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文檔簡介
第六節(jié)發(fā)紺第三章常見癥狀評估
主要內(nèi)容定義病因與發(fā)病機制
臨床表現(xiàn)
護理評估要點相關(guān)護理診斷
案例評析思考與訓(xùn)練定義
發(fā)紺(cyanosis)指血液中還原血紅蛋白增多(超過50g/L)或含有異常血紅蛋白衍生物致使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象發(fā)紺于口唇、指(趾)、甲床等處最為明顯病因與發(fā)病機制(一)血液中還原血紅蛋白增多1.中心性發(fā)紺2.周圍性發(fā)紺3.混合性發(fā)紺
病因與發(fā)病機制(二)血液中存在異常血紅蛋白衍生物1.高鐵血紅蛋白血癥2.硫化血紅蛋白血癥(1)肺性發(fā)紺呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺泡通氣、換氣障礙,血中還原血紅蛋白增多見于氣道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺炎、COPD、ARDS等(2)心性發(fā)紺心臟及大血管間存在異常通道,部分靜脈血未通過肺進行氧合作用而進入體循環(huán)動脈,分流量超過心輸出量的l/3,即可出現(xiàn)發(fā)紺
見于心力衰竭、法洛四聯(lián)癥
中心性發(fā)紺
周圍性發(fā)紺(1)淤血性周圍性發(fā)紺周圍血流緩慢,氧消耗過多,還原血紅蛋白增多見于右心功能不全、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等(2)缺血性周圍性發(fā)紺心輸出量減少、循環(huán)血容量不足、周圍組織血流灌注不足、缺氧所致常見于嚴(yán)重休克
混合性發(fā)紺
為中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺兩者并存較常見于心功能不全臨床表現(xiàn)脫氧血紅蛋↑中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末梢與下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見紅細胞數(shù)增多正常動脈血氧飽和度降低正常中心性與周圍性發(fā)紺的特點異常血紅蛋白衍生物↑高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥臨床特征出現(xiàn)急驟,氧療不能改善,靜脈注射亞甲藍或維生素C,發(fā)紺方可消退較少見,持續(xù)時間可達數(shù)月或更長血液顏色呈深棕色呈藍褐色分光鏡檢血中存在高鐵血紅蛋白血中存在硫化血紅蛋白
血液中含有異常血紅蛋白衍生物
臨床表現(xiàn)護理評估要點(一)病史(二)發(fā)紺的特點:發(fā)紺的部位、受累部位皮膚溫度、血液顏色、治療處理后的反應(yīng)等。(三)伴隨癥狀:頭痛、頭暈、呼吸困難、意識障礙、杵狀指等。(四)發(fā)紺的身心反應(yīng):呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的表現(xiàn)。心肺疾病所致的發(fā)紺常伴呼吸困難
相關(guān)護理診斷1.活動無耐力與還原血紅蛋白增多導(dǎo)致機體缺氧有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與呼吸系統(tǒng)疾病所致肺的通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。3.氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥意識障礙。
案例評析案例:患者,男性,70歲,有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史25年。近日受涼后咳嗽加重,咳大量膿性痰,不易咳出,稍一活動就感勞累。護理體檢:體溫37.5℃,氣促、口唇、指甲發(fā)紺、桶狀胸,叩診過清音,聽診可聞及痰鳴音、伴喘息。案例評析問題評析:發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn),該患者有慢支、肺氣腫病史多年,為慢性缺氧性疾病(近日因出現(xiàn)急性呼吸道感染而誘使病情加重),缺氧導(dǎo)致血液中的還原血紅蛋白增多超過50g/L,即可使皮膚黏膜呈青紫色,以口唇、甲床等末梢部位最為明顯。應(yīng)注意貧血病人不容易出現(xiàn)發(fā)紺,實際缺氧程度比發(fā)紺程度更重。思考與訓(xùn)練1.血液中還原血紅蛋白濃度超過下列哪一項,便可出現(xiàn)紫紺()A.10g/L
B.20g/L
C.40g/LD.50g/L
E.60g/L2.觀察紫紺的部位最明顯的是()A.口唇、鼻尖、頰部和指(趾)甲床B.面部眼瞼
C.胸部
D.腹部
E.全身都可以思考與訓(xùn)練3.哪種情況不易出現(xiàn)發(fā)紺
A.肺心病心力衰竭
B.嚴(yán)重貧血
C.重度CO中毒
D.先天性心臟病
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