌體表面莢膜多糖抗原的不同可分13個(gè)血清群，A、B、C三群占90%以上，在我國(guó)流行的是以A群為主。一、病原學(xué)及流行病學(xué)1.病原學(xué)人是該菌唯一的天然宿主。該細(xì)菌能形成自身溶解酶，在體外易自溶死亡，因此，做腦脊液等細(xì)菌檢查時(shí)，試管要立即封閉并及時(shí)送檢。腦膜炎奈瑟菌對(duì)外界抵抗力弱，溫度<30℃或＞50℃均易死亡。對(duì)干燥、寒冷、熱、紫外線和常用消毒劑均很敏感。2.流行病學(xué)（1）傳染源一、病原學(xué)及流行病學(xué)主要是帶菌者和患者。其中帶菌者為重要傳染源，流行期間人群帶菌率可達(dá)50%以上。患者從潛伏期末至發(fā)病后10日均有傳染性。一、病原學(xué)及流行病學(xué)（2）傳播途徑主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。

間接傳播的機(jī)會(huì)極少。但密切接觸，如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì)2歲以下嬰幼兒傳播流腦有重要意義。2.流行病學(xué)一、病原學(xué)及流行病學(xué)（3）易感人群人群普遍易感，隱性感染率高。5歲以下兒童尤其是6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率最高。人感染后可產(chǎn)生持久免疫力，各群間有交叉免疫，但不持久。2.流行病學(xué)一、病原學(xué)及流行病學(xué)（4）流行特征全年均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)多見(jiàn)。有周期性流行現(xiàn)象，一般每間隔3～5年發(fā)生小流行，7～10年發(fā)生大流行。由于普及計(jì)劃免疫，周期性現(xiàn)象已不明顯。2.流行病學(xué)二、發(fā)生機(jī)制及病理1.發(fā)生機(jī)制細(xì)菌侵入上呼吸道后，僅有部分人因侵入細(xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)或當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)才會(huì)發(fā)病。病原菌從鼻咽部進(jìn)入人體，釋放內(nèi)毒素，內(nèi)毒素引起全身的施瓦茨曼反應(yīng)，激活補(bǔ)體，血清介質(zhì)明顯增多，引起循環(huán)障礙和休克。腦膜炎奈瑟菌的內(nèi)毒素易激活凝血系統(tǒng)，在休克早期即可發(fā)生DIC，及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙、出血和休克，造成多器官功能衰竭。二、發(fā)生機(jī)制及病理1.發(fā)生機(jī)制腦膜炎球菌隨血循環(huán)侵入腦膜，進(jìn)入腦脊液，釋放內(nèi)毒素等引起腦膜、腦脊髓膜化膿性炎癥反應(yīng)及顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫及腦疝，出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔改變及呼吸衰竭。二、發(fā)生機(jī)制及病理2.病理敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周?chē)鲅?。皮膚黏膜出現(xiàn)局灶性出血，肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)等組織器官可有廣泛性出血。腦膜炎期主要為軟腦膜及蛛網(wǎng)膜的化膿性炎癥。暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實(shí)質(zhì)，可引起腦組織變性、壞死、充血、出血、水腫。三、臨床表現(xiàn)潛伏期：1～7日，一般2～3日。臨床類(lèi)型普通型暴發(fā)型輕型慢性型休克型腦膜腦炎型混合型三、臨床表現(xiàn)1.普通型（1）上呼吸道感染期主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀如低熱、咳嗽、咽痛、鼻塞等，持續(xù)1～2天。此期發(fā)病急、病情進(jìn)展快，易被忽視。最常見(jiàn)，占全部病例的90%以上，臨床分為4期三、臨床表現(xiàn)1.普通型（2）敗血癥期①全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)，高熱，體溫迅速升高達(dá)40℃左右，伴有頭痛、嘔吐、乏力、全身不適、精神萎靡等。②皮膚黏膜：70%以上患者出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，重者瘀點(diǎn)或瘀斑迅速擴(kuò)大，中央呈紫黑色壞死或大皰。皮疹以四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等處多見(jiàn)。多數(shù)病例1～2天后進(jìn)入腦膜炎期。三、臨床表現(xiàn)1.普通型（3）腦膜炎期多與敗血癥癥狀同時(shí)出現(xiàn)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，持續(xù)2～5天。①主要癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、驚厥等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、抽搐及意識(shí)障礙。②腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽(yáng)性。③嬰兒癥狀多不典型，前囟未閉可隆起，對(duì)診斷有幫助意義。三、臨床表現(xiàn)1.普通型（4）恢復(fù)期體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，意識(shí)及精神狀態(tài)改善，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%患者在口唇周?chē)霈F(xiàn)口周皰疹?；颊咭话阍?～3周內(nèi)痊愈。三、臨床表現(xiàn)2.暴發(fā)型（1）休克型嚴(yán)重毒血癥，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，短期內(nèi)全身皮膚、黏膜出現(xiàn)廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，甚至融合成片，中央壞死。隨后迅速出現(xiàn)休克癥狀。大多數(shù)患者腦膜刺激征缺如，腦脊液基本正常。本型易并發(fā)DIC。多見(jiàn)于兒童，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救，常于24h內(nèi)死亡三、臨床表現(xiàn)2.暴發(fā)型（2）腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦膜和腦實(shí)質(zhì)損害，1～2天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，迅速昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽(yáng)性，可有驚厥、錐體束征陽(yáng)性，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，不及時(shí)搶救，常迅速死亡。臨床上以枕骨大孔疝多見(jiàn)，也可出現(xiàn)天幕裂孔疝。三、臨床表現(xiàn)2.暴發(fā)型（3）混合型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀，頑固性休克、皮膚大片瘀斑。腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝。病情最為嚴(yán)重，病死率最高，此型少見(jiàn)。三、臨床表現(xiàn)3.輕型多發(fā)生在流行后期，僅有輕微上呼吸道感染癥狀，皮膚有少量出血點(diǎn)及腦膜刺激征。腦脊液變化不明顯，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌。三、臨床表現(xiàn)4.慢性型成人患者較多，病程可遷延數(shù)周至數(shù)月。常表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，每次發(fā)熱歷時(shí)12h后緩解，1～4天后可再發(fā)，每次發(fā)作后常成批出現(xiàn)皮疹、瘀點(diǎn)，伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血白細(xì)胞增多，血培養(yǎng)可呈陽(yáng)性。三、臨床表現(xiàn)5.并發(fā)癥早期使用抗菌藥治療，并發(fā)癥及后遺癥已少見(jiàn)?？捎兄卸?、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、眼病等。三、臨床表現(xiàn)評(píng)估臨床表現(xiàn)時(shí)注意1.三大警惕癥狀：高熱不退、劇烈頭痛、噴射性嘔吐2.三大危重表現(xiàn)：抽搐、昏迷、休克3.兩大皮膚表現(xiàn)：出血點(diǎn)或瘀斑，口周皰疹四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查

血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，一般為（15～30）×109/L。有DIC者血小板減少。2.病原學(xué)檢查①細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可確診。應(yīng)注意標(biāo)本及時(shí)送檢、保暖、及時(shí)檢查。②包括涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、免疫學(xué)檢測(cè)。皮膚瘀點(diǎn)涂片檢查簡(jiǎn)便易行，應(yīng)用抗生素早期也可獲陽(yáng)性結(jié)果，是早期診斷的重要方法。四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.腦脊液檢查

是明確診斷的重要方法。典型病例腦脊液呈化膿性改變，腦脊液壓力升高、外觀混濁或膿樣、白細(xì)胞數(shù)明顯升高，達(dá)1000×106/L以上，以多核細(xì)胞為主。五、診斷與鑒別診斷1.診斷依據(jù)（1）流行病學(xué)資料

冬春季節(jié)和流行地區(qū)內(nèi)，兒童患病者最為多見(jiàn)。有些患者在發(fā)病前7天有明顯密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行；既往未接種流腦疫苗。（2）臨床表現(xiàn)

突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者可有高熱、驚厥、意識(shí)障礙、大片瘀點(diǎn)和瘀斑、循環(huán)衰竭及呼吸衰竭。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。五、診斷與鑒別診斷（1）流腦應(yīng)與其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎相鑒別。肺炎球菌性腦膜炎大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎；流感嗜血桿菌性腦膜炎多發(fā)生于嬰幼兒；金黃色葡萄球菌引起的腦膜炎多繼發(fā)于皮膚感染，葡萄球菌敗血癥病程中；銅綠假單胞菌性腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后。此外，上述細(xì)菌感染均無(wú)明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。

2.鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷（2）流腦應(yīng)與結(jié)核性腦膜炎相鑒別結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核病史或密切接觸史；起病緩慢，病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦等癥狀，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑；腦脊液以單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，糖和氯化物減少；腦脊液涂片可測(cè)得抗酸染色陽(yáng)性桿菌。

2.鑒別診斷六、治療及預(yù)防（1）一般治療早診斷、就地住院隔離治療，急性期需臥床休息，昏迷患者頭應(yīng)偏向一側(cè)，能進(jìn)食者給予營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡可口、易于消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，嘔吐頻繁不能進(jìn)食者，給予靜脈補(bǔ)液。（2）病原治療首選青霉素，其次是頭孢菌素或氯霉素，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)針對(duì)性選擇用藥。1.治療六、治療及預(yù)防（3）對(duì)癥治療①降溫：高熱時(shí)應(yīng)用物理降溫及退熱藥。②控制抽搐：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)行亞冬眠療法。③降顱壓：應(yīng)用20%甘露醇、呋塞米脫水。④抗休克：擴(kuò)容糾酸，應(yīng)用血管活性藥物。⑤糾正呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢、必要時(shí)行氣管插管或使用呼吸機(jī)。1.治療六、治療及預(yù)防（1）控制傳染源早期發(fā)現(xiàn)病人，并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3日，一般不少于病后7日。密切接