急性冠脈綜合癥

護理查房時

間：2014.3.20地

點：內(nèi)科護辦室主持人：賈維娜責任護士：林敬敬參加人員：護理部及內(nèi)科全體護士目錄病史匯報護理體檢及評估疾病介紹

護理措施、評價健康教育

護理診斷、目標急性冠脈綜合征？

定義：急性冠狀動脈綜合征

是以冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。

典型表現(xiàn):

為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)病史匯報

患者紀海珍、女性、65歲，患者在無明顯誘因下突發(fā)胸痛8小時，于2014年2月25日急診平車入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色蒼白、陣陣呻吟，訴胸悶、胸痛疼痛難忍、瀕死感、頭暈、惡心、無頭痛、嘔吐，T:36.5℃P:80次/分R:26次/分BP:140/96mmHg

雙側(cè)瞳孔等大對稱，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，可聞及早搏，未聞及病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛；四肢肌力正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。項目

社會心理史及既往史患者出生并生長于阜陽穎東，文盲。家庭主婦，無不良嗜好。平素身體健康，否認高血壓、心臟病、糖尿病、等慢性病史，否認乙肝、結(jié)合等傳染病接觸史。缺乏疾病相關(guān)知識，對治療無信心，焦慮。家庭支持系統(tǒng)良好。

輔助檢查單位肌酸激酶CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌鈣蛋白Ing/ml日期參考值0-1900-24〈1.002.25U/L10661150.82.28U/L4045024.313.3U/L154668.633.13U/L65620.7血常規(guī)

白細胞(4-10)×10＾9/L

中性粒細胞百分比(50-70)％腎功能K:4.49mmol/LNa:143.3mmol/LC:L106.9mmol/L超聲心電圖竇性心律急性前壁心肌梗死演變期T波改變（T壁心肌缺血）入院初步診斷：急性冠脈綜合征

治療護理入院后予以一級護理、嚴格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴冠等對癥處理，并協(xié)助完善相關(guān)檢查。健康評估（1）1、健康感知

患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對疾病缺乏一定的認識。2、營養(yǎng)代謝低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄絕對臥床，能適應床上大小便，切忌用力排便4、活動限制活動，絕對臥床休息5、睡眠-休息焦慮，緊張，疼痛，不能按時入睡健康評估（1）1、健康感知

患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對疾病缺乏一定的認識。2、營養(yǎng)代謝低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄絕對臥床，能適應床上大小便，切忌用力排便4、活動限制活動，絕對臥床休息5、睡眠-休息焦慮，緊張，疼痛，不能按時入睡健康評估（2）6.自我感知-自我概念形態(tài)對疾病了解不充分，因疾病造成的不適，擔心疾病預后，及經(jīng)濟承受的能力低下。7.角色-關(guān)系形態(tài)家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心，積極配合。8.應對-應急耐受形態(tài)對治療、護理能耐受，家屬對其支持有效，應對應激良好。護理診斷P1：胸

痛

：與心肌缺血壞死有關(guān)P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)P3：活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降關(guān)

P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關(guān)P5:有受傷的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)P6:有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關(guān)P7：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)P8：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等疼痛

胸

痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)護理目標：疼痛減輕或解除護理措施：1、嚴密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，以及有無改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人臥床休息4、各項護理及治療集中進行5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：嗎啡護理評價：2.26醫(yī)囑嗎啡10mg肌注后疼痛緩解2.28患者訴疼痛減輕

3.2

至出院患者無疼痛癥狀出現(xiàn)

氣體交換受損氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)護理目標：改善通氣情況，滿足機體需要護理措施：1保持呼吸道通暢，半臥位。2吸氧3-4L/分持續(xù)吸入3保持病房空氣清新，開窗通風。4觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。效果評價：2.25氧飽和度:94%，胸悶減輕2.27氧飽和度:100%，無胸悶癥狀活動無耐力

活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關(guān)護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足護理措施：1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足，

2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方4、保持床單位整潔、干凈

5、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要護理評價2014.2.25-28急性期患者絕對臥床休息、日常生活能力評估50分，完全幫助，生理需要得到滿足20142.28患者可床邊適度活動日常生活能力評估85分，協(xié)助

患者完成日常生活2014.3.3日常生活能力評估100分生活完全自理活動無耐力

活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關(guān)護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足護理措施：1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足，

2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要3、及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方4、保持床單位整潔、干凈

5、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要護理評價2014.2.25-28急性期患者絕對臥床休息、日常生活能力評估50分，完全幫助，生理需要得到滿足20142.28患者可床邊適度活動日常生活能力評估85分，協(xié)助

患者完成日常生活2014.3.3日常生活能力評估100分生活完全自理焦慮、恐懼

焦慮、恐懼:

與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關(guān)護理目標：患者焦慮、恐懼情緒緩解護理措施：1做好心理護理，選擇適當?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關(guān)系2做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮

3讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病的信心4保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復

護理評價患者焦慮情緒減輕2.25日精神差，不愿交談2.28日精神好，飲食可，主動與醫(yī)生護士交談

3.2日患者對待疾病樂觀，能積極配合治療有受傷的危險有受傷的危險：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)護理目標：患者無墜床跌倒的發(fā)生護理措施：1對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標識2使用床欄，夜班加強巡視，謹防患者跌倒、墜床3起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒有便秘的危險

便秘與長期臥床，活動量減少有關(guān)護理目標：保持大便通暢護理措施：1協(xié)助適當進食粗纖維飲食、水果、多飲水2順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動3多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性4為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護病人隱私5必要時遵醫(yī)囑予以通便藥護理評價

2·25-28日三天未解大便

囑其多飲水、多食水果蔬菜3·1日

排便一次3·2-至今大便次數(shù)正常有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)護理目標：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生護理措施：1指導患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。2協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。3加強患者營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。護理評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施：1備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救。

3囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便

4留置針保留靜脈通道，避免反復穿刺5告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫(yī)生。

7定時復查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥后的反應及效果。效果評價:患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥

健康指導生活指導低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜保持大便通暢，必要時應用通便藥,養(yǎng)成良好生活習慣，保持心情舒暢，避免情緒波動，注意保暖，預防感冒運動指導注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活動，循序漸進用藥指導嚴格遵醫(yī)囑按時用藥，不隨意停藥

健康指導避免危險因素指導患者定期檢測脈搏、若出現(xiàn)異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸酯類制劑療效差時，應及時就醫(yī)出院指導學會自己監(jiān)測脈搏，一周后回醫(yī)院復查，定期門診隨訪，復查心電圖備用工具&資料健康指導避免危險因素指導患者定期檢測脈搏、若出現(xiàn)異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸酯類制劑療效差時，應及時就醫(yī)出院指導學會自己監(jiān)測脈搏，一周后回醫(yī)院復查，定期門診隨訪，復查心電圖潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施：1備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救。

3囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便

4留置針保留靜脈通道，避免反復穿刺5告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立