心力衰竭與心律失常楊向軍蘇州大學附屬第一醫(yī)院心力衰竭的心律失常心力衰竭患者：心動過緩、心動過速、房性心律失常的危險逐步增加心房纖顫的發(fā)生率約20－30%40%猝死室性快速性心律失常室性緩慢性心律失常心力衰竭治療藥物可能導致緩慢性心律失常心力衰竭心律失常的發(fā)生機理電解質毒性物質解剖結構異常心肌病變離子通道異常缺血缺氧機械牽拉

自主神經體液因素兒茶酚胺、血管緊張素藥物心律失常心房電重構右房電標測冠狀竇遠端起搏左房-右房電傳導右房傳導速度心衰心房肌有效不應期和AF持續(xù)時間的改變

心衰心房肌Ito的改變心力衰竭心房肌IK的改變

心力衰竭心房肌Ica-L的變化

心力衰竭心房肌INCX的變化心力衰竭心房肌IK1的變化

心衰心房肌細胞Ito密度下降IK密度下降Ica密度下降INCX增加動作電位時程延長心房復極離散加大細胞內蓋超載心律失常心室電重構心衰心室肌細胞動作電位時程延長正常和心衰心室肌動作電位

ctlCtl+Cs+HF+Cs+HF心衰心室肌后除極電位(Cs+)心衰心室肌EAD的發(fā)生率Cs+Cs+Copyright?1999AmericanPhysiologicalSocietyNuss,H.B.etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol277:H80-H911999后除極電位致觸發(fā)活性normalmyocyteswithlow-Ca2+cesium-TyrodesolutionFailingmyocyteswithlow-Ca2+cesium-Tyrodesolution心衰心室肌DAD與觸發(fā)活性Failingmyocyteswithlow-Ca2+cesium-TyrodesolutionTTX(10

μM)didnotinhibitSD心衰心室肌INa心力衰竭心室肌鉀流Ito通道動力學特征Ito單通道電流心衰心室肌IK的改變

心衰心室肌IKs的改變

心衰心室肌IKr的改變

IK1單通道電導無差別ArrhythmogenesisandContractileDysfunctioninHeartFailure

發(fā)生率90%發(fā)生率0%心衰心室肌If的表達

心衰心室肌細胞Ito密度下降IK密度下降Ik1密度下降If的表達動作電位時程延長心房復極離散加大早期后除極電位自律性增加心律失常心力衰竭心律失常的治療心力衰竭房性心律失常的治療AFFIRM研究

AFFIRM研究

AFFIRM研究

AFFIRM研究

AFFIRM研究

VALSARTAN

HEART

FAILURE

TRIAL纈沙坦治療心力衰竭試驗心衰患者

>18歲;EF<40%;NYHA心功能分級II-IV級906人死亡(事件記錄)纈沙坦

40mgBid逐漸增量至

160mgBid安慰劑隨機分組

Cohnetal.JCardFail1999;5:155-160Val-HeFT試驗設計藥物患者人數百分比（%）ACEI464193利尿劑429986地高辛337267-受體阻滯劑1784361.00.90.80.6危險降低

13.3%

P=0.009病死率和病殘率聯合終點0無事件發(fā)生率纈沙坦安慰劑369122118152427隨機分組的時間（月）

0.7Val-HeFT亞組分拆：Valsartan組，AF發(fā)生率顯著↓新發(fā)生房顫危險降低35%ESC2003

Cir.Sept.292003AT1受體拮抗劑與心房顫動NakashimaH等,Circulation2000;101:2612

動物實驗證明，Candesartan(ARB)可預防快速起搏引起的心房不應期縮短，可能有利于預防AF的發(fā)生。狗（20），反復間斷高頻心房起搏（800次/分），測AERP前后比較。

AngII靜滴生理鹽水靜滴Candesartan靜滴Captopril靜滴AERP顯著縮短（P<0.01）AERP無變化（NS）AERP顯著縮短（P<0.01）AERP無變化（NS）AT1受體拮抗劑與心房顫動KumagaiK等JACC.2003;18:2197狗(20),400次/分右房刺激5周,誘發(fā)AF。Candesartan(10mg/kg1d)VSplacebo電刺激前1周開始，連續(xù)共6周結果：ARB組比安慰劑組平均AF持續(xù)時間顯著縮短(411±301VS1333±725秒，p<0.01)ARB組心肌間質纖維化積分顯著較安慰劑組低(7±2%VS16±1%，p<0.001)心力衰竭室性心律失常的治療AVID試驗MADITII

MossAJ(UniofRochester)：前瞻性隨機對照試驗（）美國，71中心；歐洲，5中心1200多病例目的：對心肌梗死后心功能不全患者，在常規(guī)藥物治療基礎上，植入ICD能否降低總死亡率MADITII的試驗設計SCD-HeFT:

TheSuddenCardiacDeathin

HeartFailureTrial

AmericanCollegeofCardiology8March2004

GustH.Bardy

SeattleInstituteforCardiacResearchSeattle,WashingtonSCD-HeFT研究背景CHFcandiesuddenly

fromarrhythmiadespitetheuseofproven

medicaltherapies,suchasbeta-blockade.Twoapproacheshave

beendevelopedspecificallytopreventsuddendeathamongpatients

withCHF:therapywithamiodaroneandtherapywithICD.Despitefindingsin

earlierclinicaltrials,theabilityofamiodaronetoreduce

theriskofdeathamongpatientswithCHFremainsuncertain..

TheabilityofanICDtolimitmortalityinCHF

hasbeenevaluatedinsmalltrials

focusedonpatientswithnonischemiccardiomyopathyandalso

remainsunproven.

Mostofthemortalitydataonamiodaroneand

ICDtherapyhavebeenobtainedinclinicaltrialsperformed

aftermyocardialinfarctioninpatientswithoutCHForthose

withventriculararrhythmias.

BaselineEnrollmentCharacteristics?CHFduration24.5mo(8.1,59.4)?LVEF25.0(20.0,30.0)?NYHAII,III70%,30%?Ischemic,non-ischemic52%,48%?6minutewalk1130ft(840,1360)?Diabetes30%?CABGand/orPerc.Revasc.37%?H/OHypertension56%?H/OHyperlipidemia53%?H/OAF15%?H/ONSVT23%?ECGQRSduration112ms(96,140),41%>=120msBackgroundMedicationsBaselineLastfollow-upACEInhibit