病歷記錄與信息管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病歷記錄與信息管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息安全，訂立本規(guī)章制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員，在病歷記錄與信息管理過程中的行為和要求。第三條病歷記錄與信息管理是醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)，包含病歷書寫、病歷修改、信息保密與權(quán)限管理等方面的內(nèi)容。第四條醫(yī)院將全面推行電子病歷系統(tǒng)，并漸漸淘汰紙質(zhì)病歷，提高信息化管理水平。第二章病歷書寫第五條醫(yī)務(wù)人員在患者首次就診時(shí)，應(yīng)單獨(dú)建立電子病歷檔案，并填寫患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。第六條病歷應(yīng)規(guī)范、清楚、完整、準(zhǔn)確地記錄患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療過程，不得顯現(xiàn)模糊、含糊、重復(fù)、錯(cuò)誤等情況。第七條病歷記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的書寫格式，不得使用俚語、網(wǎng)絡(luò)語言或省略文字。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，慎重填寫病歷，不得隱瞞、歪曲或竄改病情和治療記錄。第九條醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時(shí)，應(yīng)注意涂改規(guī)范，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)可信。第十條醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄緊要的臨床信息，如手術(shù)過程、搶救情況、不良事件等，以備查閱和追溯。第三章病歷修改第十一條病歷修改需要經(jīng)過嚴(yán)格的審核和授權(quán)程序，確保病歷的安全和可靠性。第十二條病歷修改應(yīng)當(dāng)依照規(guī)范進(jìn)行，包含病歷修改原因、修改時(shí)間、修改內(nèi)容等信息的記錄。第十三條病歷修改應(yīng)標(biāo)明修改者姓名和醫(yī)務(wù)人員編號(hào)，確保病歷修改的責(zé)任明確。第十四條醫(yī)務(wù)人員不得擅自刪除或竄改病歷記錄，如需修改，應(yīng)依照規(guī)定的流程進(jìn)行。第十五條醫(yī)務(wù)人員在修改病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必需的說明和解釋，確保修改后的病歷與實(shí)際情況全都。第十六條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向病歷質(zhì)控科提交修改申請(qǐng)，經(jīng)專業(yè)人員審核后方可生效。第四章信息保密與權(quán)限管理第十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格保守患者隱私，不得將患者的個(gè)人信息泄露給外部人員或未經(jīng)授權(quán)的人員。第十八條醫(yī)務(wù)人員在接觸患者個(gè)人信息時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私。第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管電子病歷系統(tǒng)登錄賬號(hào)和密碼，不得將登錄信息泄露給他人。第二十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)職責(zé)和權(quán)限，合理使用電子病歷系統(tǒng)，并對(duì)本身操作產(chǎn)生的病歷記錄負(fù)責(zé)。第二十一條醫(yī)務(wù)人員不得擅自訪問或修改與本身無關(guān)的患者病歷，不得超出權(quán)限進(jìn)行操作。第二十二條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期審查和更新個(gè)人權(quán)限，確保權(quán)限與職責(zé)相符合，不得濫用、泄露或竄改病歷信息。第五章管理與監(jiān)督第二十三條醫(yī)院將建立健全病歷記錄與信息管理的管理體系，確保病歷記錄的質(zhì)量和安全。第二十四條設(shè)立病歷質(zhì)控科，負(fù)責(zé)訂立病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)督和抽查，并及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和反饋。第二十五條醫(yī)院將定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和信息管理意識(shí)。第二十六條醫(yī)務(wù)人員顯現(xiàn)違反本制度的行為，將受到相應(yīng)的紀(jì)律處分，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十七條醫(yī)院將建立病歷記錄與信息管理的投訴和舉報(bào)機(jī)制，對(duì)涉及違規(guī)行為的投訴和舉報(bào)進(jìn)行調(diào)查和處理。第二十八條醫(yī)院將定期開展病歷質(zhì)量評(píng)估，對(duì)病歷記錄與信息管理工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，通過評(píng)估結(jié)果對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲及績效考核。第六章附則第二十九條本制度自發(fā)布之日起生效，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)熟識(shí)和執(zhí)行本制度的各項(xiàng)規(guī)定。第三十條對(duì)于特定科室或特殊病種的病歷記錄與信息管理，可以訂立相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部