ICS11.020

C05

備案號(hào):457408-2015DB11

北京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB11/T3002—2015

老年護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)防控要求

Preventionandcontrolrequirementstocommonrisksintheelderlycare

2015-06-01發(fā)布2015-07-01實(shí)施

北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布

DB11/T3002-2015

老年護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)防控要求

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年護(hù)理的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)、基本要求和防控要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的老年護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的防控工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB50763無(wú)障礙設(shè)計(jì)規(guī)范

GB/T13800手動(dòng)輪椅車

GB/T50340老年人居住建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)

YY0003病床

YY0571醫(yī)用電氣設(shè)備第2部分：醫(yī)院電動(dòng)床安全專用要求

3常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)

常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)主要包括跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫七類。

4基本要求

4.1應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容：

a)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

b)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)；

c)風(fēng)險(xiǎn)告知；

d)健康宣教；

e)風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)。

4.2應(yīng)識(shí)別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)因素，并告知老年人

或家屬可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果及預(yù)防措施。

4.3應(yīng)指導(dǎo)老年人選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行平衡、步態(tài)、肌力和關(guān)節(jié)靈活性的訓(xùn)練。

4.4有肢體活動(dòng)不便、感知覺(jué)障礙的老年人，應(yīng)有專人照顧起居。

4.5使用輪椅、平車轉(zhuǎn)運(yùn)老年人時(shí)，應(yīng)使用固定帶或護(hù)欄。

4.6對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高度危險(xiǎn)的老年人，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)的評(píng)估觀察記錄。

4.7對(duì)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控知識(shí)培訓(xùn)及考核每年不應(yīng)少于1次。

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4.8供老年人使用的設(shè)施應(yīng)符合GB/T50340、GB50763的要求，設(shè)備應(yīng)符合YY0003、YY0571、GB/T

13800的要求，宜配備老年人安全防護(hù)輔助用具，應(yīng)定期檢查、維修并記錄。

4.9對(duì)已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)有原因分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。

5防控要求

5.1跌倒

5.1.1常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

應(yīng)根據(jù)表1的內(nèi)容判斷跌倒的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表1跌倒的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

生理功能視力障礙、眩暈、肢體功能障礙和自控體位能力下降等。

既往史有跌倒史；患有心腦血管病、帕金森氏病、骨關(guān)節(jié)病、精神疾病等。

藥物應(yīng)用使用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精神疾病藥等。

環(huán)境地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或刺眼等。

老年人或照顧者的認(rèn)知及行為對(duì)跌倒認(rèn)知不足或無(wú)認(rèn)知；手杖、助步器、輪椅使用不當(dāng)；著裝過(guò)于肥大等。

5.1.2跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

確認(rèn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄A進(jìn)行評(píng)估，并判斷風(fēng)險(xiǎn)程度。

5.1.3防控措施

5.1.3.1協(xié)助老年人改變體位時(shí)，宜做到醒后臥床1分鐘再坐起、坐起1分鐘再站立、站立1分鐘再

行走。

5.1.3.2應(yīng)指導(dǎo)老年人穿合體的衣服，不宜穿拖鞋外出。

5.1.3.3應(yīng)指導(dǎo)老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具。

5.1.3.4對(duì)使用藥物的老年人，應(yīng)觀察用藥后的反應(yīng)及給予相應(yīng)的護(hù)理措施:

a)使用降壓藥應(yīng)觀察血壓變化；

b)使用降糖藥應(yīng)觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)；

c)每次使用鎮(zhèn)靜、安眠藥后應(yīng)立即臥床休息；

d)使用精神藥物應(yīng)觀察意識(shí)狀況和肌力，更換體位時(shí)應(yīng)按5.1.3.1執(zhí)行。

5.1.3.5沐浴時(shí)水溫宜控制在39℃～41℃，沐浴時(shí)間宜控制在10分鐘～20分鐘。

5.1.3.6睡前應(yīng)開(kāi)啟夜間照明設(shè)備。

5.1.3.7地面應(yīng)保持干燥無(wú)障礙，擦拭地面時(shí)應(yīng)置警示牌。

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5.1.3.8浴室內(nèi)應(yīng)鋪防滑墊。

5.2墜床

5.2.1常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

應(yīng)根據(jù)表2的內(nèi)容判斷墜床的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表2墜床的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

生理功能部分肢體活動(dòng)功能障礙和自控體位能力下降等。

既往史有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕金森氏病等。

精神因素存在譫妄、恐懼、躁動(dòng)等癥狀。

環(huán)境床、平車未使用護(hù)欄，未采取固定措施。

老年人或照顧者的認(rèn)知對(duì)墜床認(rèn)知不足或無(wú)認(rèn)知。

5.2.2防控措施

5.2.2.1應(yīng)將呼叫器及常用物品放在老年人易取處。

5.2.2.2臥床老年人出現(xiàn)躁動(dòng)或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)有專人陪護(hù)，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護(hù)性約

束。

5.2.2.3老年人在臥床狀態(tài)下，應(yīng)固定床檔；電動(dòng)床床面應(yīng)保持最低位，使用后應(yīng)及時(shí)復(fù)位。

5.3燙傷

5.3.1常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

應(yīng)根據(jù)表3的內(nèi)容判斷燙傷的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表3燙傷的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

生理功能意識(shí)模糊、溫痛覺(jué)下降、視力障礙、部分生活不能自理等。

現(xiàn)病史患有阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、糖尿病、腦中風(fēng)偏癱等。

環(huán)境設(shè)施、設(shè)備放置位置不合理。

醫(yī)源性因素?zé)嵛锢碇委焹x器、藥物熱療、熱水袋等使用方法不正確。

老年人或照顧者的認(rèn)知對(duì)燙傷認(rèn)知不足或無(wú)認(rèn)知。

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5.3.2防控措施

5.3.2.1使用熱水袋，不應(yīng)直接接觸皮膚，水溫應(yīng)低于50℃。

5.3.2.2使用各種熱物理治療儀器時(shí)，應(yīng)按說(shuō)明書(shū)要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁

不安、不合作時(shí)，應(yīng)有專人陪護(hù)下進(jìn)行治療。

5.3.2.3藥物熱療時(shí)，應(yīng)觀察皮膚顏色并詢問(wèn)其感覺(jué)。

5.3.2.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。

5.3.2.5管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃～40℃，應(yīng)執(zhí)行護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范。

5.3.2.6進(jìn)行灌腸時(shí)，應(yīng)按照護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范測(cè)量灌腸液溫度。

5.4壓瘡

5.4.1常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

應(yīng)根據(jù)表4的內(nèi)容判斷壓瘡的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表4壓瘡的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

有感知覺(jué)障礙，對(duì)皮膚受壓有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適；應(yīng)用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)

對(duì)壓力的感知能力

源性干預(yù)治療。

皮膚情況潮濕、水腫、壓瘡等。

摩擦力和剪切力身體移動(dòng)、體位改變及坐位時(shí)所產(chǎn)生的摩擦力和剪切力。

身體的活動(dòng)方式需臥床或坐輪椅活動(dòng)；因疾病或治療需要強(qiáng)迫體位。

營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)食少于需要量；攝食能力受限；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)異常等。

現(xiàn)病史低蛋白血癥、慢性消耗性疾病等。

老年人或照顧者的認(rèn)知對(duì)壓瘡認(rèn)知不足或無(wú)認(rèn)知。

5.4.2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

確認(rèn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄B和附錄C進(jìn)行評(píng)估，并判斷風(fēng)險(xiǎn)程度。

5.4.3防控措施

5.4.3.1應(yīng)給長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限或感知覺(jué)障礙的老年人每2小時(shí)變換體位1次，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估

為嚴(yán)重危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)增加翻身頻次，可使用氣墊床或在骨隆突處采取局部減壓及預(yù)防壓瘡措施。

5.4.3.2應(yīng)保持老年人皮膚清潔干燥，對(duì)出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時(shí)更換潮濕被服。

5.4.3.3搬運(yùn)臥床老年人時(shí)，應(yīng)采用雙人及以上人員搬運(yùn)法，或采用提單式、過(guò)床易等搬運(yùn)法。

5.4.3.4應(yīng)觀察老年人受壓處皮膚情況，不應(yīng)按摩局部壓紅皮膚，宜應(yīng)用預(yù)防壓瘡敷料保護(hù)皮膚。

5.4.3.5改善老年人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，每月測(cè)量體重不應(yīng)少于1次，可計(jì)算體重指數(shù)。

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5.4.3.6應(yīng)保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑。

5.4.3.7使用鼻導(dǎo)管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預(yù)治療的老年人，應(yīng)對(duì)局部皮膚觀察與防護(hù)。

5.4.3.8臥床老年人使用便器時(shí)，應(yīng)抬起老年人的臀部，防止拖拽。

5.5誤吸

5.5.1常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

應(yīng)根據(jù)表5的內(nèi)容判斷誤吸的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表5誤吸的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等。

有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返

既往史

流性食管炎等。

醫(yī)源性因素人工氣道的建立；大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用；管飼喂養(yǎng)等。

老年人或照顧者的認(rèn)知對(duì)誤吸認(rèn)知不足或無(wú)認(rèn)知。

5.5.2吞咽功能評(píng)估

確認(rèn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素后，宜使用附錄D進(jìn)行評(píng)估，并判斷吞咽功能異常程度。

5.5.3防控措施

5.5.3.1進(jìn)餐護(hù)理要求

5.5.3.1.1護(hù)理老年人進(jìn)餐時(shí)，應(yīng)以松軟的食物為主。

5.5.3.1.2對(duì)評(píng)定為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)吞咽功能異常的老年人，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)食或給予管飼飲食。

5.5.3.1.3應(yīng)保證老年人在清醒狀態(tài)下進(jìn)餐，進(jìn)餐時(shí)應(yīng)取坐位或半臥位，頸、胸、腰部骨折或手術(shù)等

不能采取坐位的患者，可采取側(cè)臥位。

5.5.3.1.4老年人進(jìn)餐時(shí)應(yīng)保持安靜，不宜講話，進(jìn)餐速度不宜過(guò)快，出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)餐。

5.5.3.1.5老年人進(jìn)餐后應(yīng)保持原位30分鐘以上。

5.5.3.1.6出現(xiàn)一側(cè)舌肌癱瘓、失語(yǔ)能夠吞咽的老年人，應(yīng)協(xié)助進(jìn)餐。

5.5.3.2管飼護(hù)理要求

5.5.3.2.1管飼喂食物前,應(yīng)給老年人翻身、吸痰，無(wú)禁忌癥時(shí)床頭抬高不應(yīng)小于30o，喂養(yǎng)后30分

鐘內(nèi)不宜吸痰、翻身、降低床頭。

5.5.3.2.2喂食物時(shí)飲食入量應(yīng)從少到多、速度不宜過(guò)快，頓服前后給予溫水沖管。

5.5.3.2.3喂食物前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)并觀察胃潴留量、顏色、性質(zhì)。

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5.5.3.2.4胃潴留量大于100ml，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停管飼喂食。

5.5.3.2.5持續(xù)管飼喂養(yǎng)的老年人，翻身、吸痰時(shí)應(yīng)暫停營(yíng)養(yǎng)液滴注。

5.6窒息

5.6.1常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

應(yīng)根據(jù)表6的內(nèi)容判斷窒息的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表6窒息的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

生理功能吞咽功能異常、咽反射減弱等。

有顯性誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默氏癥、帕金森氏病、慢性阻塞性肺

既往史

部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。

醫(yī)源性因素人工氣道的建立、大量鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用、管飼喂養(yǎng)等。

痰液粘稠情況痰液粘稠不易咳出。

氣管內(nèi)異物食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣道，引起呼吸困難。

老年人或照顧者的認(rèn)知對(duì)顯性誤吸認(rèn)知不足或無(wú)認(rèn)知。

5.6.2痰液粘稠度評(píng)定

確定窒息風(fēng)險(xiǎn)因素存在痰液粘稠者，宜使用附錄E進(jìn)行評(píng)估，并判斷痰液粘稠程度。

5.6.3防控措施

5.6.3.1進(jìn)餐護(hù)理應(yīng)按5.5.3.1執(zhí)行，管飼護(hù)理應(yīng)按5.5.3.2執(zhí)行。

5.6.3.2對(duì)評(píng)定為Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，應(yīng)及時(shí)吸痰，定時(shí)予以翻身、叩背，遵

醫(yī)囑給予霧化吸入，促進(jìn)排痰。

5.6.3.3臥床老年人出現(xiàn)嘔吐時(shí)，應(yīng)立即將其頭偏向一側(cè)，吸凈口腔內(nèi)食物。

5.6.3.4給老年人服用藥物或靜脈用藥時(shí)，應(yīng)觀察藥物反應(yīng)，有無(wú)喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)

告醫(yī)生并給予處理。

5.6.3.5有窒息風(fēng)險(xiǎn)因素者宜床旁備好負(fù)壓吸引裝置。

5.7管路滑脫

5.7.1常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

應(yīng)根據(jù)表7的內(nèi)容判斷管路滑脫的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。

表7管路滑脫的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

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表7(續(xù))

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

意識(shí)及認(rèn)知意識(shí)模糊、有幻覺(jué)（幻視、幻聽(tīng)等），認(rèn)知與配合能力下降。

管路固定不牢；位置不合適；部分脫出。

各種引流液顏色、量異常。

照顧者的認(rèn)知對(duì)管路滑脫的認(rèn)知不足或無(wú)認(rèn)知。

5.7.2防控措施

5.7.2.1應(yīng)觀察管路位置，固定牢固，標(biāo)識(shí)明確，定時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

5.7.2.2發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予妥善固定。

5.7.2.3應(yīng)觀察引流管的通暢性及引流液的顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)給予處理。

5.7.2.4應(yīng)檢查置管長(zhǎng)度、管路銜接處有無(wú)松動(dòng)及液體外滲。

5.7.2.5老年人翻身、排便、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)妥善固定管路，防止?fàn)坷?/p>

5.7.2.6老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時(shí)，應(yīng)有專人陪護(hù)，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護(hù)

性約束。

5.7.2.7對(duì)使用機(jī)械通氣的老年人，氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH2O-30cmH2O，出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予

鎮(zhèn)靜藥物。

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AA

附錄A

（資料性附錄）

跌倒評(píng)估

A.1跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可按表A.1執(zhí)行。

表A.1Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分

否＝0

近三個(gè)月內(nèi)跌倒史

是＝25

否＝0

超過(guò)一個(gè)醫(yī)療診斷

是＝15

不需要/臥床休息/護(hù)士協(xié)助＝0

行走是否使用輔助用具拐杖/手杖/助行器＝15

輪椅、平車＝30

否＝0

是否接受藥物治療

是＝20

正常/臥床不能移動(dòng)＝0

步態(tài)/移動(dòng)雙下肢虛弱乏力＝10

殘疾或功能障礙＝20

自主行為能力＝0

認(rèn)知狀態(tài)

無(wú)控制能力＝15

總得分

A.2跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表

跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)可按表A.2執(zhí)行。

表A.2Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)量表

危險(xiǎn)程度分值

高度危險(xiǎn)≥45

中度危險(xiǎn)25～45

低度危險(xiǎn)0～24

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BB

附錄B

（資料性附錄）

壓瘡評(píng)估

B.1壓瘡評(píng)估量表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可按表B.1執(zhí)行。

B.1Braden壓瘡評(píng)估量表

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

完全受損1分非常受損2分輕微受損3分無(wú)受損4分

感覺(jué)（對(duì)壓力僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，除了呻對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，但

由于知覺(jué)減退或使用鎮(zhèn)靜對(duì)言語(yǔ)指令反應(yīng)良

導(dǎo)致的不適吟或煩躁外不能表達(dá)不不是總能表達(dá)不適；需

劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)；好，無(wú)感覺(jué)障礙，感

感覺(jué)的反應(yīng)適；或者是身體的1/2要翻身或1-2個(gè)肢體有

或大部分體表對(duì)疼痛感覺(jué)覺(jué)或表達(dá)疼痛不適的

能力）由于感覺(jué)障礙而限制了感覺(jué)障礙，感覺(jué)疼痛或

能力受損。能力不受限。

感覺(jué)疼痛或不適的能力。不適的能力受限。

持續(xù)潮濕1分經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分

濕度（皮膚潮皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿

濕的程度）液等引起的潮濕狀態(tài)中；皮膚經(jīng)常但不是始終潮皮膚偶爾潮濕，每天需皮膚一般是干爽的，

每次翻身或移動(dòng)時(shí)都能發(fā)濕，每班需更換床單。更換一次床單。只需常規(guī)換床單。

現(xiàn)潮濕。

臥床1分坐位2分偶爾行走3分經(jīng)常行走4分

白天可短距離行走，伴

活動(dòng)（身體的不能行走或行走嚴(yán)重受每天至少可在室外行

或不伴輔助，大部分時(shí)

活動(dòng)程度）限制臥床限；不能負(fù)荷自身重量；走2次，在室內(nèi)2小

間需臥床或坐輪椅活

必須借助椅子或輪椅。時(shí)活動(dòng)一次。

動(dòng)。

完全不自主1分非常受限2分輕微受限3分不受限4分

移動(dòng)（改變和

可偶爾輕微改變身體或沒(méi)有輔助可以經(jīng)常進(jìn)

控制體位的沒(méi)有輔助身體或肢體不能可獨(dú)立、經(jīng)常、輕微改

肢體位置，但不能獨(dú)立、行大的身體或肢體位

能力）夠改變位置。變身體或肢體位置。

經(jīng)?；虼蠓雀淖儭Ｖ酶淖?。

非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分營(yíng)養(yǎng)豐富4分

從未吃過(guò)完整的一餐；每每餐能吃完大多數(shù)食

很少吃完一餐，通常每餐吃完每餐食物；從不

餐很少吃完1/3的食物；物；每日吃四餐含肉或

只能吃完1/2的食物；蛋拒吃任一餐；通常每

營(yíng)養(yǎng)（日常進(jìn)每天吃兩餐，且缺少蛋白奶制品的食物；偶爾會(huì)

白質(zhì)攝入僅是每日3餐日吃四餐或更多次含

食方式）質(zhì)（肉或奶制品）攝入；拒吃一餐，但通常會(huì)進(jìn)

中的肉或奶制品；偶爾進(jìn)肉或奶制品的食物；

缺少液體攝入；不能進(jìn)食食；

食；偶爾在兩餐之間加

水或食物；行管飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，

或進(jìn)食少于需要量的流餐；不需要額外補(bǔ)充

禁食或進(jìn)食全流或靜脈輸能夠提供大部分的營(yíng)養(yǎng)

食或管飼。營(yíng)養(yǎng)。

液5天以上。需要。

摩擦力和剪

有問(wèn)題1分潛在的問(wèn)題2分無(wú)明顯問(wèn)題3分

切力

9

DB11/T3002-2015

B.2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)分量表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)可按表B.2執(zhí)行。

B.2Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)分量表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)Braden六項(xiàng)得分

嚴(yán)重危險(xiǎn)≤9分

高度危險(xiǎn)10分～12分

中度危險(xiǎn)13分～14分

輕度危險(xiǎn)15分～18分

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DB11/T3002-2015

附錄C

（資料性附錄）

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

C.1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估可按表C.1執(zhí)行。

C.1微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA-SF）

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

過(guò)去三個(gè)月內(nèi)沒(méi)有因?yàn)槭?分1分2分

欲不振、消化不良、咀嚼

食量中度減少食量沒(méi)有減少

或吞咽困難而減少食量食量嚴(yán)重減少

0分1分2分3分

過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重下降情

體重下降大于3KG（6.6體重下降1KG～3KG

況不知道體重沒(méi)有下降

磅）（2.2磅～6.6磅）

0分1分2分

活動(dòng)能力可以下床或離開(kāi)輪

需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅可以出去

椅，但不能外出

過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有受到0分2分

心理創(chuàng)傷或患上急性疾病有沒(méi)有

0分1分2分

精神心理問(wèn)題

嚴(yán)重癡呆或抑郁輕度癡呆沒(méi)有精神心理問(wèn)題

F1：質(zhì)量指數(shù)（BMI）（KG/0分1分2分3分

22a

米，Kg/m）BMI＜19BMI19～21BMI21～23BMI≥23

0分3分

F2：腿圍（CC）（公分.cm）

CC＜31CC相等或≥31

a如不能取得身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），請(qǐng)以問(wèn)題F2代替F1。如已完成問(wèn)題F1，請(qǐng)不要回答問(wèn)題F2.

C.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)可按表C.2執(zhí)行。

C.2微型營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)量表（MNA-SF）

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)分級(jí)分值（總分14分）

營(yíng)養(yǎng)不良0分～7分

有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)8分～11分