醫(yī)療保障協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

丙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：____________________

鑒于甲方為合法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備為乙方提供醫(yī)療服務(wù)的能力；乙方因健康問題需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)；丙方為依法設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，同意為乙方提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。為確保甲、乙、丙三方的合法權(quán)益，經(jīng)甲、乙、丙三方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.甲方應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，如實(shí)提供病情信息，配合甲方進(jìn)行治療。

二、費(fèi)用結(jié)算

1.乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由丙方按照保險(xiǎn)合同約定的范圍和比例承擔(dān)。

2.乙方應(yīng)按照丙方的要求，提供相關(guān)資料以便丙方進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算。

三、保密條款

甲、乙、丙三方應(yīng)對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中獲取的對(duì)方隱私信息予以保密，不得泄露給第三方。

四、爭議解決

如甲、乙、丙三方在醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算等方面發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有關(guān)部門投訴或依法向人民法院提起訴訟。

五、協(xié)議生效

本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

六、其他事項(xiàng)

1.本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲、乙、丙三方另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

丙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：____________________

簽訂日期：____________________醫(yī)療保障協(xié)議書（二）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者/代理人）：____________________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)的事宜，達(dá)成以下協(xié)議：

一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：____________________（具體服務(wù)內(nèi)容）

1.2甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，嚴(yán)格按照診療規(guī)范和操作程序進(jìn)行。

1.3甲方應(yīng)及時(shí)向乙方告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，并取得乙方的同意。

二、醫(yī)療費(fèi)用

2.1乙方向甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用為：____________________（具體費(fèi)用）

2.2乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的繳費(fèi)方式及時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用。

2.3如乙方需要使用特殊藥物、特殊檢查或特殊治療，甲方應(yīng)提前告知乙方，并取得乙方同意。

三、責(zé)任與義務(wù)

3.1甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療法律法規(guī)，確保醫(yī)療安全。

3.2甲方應(yīng)對(duì)乙方的隱私和個(gè)人信息予以保密。

3.3乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的健康狀況和病史，配合甲方進(jìn)行診療。

3.4乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行違法活動(dòng)。

四、爭議解決

4.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

4.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

五、其他約定

5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

5.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____