成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理專家共識(shí)（最新版）急危重癥患者為保持氣道通暢、清除呼吸道分泌物及進(jìn)行機(jī)械通氣等，常常會(huì)建立人工氣道。人工氣道的建立和高流量醫(yī)用氣體的使用，對機(jī)體正常的吸入氣體調(diào)節(jié)過程產(chǎn)生影響，使下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物黏稠等，從而導(dǎo)致氣道阻塞、氣道鼓膜損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。相關(guān)指南指出，留置人工氣道患者應(yīng)做好氣道濕化管理，從而達(dá)到提高吸入氣體的溫濕度、濕潤氣道黏膜、維持纖毛正常運(yùn)動(dòng)、稀釋痰液等目的。人工氣道濕化管理作為保障呼吸道通暢的重要環(huán)節(jié)，其效果直接反映人工氣道的護(hù)理質(zhì)量。調(diào)查結(jié)果表明，國內(nèi)護(hù)理人員對人工氣道濕化護(hù)理的認(rèn)知水平需要提高，人工氣道濕化護(hù)理臨床實(shí)踐尚缺乏統(tǒng)一科學(xué)的規(guī)范。為規(guī)范人工氣道濕化護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，降低成人重癥患者因人工氣道濕化不當(dāng)引起的呼吸道并發(fā)癥，保障患者安全，本研究檢索、評價(jià)和匯總成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理證據(jù)，召集國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的知名護(hù)理專家參與編寫《成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理專家共識(shí)》（以下簡稱《共識(shí)》），旨在解決成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理實(shí)踐過程中的難點(diǎn)，形成規(guī)范化人工氣道濕化護(hù)理指導(dǎo)方案，為有效、安全實(shí)施人工氣道濕化護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)?！豆沧R(shí)》的內(nèi)容2.1相關(guān)概念2.1.1重癥患者重癥患者（criticalpatient）指因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙，或潛在高危因素及生命安全隱患而入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者。本《共識(shí)》適用于年齡≥18歲的重癥患者。2.1.2人工氣道人工氣道（artificialairway）是指運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢、維持有效通氣，分為上人工氣道和下人工氣道。下人工氣道包括氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻）和氣管切開置管等。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，人工氣道現(xiàn)已作為搶救危重患者、解除呼吸道梗阻等的重要手段，在臨床上被廣泛應(yīng)用。本《共識(shí)》重點(diǎn)對下人工氣道的濕化護(hù)理展開討論。2.1.3氣道濕化相關(guān)概念①氣道濕化（airwayhumidification）指采用各種裝置，對患者吸入的氣體進(jìn)行調(diào)節(jié)，使氣體能夠接近或達(dá)到上呼吸道的生理作用，使氣管和肺部能吸入含足夠水分的氣體，從而達(dá)到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)的方法。②絕對濕度（AH）是指在單位體積氣體中存在水蒸氣的重量，單位為“mg/L”。③絕對飽和濕度（AHS）是指在一定溫度下，單位體積氣體達(dá)到完全飽和所需的水蒸氣重量，單位為“mg/L”。④相對濕度（RH）表示氣體絕對濕度與絕對飽和濕度的百分比，單位為“%”。2.2溫濕化目標(biāo)范圍生理狀態(tài)下，吸入氣體經(jīng)過上呼吸道加溫加濕，到肺泡前可達(dá)到37℃、絕對濕度44mg/L、相對濕度100％，此位置稱為等溫飽和界面（ISB）。一般情況下，氣體的絕對飽和濕度與溫度呈正相關(guān)（在氣體溫度為25℃時(shí)，當(dāng)氣體相對濕度為100%時(shí)，絕對飽和濕度僅為23mg/L），對氣道濕化效果進(jìn)行評價(jià)時(shí)絕對濕度更重要，且應(yīng)關(guān)注人工氣道末端氣體溫度。研究表明，當(dāng)氣道絕對濕度低于25mg/L持續(xù)1h以上或低于30mg/L持續(xù)24h以上，可能會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜功能障礙。2012年，美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）建議，留置人工氣道患者最低濕度水平需達(dá)到33mg/L（若使用熱濕交換器，其輸送氣體濕度水平應(yīng)至少為30mg/L），Y型接口處氣體溫度應(yīng)≥34℃且<41℃；《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》及《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)（2016）》均要求，Y型管處氣體溫度達(dá)到37℃、相對濕度為100%。對于濕化的最佳溫度和濕度目前國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，本《共識(shí)》推薦成人重癥患者人工氣道Y型管處氣體溫度應(yīng)≥34℃且<41℃（37℃為最佳）、濕度至少達(dá)到33mg/L（44mg/L為最佳；若使用熱濕交換器，濕度應(yīng)至少為30mg/L）。2.3成人重癥患者人工氣道濕化管理流程所有留置人工氣道的患者都需要進(jìn)行氣道濕化和加溫。人工氣道濕化管理操作者要求，①資質(zhì)要求：必須是經(jīng)過培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士、呼吸治療師、醫(yī)生等。②能力要求：能夠根據(jù)患者人工氣道、通氣情況及病情為患者選擇正確的濕化方式，能正確使用各種濕化裝置并進(jìn)行效果觀察，能正確評估患者人工氣道濕化情況、并發(fā)癥并及時(shí)調(diào)整濕化方法。人工氣道濕化管理流程主要包括評估、濕化方法和濕化液選擇、濕化效果評價(jià)及并發(fā)癥觀察和處理等，詳見圖1。2.4濕化方式對于重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士來說，了解各種溫濕化裝置的原理、適應(yīng)證及局限性，從而為重癥患者選擇合適的人工氣道濕化方式十分重要。目前臨床上人工氣道優(yōu)先選擇的濕化裝置主要為加熱加濕器和熱濕交換器。由于氣泡式氧氣吸入濕化法、霧化吸入濕化法、氣道滴注濕化法、濕紗布覆蓋濕化法等其他濕化方式，濕化效能較低或相關(guān)并發(fā)癥較多，故本《共識(shí)》不推薦留置人工氣道的重癥患者長期使用該類濕化方法。2.4.1理想氣道濕化裝置評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)理想氣道濕化裝置的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①在患者機(jī)械通氣和自主呼吸情況下，均可提供合適的溫濕度；②維持機(jī)體正常的體溫；③保障患者安全，減少對呼吸道的損害；④防止患者攜帶的病原體污染環(huán)境；⑤使用簡單，避免連接錯(cuò)誤（不需或僅有有限的連接）；⑥無需維護(hù)；⑦價(jià)格便宜。2.4.2濕化方式的選擇2.4.2.1加熱加濕器①加熱加濕器的原理及分類：加熱加濕器（HH）屬于主動(dòng)濕化，連接在吸氣管路上，一般由濕化罐、加熱裝置、電源線及溫度傳感器組成，可分為非伺服控制型濕化器（通過調(diào)節(jié)擋位產(chǎn)生不同程度溫濕化效果）和伺服控制型濕化器（濕化器自主調(diào)節(jié)并顯示輸送給人體氣體的溫度）兩種。臨床研究結(jié)果顯示，伺服型濕化器濕化效果更好，推薦長期氣道濕化患者首選。呼吸管路內(nèi)含加熱導(dǎo)線可提高濕化效果、減少冷凝水的生成，對于長期機(jī)械通氣患者建議首選雙加熱導(dǎo)絲的呼吸管路。對于人工氣道非機(jī)械通氣患者，建議使用高流量溫濕化氧療儀進(jìn)行主動(dòng)加熱濕化，該裝置由流量發(fā)生器（包括空氣-氧氣混合器、渦輪機(jī)和文丘里3部分）、加熱加濕器、加熱單回路管路和人工氣道專用的連接管組成，氣體主要通過流量發(fā)生器將空氣與氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度進(jìn)行壓縮混合，再通過加熱加濕器加熱加濕，經(jīng)加熱單回路管路輸送。此類與氧療儀聯(lián)合的主動(dòng)濕化裝置，能使氣流得到有效濕化，其濕化效果與氣體流速有關(guān)。②加熱加濕器的適應(yīng)癥：加熱加濕器可對吸入氣體進(jìn)行濕化和加熱，其濕化效能高、溫濕度可控，適用范圍廣，適用于所有留置人工氣道需要溫濕化的重癥患者。③加熱加濕器的局限性：需要使用電源及濕化液；需要更多的監(jiān)控和技術(shù)來確保正確使用，有使患者氣道暴露在過高溫度下的風(fēng)險(xiǎn)；若濕化過度可導(dǎo)致刺激性咳嗽加?。划?dāng)環(huán)境與濕化管路溫度梯度較大時(shí)，回路中易產(chǎn)生冷凝水；含有加熱用金屬，護(hù)理人員有被灼傷的風(fēng)險(xiǎn)。④加熱加濕器更換時(shí)機(jī)：濕化罐及濕化管路的更換時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書，若有污染或破損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。2.4.2.2熱濕交換器（1）熱濕交換器的原理及分類。熱濕交換器（HME），又稱人工鼻，屬于被動(dòng)濕化，是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，通過收集并利用人體呼出氣中的熱量和水分進(jìn)行溫濕化，當(dāng)呼出氣體通過時(shí)，呼出氣內(nèi)的熱量、水分被其保留下來，當(dāng)吸入氣體通過時(shí)，熱量及水分重新進(jìn)入吸入氣中，從而使氣道得到一定程度的溫濕化，其有效性與患者潮氣量、吸氣時(shí)間、分鐘通氣量和體溫等有關(guān)。HME分為疏水型HME、吸濕型HME和復(fù)合型HME3類：①疏水型HME是由低導(dǎo)熱系數(shù)的防水材質(zhì)組成，由于折疊產(chǎn)生較大的表面積，從而形成較高的溫度梯度，有利于存儲(chǔ)溫度和濕度；對吸入氣體中的病原微生物的過濾效果較好，價(jià)格便宜，但加濕效果較差，易導(dǎo)致氣道阻塞，目前臨床上較少用于氣道濕化；②吸濕型HME是在疏水型HME簡單物理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，向間隙中添加吸濕的化學(xué)物質(zhì)（如氯化鈣或氯化鋰等）、涂層羊毛、泡沫或紙質(zhì)等材料。它們在呼氣時(shí)吸收水蒸氣，在吸氣時(shí)釋放水蒸氣，比疏水型HME具有更好的增濕性能，但此類HME不具有抗菌過濾作用；③復(fù)合型HME又稱熱濕交換過濾器，是將過濾器添加到疏水型或吸濕型HME中形成，這些過濾器基于靜電或機(jī)械過濾運(yùn)行（機(jī)械過濾器的纖維密度高，靜電電荷少，而靜電過濾器的靜電電荷多，纖維密度低），具有氣道濕化與氣體過濾雙重作用。與靜電過濾器相比，機(jī)械過濾器能更好地阻擋細(xì)菌和病毒病原體，但帶來的氣流阻力更高。（2）熱濕交換器的適應(yīng)證：HME輕便、易攜，但濕化效能較加熱加濕器低，適合部分人工氣道患者短期（≤96h）和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用。（3）熱濕交換器的使用禁忌證：①分泌物黏稠且過多或?yàn)檠苑置谖锏幕颊?；②潮氣量小于所輸送潮氣量?0%的患者（如較大的支氣管胸膜瘺）；③潮氣量較低的患者（如使用肺保護(hù)性通氣策略的患者或幼兒患者）；④難以脫機(jī)和呼吸儲(chǔ)備有限的患者；⑤體溫<32℃的患者；⑥分鐘通氣量>10L/min的患者。（4）熱濕交換器的使用注意事項(xiàng)：①與加溫加濕器相比，HME濕化效能較低，應(yīng)選擇輸送氣體濕度水平至少為30mg/L的HME；②HME存在無效腔，會(huì)降低肺泡通氣量，對于小潮氣量通氣或患者本身存在二氧化碳潴留者，不建議使用；③當(dāng)HME吸收了過多水分，或有痰液、血液黏附時(shí)，氣道阻力明顯增加，會(huì)降低濕化效果，并可能導(dǎo)致氣道阻塞；④主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化不能同時(shí)使用，在采用主動(dòng)加熱濕化的呼吸機(jī)回路中如需使用過濾器，應(yīng)選用疏水材質(zhì)產(chǎn)品，不能使用熱濕交換器；⑤使用熱濕交換器過程中，若患者氣道產(chǎn)生大量濃稠分泌物，此時(shí)極易造成管路阻塞，應(yīng)更換為加熱加濕器；⑥當(dāng)HME位于霧化裝置與患者之間時(shí)，霧化藥物會(huì)沉積在HME中，影響藥效。（5）熱濕交換器的更換時(shí)機(jī)：關(guān)于HME的更換時(shí)間暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于擔(dān)心HME的性能會(huì)隨著使用時(shí)間的延長而降低，大多數(shù)制造商建議每24h更換1次，但是相關(guān)研究證實(shí)可以延長更換時(shí)間。研究表明，純吸濕型HME及復(fù)合型HME每48h更換1次，不會(huì)影響其功效和醫(yī)源相關(guān)性肺炎的發(fā)生；另外還有研究表明，對于非慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，每周更換HME是安全、有效和經(jīng)濟(jì)的，COPD患者應(yīng)每48h更換1次HME。本《共識(shí)》建議每48～96h或遵循產(chǎn)品說明書進(jìn)行更換HME并關(guān)注濕化效果及患者安全；在HME出現(xiàn)破損、污染及氣道阻力增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。加熱加濕器與熱濕交換器各項(xiàng)情況比較見表1。2.4.2.3其他濕化方式（1）氣泡式氧氣吸入濕化法。該方法的濕化效果主要取決于汽泡濕化器的設(shè)計(jì)構(gòu)造、水量和氧流量：濕化器產(chǎn)生的水泡越小，氧氣與水接觸的總面積越大，濕化效果越好；濕化器容器中水面越高，氧氣與水接觸的總面積也越大；當(dāng)氧流量≤5L/min時(shí)，氣體的絕對濕度在10～20mg/L，相對濕度在30%～50%；當(dāng)氧流量>5L/min時(shí)，由于氣泡與濕化液接觸時(shí)間縮短，濕化效率隨之下降。氣泡式氧氣吸入濕化法無加熱功能且濕化效能較低，故本《共識(shí)》不建議留置人工氣道的重癥患者長期使用該濕化方式。（2）霧化吸入濕化法。霧化吸入是指用專用霧化裝置將藥物或水分散成液體或固體微粒即氣溶膠形式，使其懸浮于氣體中，吸氣時(shí)隨氣流進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，使得藥物直接作用于氣道黏膜。根據(jù)霧化裝置的特點(diǎn)及原理不同，目前臨床常用霧化器可分為射流霧化器、超聲霧化器和振動(dòng)篩孔霧化器3種。研究結(jié)果表明，霧化吸入法具有增濕作用，但其濕化效果不穩(wěn)定，可能會(huì)導(dǎo)致加濕過度或不足，它還可能產(chǎn)生大量泡沫分泌物，導(dǎo)致咳嗽或呼吸短促，降低血氧飽和度等；另外，霧化器噴出的氣體由于減壓和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用。本《共識(shí)》建議霧化吸入濕化法僅用于醫(yī)療設(shè)施缺乏的基層醫(yī)院或短時(shí)間內(nèi)人工氣道濕化，以及通過間歇式霧化藥物改變氣道黏液的性質(zhì)來改善氣道清除率、預(yù)防氣道堵塞及肺不張等。（3）氣道滴注濕化法。氣道滴注濕化法包括間斷氣道滴注濕化法及持續(xù)氣道滴注濕化法。直接將濕化液滴入人工氣道時(shí)可能會(huì)引起以下不適及并發(fā)癥：①濕化液在氣道內(nèi)分布不均、濕化不充分；②增加氣道刺激，引起咳嗽、支氣管痙攣、呼吸困難、氧合降低、心動(dòng)過速、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥；③氣管導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道，增加感染風(fēng)險(xiǎn)等。我國《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》及2022年美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）制定的《人工氣道吸痰臨床實(shí)踐指南》均不建議常規(guī)及吸痰前使用間斷氣道滴注法進(jìn)行濕化。持續(xù)氣道滴注濕化法可保證濕化液能夠穩(wěn)定、充分、緩慢、持續(xù)滴注到氣道內(nèi)，減少氣道刺激，降低醫(yī)護(hù)人員工作量，存在的問題包括a濕化液滴注法固定不牢固、容易掉出氣管外，造成污染；b因濕化液往往沿氣管的一側(cè)壁滴入，濕化液分布不均；c濕化的溫濕度無法掌握；d濕化不全、濕化液難以到達(dá)深部支氣管及肺組織，痰液易結(jié)痂，無法滿足人工氣道患者濕化需求。因其存在問題較多，本《共識(shí)》不推薦將氣道滴注濕化法作為重癥患者人工氣道常規(guī)濕化方法。（4）濕紗布覆蓋濕化法。該方法是將2~4層無菌方紗用濕化液浸濕后直接覆蓋在氣管切開口，隨干隨噴或持續(xù)在方紗上滴注濕化液。其優(yōu)點(diǎn)是方便、便宜、材料易得，但該方法存在問題如下：①紗布易干，濕化效果較差，需反復(fù)更換或直接在紗布上滴注濕化液，增加肺部感染機(jī)會(huì)；②在患者咳嗽、翻身時(shí)易脫落，需要頻繁更換紗布，加大了護(hù)理工作量；③減少通氣面積，影響氣流通過，且有掉入氣管切開套管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，本《共識(shí)》不推薦重癥患者將此方法作為人工氣道濕化方法。2.5濕化液選擇常用的氣道濕化液包括以下幾種類型，①滅菌注射用水：可避免因加熱導(dǎo)致的溶質(zhì)析出，是主動(dòng)加熱濕化的首選濕化液。②不同濃度的氯化鈉注射液：3%氯化鈉溶液、0.9%氯化鈉溶液、0.45%氯化鈉溶液等，采用持續(xù)氣道滴注濕化法或濕紗布覆蓋濕化法時(shí)選用0.45%氯化鈉溶液，患者舒適性更高、并發(fā)癥更少。③碳酸氫鈉注射液：1.25％的碳酸氫鈉溶液用于濕化時(shí)，使氣道局部形成堿性環(huán)境，堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，以利于咳出，但其用量大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫，不推薦作為人工氣道常規(guī)濕化液。④霧化用藥：根據(jù)患者痰液黏稠度、病情等，遵醫(yī)囑選用相應(yīng)的化痰或治療藥物進(jìn)行霧化濕化和治療。2.6氣道濕化效果評價(jià)方法當(dāng)人工氣道濕化不足時(shí)，會(huì)抑制纖毛擺動(dòng)、使纖毛上皮和基底膜對氣道黏液的轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，導(dǎo)致氣道分泌物黏稠和潴留，出現(xiàn)肺部感染、肺不張、氣道阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。濕化過度則會(huì)降低氣道分泌物的黏稠度，稀釋表面活性劑，導(dǎo)致肺部和細(xì)支氣管中性粒細(xì)胞浸潤，引起分泌物過多、肺的順應(yīng)性下降、肺不張和肺部感染等。成人重癥患者人工氣道濕化管理過程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)評估濕化效果，及時(shí)調(diào)整濕化方案。氣道濕化效果評價(jià)方法主要有3種，具體內(nèi)容如下。2.6.1直接觀察冷凝水法當(dāng)使用HH時(shí)，觀察濕化罐內(nèi)壁冷凝水的量可間接判斷氣體是否達(dá)到較高的相對濕度。通過觀察HH型Y管與氣管插管之間或HME型回路管與氣管插管之間的冷凝水情況來判斷，可分為6級：干燥、潮濕、潮濕并有很少液滴、潮濕有液滴、潮濕較多液滴、有水流，后3種情況表示濕化尚可。如果呼吸管路中的氣體與室溫之間存在溫度差，管壁就會(huì)產(chǎn)生冷凝水。有研究證實(shí)，在相對較低的室溫（22~24℃）下，濕化罐內(nèi)壁的冷凝水與HH的濕化性能之間存在良好的相關(guān)性；相反，在相對較高的室溫（28~30℃）下，濕化罐內(nèi)壁的冷凝水與HH的濕化性能之間缺乏相關(guān)性。此評價(jià)方法主觀性較強(qiáng)，臨床評價(jià)過程中易出現(xiàn)