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文檔簡(jiǎn)介

積極脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的原理和臨床應(yīng)用北京阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心張朝陽(yáng)IABP的工作原理通過(guò)股動(dòng)脈穿刺途徑將一種球囊放置在降積極脈鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1-2厘米至腎動(dòng)脈之間,并與積極脈內(nèi)球囊反搏泵相連接,在積極脈球囊反搏泵控制與驅(qū)動(dòng)下在心臟舒張期球囊充氣,增長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈灌注壓,改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán);在心臟收縮期,球囊排氣,減少心臟射血后負(fù)荷,增長(zhǎng)心臟排血量,使心臟殘血量減少,同步減少了心臟的前負(fù)荷,從而到達(dá)減少心肌耗氧量,提高心臟功能的目的氣囊充氣發(fā)生在舒張初期,積極脈瓣剛剛關(guān)閉的時(shí)刻,使積極脈內(nèi)舒張壓增高,提高了冠狀動(dòng)脈的灌注壓,改善了腦和腎臟的血供;球囊排空發(fā)生在舒張末期;積極脈瓣開(kāi)放前的瞬間,減低了心臟的氧耗,使左室的每博排血量和射血分?jǐn)?shù)增高。?DatascopeCorp.

血壓換能器

反搏泵機(jī)

?DatascopeCorp.球囊充氣球囊放氣LV壓力收縮壓舒張末壓左心室容積每搏工作壁張力血流冠脈血流心排腎動(dòng)脈血流動(dòng)脈血壓心臟收縮期心臟舒張期Maccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373反搏治療產(chǎn)生的生理效應(yīng)心臟后負(fù)荷前負(fù)荷適應(yīng)癥頑固性心絞痛頑固性心力衰竭高危冠心病患者的介入及并發(fā)癥急性心肌梗塞心源性休克機(jī)械并發(fā)癥體外循環(huán)脫機(jī)的過(guò)度手段

禁忌癥嚴(yán)重積極脈瓣關(guān)閉不全積極脈夾層或動(dòng)脈瘤外周血管畸形致導(dǎo)管不能到位股動(dòng)脈穿刺不成功凝血功能異常無(wú)救治意義的腦死亡或晚期惡性腫瘤患者選擇合適的球囊伴隨材料和工藝的不停改善,IABP導(dǎo)管越來(lái)越小型化,目前臨床上已經(jīng)可以通過(guò)8F鞘管植入IABP,多數(shù)狀況下還可以不經(jīng)鞘管而直接植入IABP。多數(shù)球囊導(dǎo)管具有兩個(gè)腔,即中央腔和外圍腔,中央腔用于通過(guò)引導(dǎo)鋼絲以便球囊安全植入,并在IABP植入后持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。外周腔是氦氣進(jìn)出球囊的通道。球囊的容積一般為40ml,但對(duì)于身高局限性157cm的個(gè)體提議選用34ml球囊,充盈后的球囊直徑應(yīng)占積極脈直徑的80%~90%,球囊直徑過(guò)大,也許會(huì)損傷積極脈,假如球囊過(guò)小,將會(huì)減弱反搏效果。

成人IABP球囊的選用

病人身高選用球囊

>183cm50cc

165-183cm40cc152-165cm34cc<152cm25cc50cc403425cccccc>183cm

163-183cm152-163cm<152cmIABP植入措施(1)IABP植入可在X線透視下或不在X線透視下完畢,一般選用經(jīng)皮穿刺的措施沿一側(cè)股動(dòng)脈植入,動(dòng)脈穿刺成功后,采用包裝內(nèi)提供的擴(kuò)張裝置對(duì)穿刺部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,而不選用刀片對(duì)皮膚創(chuàng)口進(jìn)行擴(kuò)展,以免IABP植入后局部滲血較嚴(yán)重。然而沿鋼絲置入IABP鞘管或者不用鞘管,直接沿鋼絲送入IABP球囊,在X線透視下,使IABP球囊遠(yuǎn)端標(biāo)識(shí)達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口如下2cm左右。IABP植入措施(2)在無(wú)X線設(shè)備的狀況下,在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測(cè)量待置入球囊的長(zhǎng)度,措施是從胸壁上的胸骨角測(cè)至臍,再?gòu)哪殰y(cè)至鞘管外口或穿刺部位皮膚,兩者距離之和便是球囊植入深度,但在無(wú)X線可用狀況下,應(yīng)在手術(shù)后立即拍床旁胸片,保證球囊位置滿意,以免因球囊植入過(guò)深而損傷積極脈弓。將球囊系統(tǒng)及連接管內(nèi)空氣以抽負(fù)壓方式吸出,連接至安全盤接口上,調(diào)整控制參數(shù),以期實(shí)現(xiàn)很好的反搏效果。IABP球囊導(dǎo)管穿刺A-使用一種小角度穿刺(不不小于450)B-只能使用Datascope提供的0.020”導(dǎo)絲IABP球囊導(dǎo)管穿刺C-小步推進(jìn)球囊導(dǎo)管(不不小于3cm)D-如懷疑導(dǎo)管扭折,可拉后鞘或球囊導(dǎo)管1cm后重新放置IABP球囊使用注意事項(xiàng)球囊頂端應(yīng)位于降積極脈左鎖骨下動(dòng)脈處(第二、三肋骨之間);球囊尾端應(yīng)在腎動(dòng)脈之上大多數(shù)狀況下倡導(dǎo)無(wú)鞘穿刺,這樣可有效地減少病人下肢缺血并發(fā)癥的機(jī)率。當(dāng)無(wú)鞘穿刺無(wú)法成功,可以再改用有鞘穿刺

IABP治療時(shí)反搏參數(shù)的調(diào)整

氣囊充排氣時(shí)間:合適調(diào)整IABP充排氣時(shí)相是IABP維護(hù)中最基本的操作,充氣應(yīng)控制在積極脈瓣剛好閉合后來(lái),積極脈壓力曲線重博波部位;排氣應(yīng)控制在積極脈瓣開(kāi)放前,積極脈舒張壓的波谷。IABP系統(tǒng)自身將自動(dòng)根據(jù)體表心電圖和動(dòng)脈壓的變化來(lái)自動(dòng)修正充排氣時(shí)相,但治療過(guò)程中仍需進(jìn)行手工細(xì)調(diào)。?DatascopeCorp.心電圖及血壓波形心室除極等容收縮,左室壓超過(guò)積極脈壓舒張壓增壓冠脈灌注有反搏舒張壓末尾心肌需氧有反搏收縮壓沒(méi)反搏收縮壓球囊充氣

沒(méi)反搏舒張壓末尾

1401201008060mmHg

反搏治療時(shí)動(dòng)脈波形變化?DatascopeCorp.時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏收縮壓

球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口前充氣 ? 舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨)生理效應(yīng): ? 主瓣有可能過(guò)早關(guān)閉 ? 有可能增加左室舒張末期容積(LVEDV)和左心室舒張末壓(LVEDP)或肺毛細(xì)管楔壓

(PCWP) ? 增加左室壁壓力或后負(fù)荷 ? 主動(dòng)脈回流 ? 增加心肌需氧?DatascopeCorp.時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)晚有反搏收縮壓反搏壓

V型切口有反搏舒張壓末尾

沒(méi)反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口后充氣 ? 缺乏尖V ? 反搏壓不足生理效應(yīng): ? 冠脈灌注不足?DatascopeCorp.時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏舒張壓末尾球囊于舒張期內(nèi)過(guò)早放氣波形特點(diǎn):

? 反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降 ? 反搏壓不足 ? 有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒(méi)反搏舒張壓 ? 有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng): ? 反搏壓不足 ? 可能出現(xiàn)冠脈和頸動(dòng)脈逆流 ? 由于冠脈血液逆流可引起心絞疼 ? 沒(méi)足夠后負(fù)荷降低效果 ? 增加心肌需氧?DatascopeCorp.時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)晚反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)主瓣開(kāi)始打開(kāi)時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn): ? 有反搏舒張壓末尾可能等于沒(méi)反搏舒張壓末尾 ? 有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng) ? 反搏壓外觀看來(lái)加寬生理效應(yīng): ? 完全沒(méi)有減低后負(fù)荷 ? 由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長(zhǎng)而增加心肌耗氧 ? 球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷?DatascopeCorp.觀測(cè)與護(hù)理觀測(cè)屏幕記錄數(shù)據(jù)管道沖洗及抗凝故障報(bào)警排除病人體位及穿刺肢體護(hù)理CS100屏幕CS100鍵盤管道沖洗與抗凝插管之前未用肝素的患者通過(guò)靜脈/動(dòng)脈注射肝素1mg/kg,后來(lái)每隔4-6小時(shí)補(bǔ)充肝素0.5mg/kg,或者持續(xù)靜脈泵入肝素2-4mg/h維持抗凝指標(biāo)ACT/APTT在正常植的1.8-2.0倍插管之前已肝素化的患者不必給負(fù)荷量肝素中心腔壓力管道每小時(shí)用肝素鹽水沖洗一次以保證壓力監(jiān)測(cè)精確所有患者均應(yīng)接受肝素抗凝以防止血栓形成體位及局部護(hù)理患者應(yīng)保持平臥位或不不小于45度的半臥位,穿刺側(cè)下肢伸直防止屈膝屈髖,防止導(dǎo)管打折反搏時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)當(dāng)上氣墊床防止壓瘡發(fā)生穿刺遠(yuǎn)端肢體要定期按摩防止靜脈血栓形成注意觀測(cè)穿刺肢體的顏色溫度穿刺點(diǎn)每天消毒更換敷料IABP的并發(fā)癥⒈動(dòng)脈血栓形成:重要是股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓形成,出現(xiàn)該下肢疼痛、蒼白、局部動(dòng)脈搏動(dòng)消失,此時(shí)應(yīng)立即撤出IABP導(dǎo)管,如病情不容許撤離,可考慮對(duì)側(cè)股動(dòng)脈另行放置。若IABP撤離后缺血仍不能解除,應(yīng)盡早在局麻下行動(dòng)脈切開(kāi)除栓,或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫修補(bǔ)。⒉動(dòng)脈壁損傷:股動(dòng)脈及其分支扯破,股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,積極脈內(nèi)膜剝離,尤其是股動(dòng)脈損傷多見(jiàn)。操作時(shí)動(dòng)作輕柔和透視下操作也許會(huì)減少此并發(fā)癥的發(fā)生。IABP的并發(fā)癥⒊氣囊破裂,IABP系統(tǒng)設(shè)計(jì)上保證了在球囊破裂時(shí)立即停止反搏并自動(dòng)變負(fù)壓,故因球囊破裂所致的栓塞事件不多見(jiàn)。⒋局部出血和感染,IABP術(shù)后應(yīng)每日檢查和處理穿刺部位,以免感染,并在術(shù)后防止性使用抗生素。IABP的撤離(1)當(dāng)IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間,中斷搏動(dòng)不能超過(guò)30分,雖然病人病情穩(wěn)定,欲停止反搏治療,也應(yīng)維持氣囊搏動(dòng)于最低頻率,直至撤出導(dǎo)管為止。一般來(lái)說(shuō),氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)1~2周并無(wú)風(fēng)險(xiǎn),有時(shí)甚至維持1個(gè)月左右。

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