化療相關(guān)性腹瀉惡性腫瘤是目前對人類威脅最大的常見疾病，占人類疾病三大主要死亡原因之首。近年來腫瘤免疫治療突飛猛進(jìn)，但外科手術(shù)、全身化療和局部放療仍然是惡性腫瘤治療的基石。

化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapyinduceddiarrhea，CID）或放療相關(guān)性腹瀉（radiotherapy-induceddiarrhea,RID）是腫瘤患者放化療引起的一種常見消化道副反應(yīng)。CID、RID不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，使患者水電解質(zhì)紊亂、脫水、感染，還會(huì)導(dǎo)致化療終止或減量，

從而影響治療效果，嚴(yán)重可致患者休克、死亡?；熛嚓P(guān)性腹瀉（CID）根據(jù)抗腫瘤作用的生化機(jī)制，可以將化療藥物分為：干擾核酸生物合成的藥物、直接影響DNA結(jié)構(gòu)與功能的藥物、干擾轉(zhuǎn)錄過程和阻止RNA合成的藥物、干擾蛋白質(zhì)合成與功能的藥物、影響激素平衡的藥物。

常用化療方案中，CapeIRI方案（卡培他濱+伊立替康）和FOLFOXIRI方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+伊立替康）最容易引起CID，3～4級腹瀉的發(fā)生率可高達(dá)20～47%。

其中，5-氟尿嘧啶（5-FU）和伊立替康是最容易引起CID的藥物：5-FU相關(guān)腹瀉多為水樣或血性，容易引起膿毒血癥，程度相對較重，偶爾致命；伊立替康可引起遲發(fā)腹瀉，一般在24小時(shí)之后發(fā)生，持續(xù)6～14天，與劑量無關(guān)且不可預(yù)測。

放療是盆腔惡性腫瘤最有效手段之一，而RID也多見于盆腔惡性腫瘤放療后，如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等。以3個(gè)月為界，RID可分為急性和慢性。超過

75％的接受盆腔放療的患者會(huì)發(fā)生急性RID，５～20％的患者會(huì)發(fā)展為慢性RID。RID癥狀多樣，通常伴有便血、黏液、里急后重和肛門疼痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)直腸狹窄、穿孔、瘺管等，多見于放療結(jié)束后2～5年。CID和

RID

病理基礎(chǔ)

CID和RID的病理基礎(chǔ)可分為5期：起始階段：化療或放療損傷結(jié)直腸粘膜；組織損傷或放化療可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生活性氧并激活核因子NF-κB；NF-κB誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生信使分子，如腫瘤壞死因子TNF-a等，產(chǎn)生大量促炎因子，引起細(xì)胞凋亡和組織炎癥；通過信號放大效應(yīng)，導(dǎo)致更多的上皮細(xì)胞壞死，使腸道通透性增加，腸道黏膜上皮屏障的連續(xù)性和完整性遭到破壞，同時(shí)腸道菌群失調(diào)，致病菌增加；愈合階段：腸道黏膜通過有增殖潛能的細(xì)胞增殖，潰瘍愈合。CID和RID的分級

CID的嚴(yán)重程度按照國際抗癌協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)通常分為5級，而RID由于并發(fā)癥多，一般采用美國/歐洲放射協(xié)會(huì)放射反應(yīng)評分（RTOG-EORTC）進(jìn)行綜合評估，具體參見下表：

CID和RID處理方法

對于1～2級腹瀉，主要的處理方法包括口服補(bǔ)液、調(diào)整飲食、保護(hù)肛周皮膚，在此基礎(chǔ)上可以考慮使用洛哌丁胺（loperamide），開始時(shí)4mg，每次稀便后增加2mg，最大劑量為16mg/d。

如果1～2級腹瀉伴有腹痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞增多、發(fā)熱、感染、出血、脫水等或3～4級腹瀉，可以考慮靜脈輸液補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，對洛哌丁胺治療無效時(shí)可考慮奧曲肽（octreotide），可以抑制胃腸道分泌和延遲腸道運(yùn)送時(shí)間，以促進(jìn)水鈉的重吸收，還可通過抑制血管活性腸肽的釋放而改善腹瀉的程度。

具體用法：奧曲肽100～150μg，q8h皮下注射或25～50μg/h持續(xù)靜脈注射，若癥狀明顯可加量至500μg，q8h。對洛哌丁胺和奧曲肽無法控制的腹瀉，可以給予抗生素治療并進(jìn)行血液和糞便微生物病原學(xué)檢測，常用的抗生素有：氟喹諾酮類、左氧氟沙星或廣譜抗生素。

RID

與CID

的處理原則基本類似，但由于放療對腸道，尤其是直腸的損傷更為嚴(yán)重，因此在治療方面需要注意：

1、如伴有腸狹窄或腸梗阻，應(yīng)避免使用洛哌丁胺等止瀉藥物，這類藥物雖然可以改善患者的臨床癥狀，但并不能解除病因，很容易復(fù)發(fā)。

2、奧曲肽不僅可減少腹瀉的發(fā)生，還可降低組織破壞和小腸炎癥，對出血、腸瘺、腸梗阻亦有較好的效果。

3、柳氮磺胺砒啶或巴柳氮可減少RID的發(fā)生次數(shù)和亞種程度，但美沙拉嗪對緩解腹瀉無明顯效果，奧沙拉嗪甚至?xí)又鼗颊吒篂a發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。

益生菌可改善CID或RID

既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)都表明在腫瘤化療或放療期間，腸道菌群發(fā)生了明顯的失調(diào)，表現(xiàn)為益生菌減少和致病菌增多，因此益生菌也是CID或RID治療的潛在靶點(diǎn)。迄今為止，已經(jīng)有多篇前瞻性隨機(jī)對照研究和Meta分析探索了不同種類的益生菌對CID或RID的療效，其中益生菌可使化療后2級以上腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低約70%（OR=0.32）；益生菌可使放療后腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低約40%（OR=0.62），同時(shí)可以減少洛哌丁胺等止瀉藥物的使用，其中研究比較多的益生菌有雙歧桿菌、乳酸桿菌和布拉氏酵母菌。

要點(diǎn)總結(jié)1、CID和RID是腫瘤患者化療和化療過程中常見的消化道副反應(yīng)，臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、腫瘤治療甚至危及生命。5-FU和伊立替康是最容易引起CID的藥物，在使用伊立替康時(shí)需要高度警惕遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生。2、RID多發(fā)生在盆腔惡性腫瘤