ICS11.020

CCSC05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CGSSXXXX—2024

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

Healthmanagementservicestandardsofintegratedmedicineforseniorhealthcare

（征求意見(jiàn)稿）

在提交反饋意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專(zhuān)利連同支持性文件一并附上。

2024-XX-XX發(fā)布2024-XX-XX實(shí)施

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CGSSXXXX—2024

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的開(kāi)展。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T803居家、社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

GB/T42195老年人能力評(píng)估規(guī)范

T/CGSS014老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合integratedmedicineforseniorhealthcare

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合形成的新業(yè)態(tài)。

注：為老年人提供全面、綜合、連續(xù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整合老年服務(wù)模式。是健康支撐體系的重要組成部分。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)serviceofintegratedmedicineforseniorhealthcare

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)多種方式為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供所需要的醫(yī)

療衛(wèi)生服務(wù)。

注：包括在居家、社區(qū)為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診、家庭病房、居家醫(yī)療護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)

healthmanagementserviceofintegratedmedicineforseniorhealthcare

為有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的老年人建立健康檔案，開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施健康監(jiān)測(cè)，制定個(gè)性化健

康管理方案，進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康干預(yù)。

4基本要求

機(jī)構(gòu)要求

開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門(mén)（含

中醫(yī)藥主管部門(mén)，下同）備案。開(kāi)展居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)具有與所開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)

相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式，重點(diǎn)是二級(jí)及以下醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

設(shè)施設(shè)備

開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其科室設(shè)置、設(shè)施設(shè)備配備應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)家

和行業(yè)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，為老年人提供優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。

人員要求

4.3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)或相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。提供居家醫(yī)療服務(wù)的

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)符合《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)）有關(guān)要求。

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4.3.2按照WS/T803的要求，健康照護(hù)師（長(zhǎng)期照護(hù)師）、老年醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后上

崗，具有良好職業(yè)道德，掌握相應(yīng)知識(shí)和技能。

4.3.3根據(jù)服務(wù)需要聘請(qǐng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)員、公共營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、健康管理師、社會(huì)工作者等人員

應(yīng)持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的資格證書(shū)等證明材料。

5主要服務(wù)內(nèi)容

建立健康檔案

基于機(jī)構(gòu)健康體檢結(jié)果，錄入各類(lèi)信息，形成紙質(zhì)和（或）電子化檔案并在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)保存，建

立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康檔案。

開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

通過(guò)健康風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，包括疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、能力評(píng)估、其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。根據(jù)老年人癥狀體征、

輔助檢查結(jié)果、既往就診情況進(jìn)行相關(guān)疾病評(píng)估，并進(jìn)行疾病狀況分級(jí)。按照GB/T42195的要求開(kāi)展

能力評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定能力等級(jí)。根據(jù)老年人實(shí)際情況，開(kāi)展跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)、管道

管理風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

實(shí)施健康監(jiān)測(cè)

實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康監(jiān)測(cè)，包括收集分析評(píng)估健康相關(guān)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)生理狀態(tài)和健康狀況，旨在提供實(shí)

時(shí)準(zhǔn)確健康信息，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)警健康問(wèn)題。包括生理參數(shù)、健康行為、疾病監(jiān)測(cè)、心理健康監(jiān)測(cè)等。

提供健康指導(dǎo)

依據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定個(gè)體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康指導(dǎo)方案，包括但不限于在營(yíng)養(yǎng)、

運(yùn)動(dòng)、心理、用藥、生活方式、中醫(yī)養(yǎng)生、睡眠、社會(huì)參與以及生活照料等方面提供健康指導(dǎo)和科普教

育。

進(jìn)行健康干預(yù)

依據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理方案，進(jìn)行個(gè)體化全面系統(tǒng)健康干預(yù)，包括但不限于生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干

預(yù)、康復(fù)干預(yù)、心理干預(yù)、飲食干預(yù)、睡眠干預(yù)、藥物干預(yù)等。

6服務(wù)流程

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程

根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家分為3個(gè)不同場(chǎng)景，主要內(nèi)容包括：接待及簽約、建立健康檔案、

開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、實(shí)施健康監(jiān)測(cè)、提供健康指導(dǎo)、進(jìn)行健康干預(yù)以及服務(wù)效果評(píng)價(jià)及改進(jìn)等。

機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程見(jiàn)圖1。

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圖1機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程圖

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程見(jiàn)圖2。

圖2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程圖

居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程見(jiàn)圖3。

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圖3居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)流程圖

根據(jù)制定的健康干預(yù)方案提供健康管理服務(wù)

6.2.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)為入住機(jī)構(gòu)，或者在社區(qū)、居家的老年人建立健康檔案并妥善保存（參照附錄

A.1健康檔案表）。

6.2.2開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)老年人情況選擇評(píng)估項(xiàng)目，包括疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照附錄B.1老年人

疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）、能力評(píng)估（參照WS/T803）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照T/CGSS014）、壓力性損傷風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估（參照Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表）、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照附錄B.2管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估表）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參照微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表MNA-SF）等。

6.2.3實(shí)施健康監(jiān)測(cè)，定期查體（參照附錄C.1老年人健康體檢表），并根據(jù)需要監(jiān)測(cè)生命體征和生

理參數(shù)等各項(xiàng)健康指標(biāo)（參照附錄C.2健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)表）。根據(jù)查體結(jié)果指標(biāo)的異常變化制作監(jiān)測(cè)表

格，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的手段包括醫(yī)用手環(huán)、可穿戴裝置等。

6.2.4根據(jù)老年人實(shí)際情況開(kāi)展個(gè)性化健康指導(dǎo)服務(wù)，服務(wù)模式包括科普講座、影像圖書(shū)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)

等（參照附錄D.1老年人健康指導(dǎo)服務(wù)表）。

6.2.5根據(jù)老年人實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)（參照附錄E.1老年人健康干預(yù)服務(wù)表）。

7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

評(píng)價(jià)方式

采用自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)等方式。

評(píng)價(jià)內(nèi)容

依據(jù)本文件第4、5、6章內(nèi)容評(píng)價(jià)所提供的服務(wù)達(dá)標(biāo)與否，接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理服務(wù)的老年人對(duì)

所接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)滿(mǎn)意度的調(diào)查結(jié)果，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。

持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果，制定改進(jìn)措施，跟蹤問(wèn)效，持續(xù)提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

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附錄A

（資料性）

健康檔案表

表A.1老年人健康檔案表

一、基本信息

姓名性別出生日期年齡歲

籍貫民族宗教信仰保險(xiǎn)

身份證號(hào)碼手機(jī)

戶(hù)籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）

居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）路號(hào)房

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚

文化程度□小學(xué)及以下□初中□中專(zhuān)或高中本科及以上

居住情況□與子女同住□與親友同住□孤寡□獨(dú)居□與配偶同住

職業(yè)經(jīng)歷

家屬姓名與建檔對(duì)象關(guān)系

家屬電話

二、健康狀況

過(guò)敏史

個(gè)人史吸煙飲酒飲食習(xí)慣運(yùn)動(dòng)睡眠

既往史□高血壓□冠心病□腦卒中□糖尿病□腫瘤

家族史□高血壓□冠心病□腦卒中□糖尿病□腫瘤

健康查體主要診斷及查體時(shí)間

用藥情況

生理指標(biāo)□身高□體重□血壓□心率□體溫□血型□腰圍□臀圍□血糖

主要功能□視力□聽(tīng)力□運(yùn)動(dòng)功能□皮膚□心□肺

責(zé)任醫(yī)生/護(hù)士簽字：年月日

建檔機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：年月日

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附錄B

（資料性）

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表B.1老年人疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

冠心病□高血壓□風(fēng)濕性心臟病□心絞痛

心血管系統(tǒng)□心律失常（一般性）□心力衰竭(Ⅰ-Ⅱ級(jí)）□主動(dòng)脈瘤/動(dòng)脈夾層

□動(dòng)脈粥樣硬化/動(dòng)脈狹窄□缺血性心病其他：

□慢性阻塞性肺疾病□肺氣腫□支氣管哮喘

呼吸系統(tǒng)

□支氣管擴(kuò)張□慢性支氣管炎其他：

□甲亢/甲減□糖尿病□類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□營(yíng)養(yǎng)不良□高尿酸血癥

代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)和痛風(fēng)□骨質(zhì)疏松癥□代謝綜合癥

高脂血癥其他：

□消化性潰瘍□肝硬化□其他消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)

其他：

□骨折（下肢、上肢）□關(guān)節(jié)炎□頸椎病□腰椎病

骨/關(guān)節(jié)/脊柱

其他：

一類(lèi)疾病

□帕金森綜合征□癲癇□腦出血/腦梗死

神經(jīng)系統(tǒng)□后循環(huán)缺血□抑郁癥（輕型）其他：

泌尿生殖系統(tǒng)□慢性腎功能不全（非尿毒癥期）□前列腺疾病其他：

血液系統(tǒng)□貧血□骨髓異常綜合癥其他：

腫瘤□腫瘤早期□腫瘤中期

其他

癡呆□腫瘤（晚期）□嚴(yán)重心律失常□褥瘡

□慢性心力衰竭（心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)）□慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）

二類(lèi)疾病

□多器官功能衰竭□蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不足（重度）□慢性阻塞性肺疾?。ǚ涡牟⌒墓δ堍?Ⅳ級(jí)

）□呼吸衰竭□腦血管意外合并吞咽障礙

其他：

0級(jí)：無(wú)上述第一、第二類(lèi)疾病。

1級(jí)：患有1種～2種第一類(lèi)疾病。

疾病狀況分級(jí)□級(jí)

2級(jí)：患有3種以上第一類(lèi)疾病。

3級(jí)：患有第二類(lèi)疾病。

表B.2管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目

□氣管插管□氣管切開(kāi)導(dǎo)管□動(dòng)脈導(dǎo)管□中心靜脈導(dǎo)管□PICC管

□腦室引流管□胸腔引流管□腹腔引流管□“T”形引流管□盆腔引流管□創(chuàng)傷引流

導(dǎo)管類(lèi)型管

□造瘺管□創(chuàng)傷引流管

□氧氣管□胃管□導(dǎo)尿管□外周靜脈導(dǎo)管

□低風(fēng)險(xiǎn)，均無(wú)

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)□中風(fēng)險(xiǎn)，有3項(xiàng)以下

□氧氣管，有2項(xiàng)及以上或有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)

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附錄C

（資料性）

健康監(jiān)測(cè)表

表C.1老年人健康體檢表

姓名編號(hào)

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體

癥

狀重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔

吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)mmHg

身高cm體重kg

一腰圍cm體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/m2

般

狀老年人健康狀態(tài)自我評(píng)1滿(mǎn)意2基本滿(mǎn)意3說(shuō)不清楚4不太滿(mǎn)意5不滿(mǎn)意

況

估

老年人生活自理能力自1可自理(0~3分)2輕度依賴(lài)(4~8分)

我評(píng)估3中度依賴(lài)(9～18分)4不能自理(>19分)

老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

每次鍛煉時(shí)間

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4喜鹽5喜油6喜糖

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙

吸煙情況日吸煙量平均支

開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

生

活飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天

方

式日飲酒量平均兩

飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲

開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他

1無(wú)2有(工種從業(yè)時(shí)間年)

毒物種類(lèi)粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有

職業(yè)病危害因素接觸史放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有

物理因素防護(hù)措施1無(wú)2有

化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有

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其他防護(hù)措施1無(wú)2有

口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹

口腔齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生

視力左眼右眼(矯正視力：左眼右眼）

聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作

眼底1正常2異常

皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

鞏膜1正常2黃染3充血4其他

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

桶狀胸：1否2是

肺呼吸音：1正常2異常

啰音：1無(wú)2干啰音3濕啰音4其他

心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊

臟心臟

器雜音：1無(wú)2有

功壓痛：1無(wú)2有

能

包塊：1無(wú)2有

腹部肝大：1無(wú)2有

脾大：1無(wú)2有

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有

下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4雙側(cè)對(duì)稱(chēng)

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

肛門(mén)指診1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

乳腺1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

外陰1未見(jiàn)異常2異常

陰道1未見(jiàn)異常2異常

婦科宮頸1未見(jiàn)異常2異常

官體1未見(jiàn)異常2異常

附件1未見(jiàn)異常2異常

其他

血常規(guī)血紅蛋白白細(xì)胞血小板

其他

尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血

輔

助其他

檢空腹血糖mmol/L或mg/dL

查

心電圖1正常2異常

尿微量白蛋白mg/dL

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大便潛血1陰性2陽(yáng)性

糖化血紅蛋白%

乙型肝炎1陰性2陽(yáng)性

表面抗原

肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶血清谷草轉(zhuǎn)氫酶

白蛋白總膽紅素

結(jié)合膽紅素

腎功能血清肌酐血尿素氮

血鉀濃度血鈉濃度

血脂總膽固醇甘油三酯

血清低密度脂蛋白膽固醇

血清高密度脂蛋白膽固醇

胸部X線片1正常2異常

B超1正常2異常

宮頸涂片1正常2異常

其他

平和質(zhì)1是2基本是

氣虛質(zhì)1是2傾向是

陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是

中陰虛質(zhì)1是2傾向是

醫(yī)

體痰濕質(zhì)1是2傾向是

質(zhì)

辨濕熱質(zhì)1是2傾向是

識(shí)

血瘀質(zhì)1是2傾向是

氣郁質(zhì)1是2傾向是

特秉質(zhì)1是2傾向是

腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血

5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

現(xiàn)6其他

存心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

主

要5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

健血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他

康

問(wèn)

題眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)

住

院住院史

治

療

情

況

家庭病床史建/撒床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)

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T/CGSSXXXX—2024

藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

主2

要

用

藥3

情

況4

5

6

名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫規(guī)

1

劃預(yù)防接

2

種史

3

1體檢無(wú)異常

2有異常

健

康異常1

評(píng)異常2

價(jià)

異常3

異常4

危險(xiǎn)因素控制：

健1納入慢性病患者健康管理1戒煙2限酒3飲食4鍛煉

康

指2建議復(fù)查5減體重(目標(biāo))

導(dǎo)

3建議轉(zhuǎn)診6建議接種疫苗

7其他

表C.2老年人健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)表

類(lèi)別健康指標(biāo)

年度監(jiān)測(cè)□查體異常指標(biāo)□慢病相關(guān)指標(biāo)

短期監(jiān)測(cè)□睡眠□運(yùn)動(dòng)□心理□慢病相關(guān)指標(biāo)

24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)□血壓□心率□體溫□氧飽和度

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T/CGSSXXXX—2024

附錄D

（資料性）

健康指導(dǎo)服務(wù)表

表D.1老年人健康指導(dǎo)服務(wù)表

服務(wù)類(lèi)別服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)要求

1.加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，增加機(jī)體抗病能力。

2.清潔皮膚，防止干裂、受傷。

皮膚護(hù)理管理

3.預(yù)防老年性皮膚病及失禁性皮炎。

4.保持造口周?chē)鍧嵏稍铮ㄆ诟鼡Q造口敷料。

1.防止鼻氧管滑脫。

吸氧護(hù)理管理

2.預(yù)防鼻氧管導(dǎo)致的壓力性損傷，選擇合適氧流量。

1.制定壓力性損傷預(yù)防方案。

壓力性損傷預(yù)防

2.定時(shí)翻身，使用翻身輔具、氣墊床等預(yù)防器具。

1.評(píng)估咳痰的難易程度。

排痰管理

2.排痰的輔助措施。

1.觀察口腔情況，識(shí)別異?？谇粴馕?。

口腔護(hù)理管理2.必要時(shí)采用適當(dāng)?shù)娜芤鹤o(hù)理。

3.義齒護(hù)理。

1.評(píng)估脫管風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)管道固定。

導(dǎo)管護(hù)理管理2.檢查管道刻度是否脫出，保持導(dǎo)管通暢，無(wú)折疊，定期更換。3.定期評(píng)估需

要夾閉的導(dǎo)管。

1.中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、中醫(yī)防病管理。

中醫(yī)藥服務(wù)管理

2.養(yǎng)生保健、艾灸、食療藥膳、情志調(diào)攝、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)等中醫(yī)健康管理。

1.定期康復(fù)評(píng)估，制定或調(diào)整管理方案。

康復(fù)服務(wù)管理

健康指導(dǎo)服務(wù)2.良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等服務(wù)。

1.制定跌倒/墜床預(yù)防指導(dǎo)方案。

2.加強(qiáng)居室環(huán)境的管理。

防跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理

3.定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)防措施。

4.必要時(shí)進(jìn)行約束管理。

1.選擇合適的食物、進(jìn)食速度。

防噎嗆針對(duì)性管理2.出現(xiàn)噎食時(shí)進(jìn)行急救處理。

3.定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行吞咽功能鍛煉、進(jìn)食訓(xùn)練。

1.基礎(chǔ)疾病的注意事項(xiàng)、健康教育。

基礎(chǔ)疾病輔助管理

2.定時(shí)巡診，實(shí)時(shí)調(diào)整用藥方案。

1.不良習(xí)慣管理，合理飲食、戒煙限酒。

生活習(xí)慣管理

2.保持心理平衡。

1.口服藥發(fā)放，自備藥品管理。

服藥管理2.定期清理藥柜，定時(shí)查對(duì)服藥單。

3.觀察不良反應(yīng)。

1.定期開(kāi)展心理評(píng)估。

心理健康管理服務(wù)2.制定個(gè)性化管理措施。

3.提供心理關(guān)懷、心理支持

1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定方案。

營(yíng)養(yǎng)支持管理

2.膳食種類(lèi)選擇。

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T/CGSSXXXX—2024

3.腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。

4.腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)制劑保存管理。

1.舒適的體位擺放、舒適環(huán)境布置。

2.根據(jù)老年人狀況給予止痛藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

疼痛輔助管理3.開(kāi)展疼痛教育。

4.告知疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法。

5.提供減輕和避免疼痛的方法如音樂(lè)療法、注意力分散法、自我暗示法等。

1.建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和服務(wù)應(yīng)急管理制度。

轉(zhuǎn)診服務(wù)

2.根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果及病情變化情況，視情開(kāi)展轉(zhuǎn)診服務(wù)。

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T/CGSSXXXX—2024

附錄E

（資料性）

健康干預(yù)服務(wù)表

表E.1老年人健康干預(yù)服務(wù)表

服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)要求

老年人應(yīng)注意適當(dāng)控制飲食量，減少高脂肪、高糖、高鹽、高膽固醇等不健康食物的

飲食干預(yù)攝入。建議多食用蔬菜水果、粗糧雜糧、低脂肪、低糖分的食物，保持飲食多樣化，

合理搭配營(yíng)養(yǎng)。

老年人應(yīng)適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，如散步、太極拳、氣功、瑜伽等，有助于增強(qiáng)身體抵抗

運(yùn)動(dòng)干預(yù)力，預(yù)防疾病。但要根據(jù)自己的身體狀況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)

和劇烈運(yùn)動(dòng)。

生活方式干預(yù)老年人應(yīng)戒煙限酒。

老年人應(yīng)注意保持心態(tài)平衡，避免情緒波動(dòng)和壓抑，積極參加社交活動(dòng)，保持社交聯(lián)

心理干預(yù)

系，有助于提高自信心和生活質(zhì)量。

老年人應(yīng)注意保持規(guī)律的生活作息，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，保證充足的睡眠時(shí)間，有

睡眠干預(yù)

助于恢復(fù)身體機(jī)能和提高免疫力。

老年人在使用藥物時(shí)應(yīng)注