低鈉血癥診治的中國(guó)專家共識(shí)一、共識(shí)制定方法二、低鈉血癥的分類四、低鈉血癥的診斷和評(píng)估五、低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療三、低鈉血癥的常見(jiàn)病因六、低鈉血癥的生活方式干預(yù)低鈉血癥是臨床中最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。根據(jù)美國(guó)1999年至2004年全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，成人低鈉血癥的患病率為1.72%。而在急性、慢性住院患者中，低鈉血癥的發(fā)生率更可達(dá)20%~40%。盡管住院患者中的低鈉血癥程度多較輕，相關(guān)癥狀不明顯，但低鈉血癥仍有重要的臨床意義。低鈉血癥患者的死亡率較血鈉正常者顯著升高，甚至在新型冠狀病毒肺炎(coronavirusdisease2019,COVID-19)中也是如此。而正確糾正低鈉血癥可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，低鈉血癥還和其他不良結(jié)局有關(guān)，包括骨質(zhì)疏松、骨折、跌倒、認(rèn)知缺陷、肝功能異常、心力衰竭等。低鈉血癥患者的機(jī)械通氣比例、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療時(shí)間、再住院率、住院花費(fèi)也均明顯增加。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)低鈉血癥的共識(shí)和診治流程。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)電解質(zhì)紊亂學(xué)組組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究以及我國(guó)臨床實(shí)踐證據(jù)，總結(jié)低鈉血癥的分類、常見(jiàn)病因、診斷和評(píng)估、臨床干預(yù)和治療、生活方式干預(yù)等方面，以期規(guī)范低鈉血癥的臨床診療。前言01共識(shí)制定方法共識(shí)制定方法Part012022年5月，"低鈉血癥中國(guó)專家共識(shí)研討會(huì)"召開(kāi)，多學(xué)科專家討論了共識(shí)的總體框架，并進(jìn)行具體任務(wù)分工；基于低鈉血癥的臨床診療(分類、常見(jiàn)病因、診斷和評(píng)估、臨床干預(yù)和治療、生活方式干預(yù))，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外低鈉血癥研究前沿進(jìn)展，確定了共識(shí)擬解決的問(wèn)題；組建了共識(shí)制訂工作組。共識(shí)制訂工作組依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)方法并參考國(guó)內(nèi)外共識(shí)制訂的方法學(xué)文獻(xiàn)，將納入的研究證據(jù)分為6個(gè)證據(jù)等級(jí)(1a、1b、2a、2b、3、4；

表1

)，并根據(jù)證據(jù)等級(jí)將推薦強(qiáng)度分為A(強(qiáng))、B(中)、C(弱)共3級(jí)(

表2

)，以代表共識(shí)制訂工作組的建議。2023年4月初，編寫(xiě)組完成了共識(shí)意見(jiàn)初稿；同年9月1日，專家組進(jìn)行線上交流、溝通，逐條討論、修改和完善共識(shí)意見(jiàn)；同年9月8日，所有條款均經(jīng)專家組無(wú)記名投票，贊成人數(shù)在85%以上被認(rèn)為專家意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)，最終形成共識(shí)終稿。共識(shí)制定方法Part0102低鈉血癥的分類推薦意見(jiàn)1：(1)低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)(2)建議根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)低鈉血癥的分類Part02低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L，可根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等方面對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類。根據(jù)血漿滲透壓可將低鈉血癥分為低滲性低鈉血癥(血漿滲透壓<２７５ｍＯｓｍ/ｋｇ)、等滲性低鈉血癥(血漿滲透壓在２７５~２９５ｍＯｓｍ/ｋｇ)和高滲性低鈉血癥(血漿滲透壓>２９５ｍＯｓｍ/ｋｇ)。根據(jù)血鈉水平可將低鈉血癥分為輕度低鈉血癥(血鈉在130~135mmol/L)、中度低鈉血癥(血鈉在125~129mmol/L)和重度低鈉血癥(血鈉<125mmol/L)。根據(jù)進(jìn)展速度可將低鈉血癥分為急性低鈉血癥(低鈉血癥持續(xù)時(shí)間<48h)和慢性低鈉血癥(低鈉血癥持續(xù)時(shí)間≥48h)。根據(jù)臨床癥狀可將低鈉血癥分為輕度、中度和嚴(yán)重癥狀低鈉血癥。低鈉血癥的分類Part02輕度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁；中度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀，包括惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛；嚴(yán)重癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Glasgow昏迷評(píng)分≤8，

表3

)。03低鈉血癥的常見(jiàn)病因推薦意見(jiàn)2：(1)根據(jù)血漿滲透壓，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮，建議測(cè)定血漿滲透壓。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(2)低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(3)低鈉血癥伴隨高滲透性溶質(zhì)應(yīng)用史需考慮等滲性或高滲性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(4)低滲性低鈉血癥可分為高容量性、等容量性和低容量性，建議進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03人體的血漿滲透壓主要由渴覺(jué)中樞、抗利尿激素(argininevasopressin,AVP)、醛固酮、心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)等激素協(xié)同調(diào)節(jié)。因此，按照血漿滲透壓調(diào)節(jié)的病理生理過(guò)程，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮。血液中的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)增多時(shí)可能影響鈉離子濃度測(cè)定，造成血鈉測(cè)定值假性降低。低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。滲透壓調(diào)定點(diǎn)偏離正常值時(shí)，如在妊娠期間，由于血漿容量增加可降低滲透壓調(diào)定點(diǎn)，使血鈉濃度下降4~5mmol/L。低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03人體的血漿滲透壓主要由渴覺(jué)中樞、抗利尿激素(argininevasopressin,AVP)、醛固酮、心房鈉尿肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)等激素協(xié)同調(diào)節(jié)。因此，按照血漿滲透壓調(diào)節(jié)的病理生理過(guò)程，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮。血液中的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)增多時(shí)可能影響鈉離子濃度測(cè)定，造成血鈉測(cè)定值假性降低。低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。滲透壓調(diào)定點(diǎn)偏離正常值時(shí)，如在妊娠期間，由于血漿容量增加可降低滲透壓調(diào)定點(diǎn)，使血鈉濃度下降4~5mmol/L。葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影劑等高滲透性溶質(zhì)使得細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液，稀釋細(xì)胞外液，導(dǎo)致等滲性和高滲性低鈉血癥。但由于鈉離子是形成血漿滲透壓的重要成分，故多數(shù)情況下，低鈉血癥表現(xiàn)為血漿滲透壓降低。低滲性低鈉血癥是低鈉血癥最常見(jiàn)的病因，依據(jù)細(xì)胞外液容量可進(jìn)一步分為高容量性、等容量性和低容量性三類。低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03高容量性低鈉血癥常見(jiàn)于心、肝、腎功能障礙的患者。心力衰竭患者心輸出量降低，導(dǎo)致有效血容量降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化、AVP分泌增加、腎灌注不足，自由水清除率降低，可導(dǎo)致高容量性低鈉血癥。對(duì)心衰患者進(jìn)行限鹽及利尿治療也會(huì)加重低鈉血癥。肝功能衰竭患者常伴隨低白蛋白血癥、內(nèi)臟血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈分流，可引起腹水形成、有效血容量降低。而有效血容量減少，則可引起類似心力衰竭的病理生理結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致高容量性低鈉血癥。同樣，肝功能衰竭患者的限鹽及利尿治療也會(huì)加重低鈉血癥。腎臟疾病可引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎小管損傷，均可降低腎臟自由水排泄力，導(dǎo)致高容量性低鈉血癥。低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03等容量性低滲性低鈉血癥中，不適當(dāng)抗利尿綜合征(syndromeofinappropriateantidiuresis,SIAD)是最常見(jiàn)的病因。其主要表現(xiàn)為體內(nèi)水分潴留、稀釋性低血鈉以及尿鈉和尿滲透壓升高，可分為由AVP分泌異常增多引起的抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH)或由AVP受體V2突變引起的腎性不適當(dāng)抗利尿綜合征(nephrogenicsyndromeofinappropriateantidiuresis,NSIAD)。惡性腫瘤異位分泌AVP或類AVP物質(zhì)，如肺小細(xì)胞癌、支氣管類癌、胸腺瘤、胰腺癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、十二指腸癌、霍奇金病、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等，可導(dǎo)致SIADH。低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦的直接刺激，如頭顱外傷、腦腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤(如肺癌腦轉(zhuǎn)移)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦積水、脊髓病變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也可以破壞AVP釋放的正常調(diào)節(jié)，從而引起SIADH。胸腔和肺部疾病也是引起SIADH的常見(jiàn)原因，如急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲霉菌病、氣胸、慢性支氣管炎、肺發(fā)育不良、肺纖維囊性變以及使用正壓呼吸機(jī)等原因均可引起SIADH。三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、氯磺丙脲、二甲雙胍、胺碘酮、吩噻嗪類、阿片類、奧卡西平、丙戊酸鈉、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等藥物，也均有引起SIADH的報(bào)道。此外，術(shù)后疼痛、麻醉、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、人類免疫缺陷病毒感染等原因，也可引起SIADH。低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03NSIAD為X連鎖隱性遺傳疾病，常因腎臟遠(yuǎn)端小管V2受體激活性突變所致，可使V2受體持續(xù)活化，重吸收水增加，引起低鈉血癥。其臨床表現(xiàn)與SIADH相似，但血漿AVP水平降低。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致患者體內(nèi)皮質(zhì)醇缺乏，皮質(zhì)醇促進(jìn)腎臟排水的作用減弱，皮質(zhì)醇缺乏還會(huì)降低對(duì)AVP釋放的抑制作用，共同造成排水障礙，發(fā)生低鈉血癥。嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥或黏液性水腫昏迷患者，可因甲狀腺功能減退癥，引起心臟輸出量下降、外周血管阻力增加、腎灌注減少、AVP釋放增多、水清除率降低，導(dǎo)致水潴留和血鈉降低。腎臟功能正常情況下，飲水過(guò)多不容易引起低鈉血癥，但在合并原發(fā)性煩渴癥的精神分裂癥患者或者低溶質(zhì)攝入患者中，因?yàn)轱嬎窟^(guò)大或過(guò)快，可出現(xiàn)一過(guò)性低鈉血癥。低鈉血癥的常見(jiàn)病因Part03低容量性低鈉血癥也是低鈉血癥的常見(jiàn)病因。嚴(yán)重嘔吐或腹瀉可降低血容量，引起血鈉異常。噻嗪類利尿劑較容易引起低鈉血癥，袢利尿劑很少引起低鈉血癥。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥可因鹽皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致鈉離子從腎臟丟失，引起低鈉血癥。慢性腎盂腎炎、腎髓質(zhì)囊性病、多囊腎、腎鈣化、鎮(zhèn)痛藥性腎病等可引起失鹽性腎病，導(dǎo)致腎臟對(duì)鈉重吸收障礙，引起低鈉血癥。腦耗鹽綜合征(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)多見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦卒中、頭部外傷或神經(jīng)外科手術(shù)之后。目前，其機(jī)制尚不明確，可能是由于交感神經(jīng)傳入腎臟受損和(或)腦鈉肽分泌增多，導(dǎo)致近端小管對(duì)鈉離子重吸收減少，鈉離子從尿液丟失，引起低鈉血癥

。第三間隙丟失血鈉常見(jiàn)于腸梗阻、胰腺炎、敗血癥、肌肉創(chuàng)傷等。液體從血管滲漏到第三間隙，有效循環(huán)血容量降低，AVP釋放，導(dǎo)致低容量性低鈉血癥。04低鈉血癥的診斷和評(píng)估推薦意見(jiàn)3低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part04(1)低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(2)建議測(cè)定靜脈血糖濃度，如果血糖濃度升高，可根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度(

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)。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)推薦意見(jiàn)3低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part04(3)考慮低滲性低鈉血癥時(shí)，建議測(cè)定尿滲透壓。尿滲透壓≤100mOsm/kg提示水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量，尿滲透壓>100mOsm/kg提示AVP分泌相對(duì)過(guò)多，建議進(jìn)一步測(cè)定尿鈉濃度。尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效血容量降低，尿鈉濃度>30mmol/L應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估細(xì)胞外容量狀態(tài)，除外利尿劑應(yīng)用史、腎病史等。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)(4)靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分?jǐn)?shù)可進(jìn)一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)(5)血鈉波動(dòng)大與院內(nèi)死亡率增加相關(guān)，建議通過(guò)血鈉的波動(dòng)水平輔助判斷疾病嚴(yán)重程度。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)(6)COVID-19患者的低鈉血癥與不良預(yù)后相關(guān)，建議在COVID-19管理中監(jiān)測(cè)血鈉。(證據(jù)等級(jí)：1a；推薦強(qiáng)度：A)低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part04低鈉血癥的評(píng)估需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度及收集病史。結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀態(tài)和低鈉血癥的病因。具體診斷流程如

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所示。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part041．初步判斷低鈉血癥：收集病史并進(jìn)行體格檢查，首先根據(jù)血鈉濃度判斷低鈉血癥，其次根據(jù)病史及體征迅速判斷病程急緩及嚴(yán)重程度。通常血鈉與低鈉血癥的癥狀關(guān)系密切，血鈉越低、變化越快，臨床癥狀越明顯。病史收集時(shí)應(yīng)注意患者的飲食飲水情況、近期運(yùn)動(dòng)情況、是否合并急性疾病、基礎(chǔ)疾病是否加重、是否存在惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，以及近期是否服用利尿劑或其他可導(dǎo)致低鈉血癥的藥物等。此外，還應(yīng)評(píng)估患者血鈉的波動(dòng)值(血鈉最高值與最低值的差值)，血鈉波動(dòng)值是住院患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血鈉波動(dòng)越大，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，可通過(guò)血鈉的波動(dòng)值輔助判斷疾病嚴(yán)重程度。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part042．除外非低滲性低鈉血癥：建議測(cè)定血漿滲透壓。低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥。由于高血糖是引起假性低鈉血癥的最常見(jiàn)原因，需要重點(diǎn)關(guān)注，建議測(cè)定靜脈血糖濃度，如果血糖濃度升高，可根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度(

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)。此外，三酰甘油、膽固醇、蛋白質(zhì)、免疫球蛋白也可引起假性低鈉血癥。還應(yīng)注意甘露醇、甘氨酸、組氨酸-色氨酸-酮戊二酸、高滲性放射性造影劑、麥芽糖可引起等滲性或高滲性低鈉血癥。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part043．尿滲透壓：考慮低滲性低鈉血癥時(shí)，建議測(cè)定尿滲透壓。尿滲透壓≤100mOsm/kg，提示尿液可被腎臟以最大限度稀釋，常見(jiàn)于原發(fā)性煩渴、低溶質(zhì)攝入引起的低鈉血癥，還可見(jiàn)于鹽水補(bǔ)液糾正后的低容量性低鈉血癥。尿滲透壓>100mOsm/kg，提示AVP分泌異常增多，此種情況需根據(jù)尿鈉濃度進(jìn)一步判斷。4．尿鈉濃度：尿鈉濃度>30mmol/L，應(yīng)注意低鈉血癥是否由利尿劑或腎病引起。尿鈉濃度≤30mmol/L，提示有效動(dòng)脈血容量降低，可根據(jù)細(xì)胞外液容量進(jìn)一步判斷病因。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part045．血容量：血容量情況應(yīng)進(jìn)行綜合判斷。評(píng)估患者是否存在嘔吐、腹瀉、攝入量明顯減少等容量不足的危險(xiǎn)因素，是否存在體位性低血壓、心率加快、皮膚彈性改變、黏膜干燥等容量不足的表現(xiàn)，或是否存在皮下水腫、肺水腫、胸腔積液等容量過(guò)多的征象。有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓、尿酸、尿酸排泄分?jǐn)?shù)、尿素氮/肌酐比值(BUN/CR)、腦鈉肽、腎素-血管緊張素-醛固酮等實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合判斷細(xì)胞外液容量和病因。當(dāng)根據(jù)臨床評(píng)估無(wú)法明確時(shí)，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)：輸注0.5~1L生理鹽水后，低血容量性低鈉血癥患者低鈉血癥可糾正；而SIAD患者尿鈉增加，血清鈉濃度保持不變或進(jìn)一步下降。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part045．血容量：低容量性低鈉血癥患者中，需結(jié)合病史和輔助檢查綜合判斷腎外失鹽和腎臟失鹽。在應(yīng)用利尿劑患者中，通常尿酸水平>300μmol/L且尿酸排泄分?jǐn)?shù)不高。等容量或高容量低鈉血癥患者中，需綜合評(píng)估心功能、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、糖皮質(zhì)激素等，尋找低鈉血癥的病因。在SIAD患者中，通常尿酸水平<240μmol/L且尿酸排泄分?jǐn)?shù)增加。血清尿酸水平值<240>300μmol/L多見(jiàn)于血容量不足。尿酸排泄分?jǐn)?shù)>12%多見(jiàn)于SIAD，<4%多見(jiàn)于容量不足和腎上腺功能減退。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part046．其他有提示意義的檢查：可進(jìn)行心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽、中心靜脈壓、肝腎功能等檢查心、肝、腎功能障礙，可進(jìn)行甲狀腺功能檢查識(shí)別甲狀腺功能減低，可進(jìn)行垂體激素測(cè)定、皮質(zhì)醇測(cè)定、腎素-血管緊張素-醛固酮測(cè)定等檢查鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退或鹽皮質(zhì)激素缺乏。合并代謝性堿中毒的低鈉血癥患者，可依尿氯濃度<30mmol/L判斷細(xì)胞外液容量不足。7．SIAD的診斷：SIAD的診斷目前主要有美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(來(lái)自2013年發(fā)布的美國(guó)低鈉血癥診治、評(píng)估和治療專家共識(shí))和歐洲標(biāo)準(zhǔn)(來(lái)自2014年歐洲專家組發(fā)布的低鈉血癥臨床診治指南；

表4

)。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)包括6條標(biāo)準(zhǔn)。歐洲指南則在此之上進(jìn)一步提出低鈉血癥合并低血尿酸、低血尿素氮時(shí)，應(yīng)警惕SIAD的可能。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part04低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part048．COVID-19與低鈉血癥：COVID-19是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-Cov-2)引起，經(jīng)飛沫或密切接觸途徑傳播的一種急性傳染性疾病。大多數(shù)為輕癥，但在重癥及需要長(zhǎng)期住院的COVID-19患者中，低鈉血癥的患病率較高。多數(shù)COVID-19相關(guān)的低鈉血癥與SIAD有關(guān)，疾病過(guò)程中炎癥因子風(fēng)暴可能直接刺激AVP的非滲透性釋放，也可能通過(guò)直接侵害肺泡基底膜，導(dǎo)致低氧性肺血管收縮途徑激活，從而導(dǎo)致AVP生成增加。低鈉血癥的診斷和評(píng)估Part048．COVID-19與低鈉血癥：此外，不能忽視非SIAD相關(guān)的低鈉血癥，如惡心嘔吐引起的有效循環(huán)血容量減少，也是COVID-19相關(guān)低鈉血癥的常見(jiàn)原因。低鈉血癥與COVID-19重癥肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，并可成為預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。對(duì)于大多數(shù)SIAD導(dǎo)致低鈉血癥的患者，限制液體即能糾正低鈉血癥。對(duì)于患有基礎(chǔ)肺部疾病及COVID-19相關(guān)肺部感染的患者，需要密切監(jiān)測(cè)血鈉和尿滲透壓水平，決定液體復(fù)蘇的速度，避免加重呼吸窘迫，以改善COVID-19相關(guān)低鈉血癥的不良結(jié)局。05低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療一、伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05推薦意見(jiàn)4(1)伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開(kāi)始診斷評(píng)估。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(2)伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)(3)伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議在20min內(nèi)迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，20min后復(fù)測(cè)血鈉濃度，并在第2個(gè)20min內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L、癥狀改善后可停用3%氯化鈉溶液，并輸注0.9%氯化鈉溶液直至開(kāi)始對(duì)因治療。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)一、伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05推薦意見(jiàn)4(4)伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥，若初始治療后低鈉血癥癥狀未改善，可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液，使血鈉濃度每小時(shí)升高不超過(guò)1mmol/L，當(dāng)癥狀改善或血鈉濃度總計(jì)升高10mmol/L或血鈉達(dá)到130mmol/L時(shí)，停止輸注3%氯化鈉溶液。在輸注3%氯化鈉溶液時(shí)，應(yīng)至少每4h復(fù)查1次血鈉。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)(5)可根據(jù)不同臨床原因制定嚴(yán)重低鈉血癥的治療目標(biāo)，伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥且有滲透性脫髓鞘綜合征(osmoticdemyelinationsyndrome,ODS)高危患者，血鈉糾正應(yīng)適當(dāng)放緩，最初24h內(nèi)血鈉濃度增加不超過(guò)4~6mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)一、伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正。最初1h內(nèi)處理：應(yīng)在具有密切臨床和生化監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療?？稍?0min內(nèi)立即靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL。與緩慢持續(xù)輸注相比，靜脈輸注3%氯化鈉溶液，患者血鈉濃度初始升高更快，Glasgow昏迷評(píng)分恢復(fù)更快，且未觀察到ODS發(fā)生增多。靜脈輸注3%氯化鈉溶液20min后，應(yīng)復(fù)測(cè)血鈉濃度，并在第2個(gè)20min內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL。重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L。對(duì)于體重超重或超低者，可考慮基于體重予3%氯化鈉溶液，按照2mL/kg輸注。一、伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05若1h內(nèi)血鈉上升5mmol/L后癥狀改善，可停用高滲鹽水，輸注0.9%氯化鈉溶液，6、12、24h后復(fù)查血鈉濃度，直至血鈉濃度保持穩(wěn)定。若1h內(nèi)血鈉上升了5mmol/L，但癥狀未改善，可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液，使血鈉濃度每小時(shí)升高1mmol/L，直至癥狀改善或血鈉濃度總計(jì)升高10mmol/L或血鈉達(dá)到130mmol/L。值得注意的是，重度低鈉血癥患者腦功能恢復(fù)需一定時(shí)間，癥狀常無(wú)法立即緩解，且應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和氣管插管等也容易影響癥狀判斷。此外，血鈉糾正幅度過(guò)快過(guò)大，可能導(dǎo)致ODS。在輸注3%氯化鈉溶液時(shí)，應(yīng)至少每4h復(fù)查1次血鈉。還應(yīng)尋找除低鈉血癥外、引起癥狀的其他病因。一、伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05可根據(jù)不同病因制定嚴(yán)重低鈉血癥的治療目標(biāo)。與精神病有關(guān)的水中毒、馬拉松運(yùn)動(dòng)所致低鈉血癥者應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)糾正血鈉。術(shù)后低鈉血癥、與顱內(nèi)疾病有關(guān)的低鈉血癥可在1~2d內(nèi)糾正血鈉。上述原因引起的低鈉血癥，在最初6h內(nèi)，血鈉濃度通常應(yīng)增加4~6mmol/L。對(duì)于ODS高風(fēng)險(xiǎn)患者，如血鈉濃度<105mmol/L、低鉀血癥、酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病，糾正血鈉時(shí)間可≥2d，血鈉糾正應(yīng)適當(dāng)放緩，在最初的24h內(nèi)血鈉濃度增加4~6mmol/L即可

。二、伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05推薦意見(jiàn)5(1)伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開(kāi)始診斷評(píng)估，并在治療1、6、12h后復(fù)測(cè)血鈉濃度。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度C)(2)建議在20min內(nèi)一次性迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，使血鈉濃度每24h升高超過(guò)5mmol/L，但第1個(gè)24h升高不超過(guò)10mmol/L，之后每24h升高不超過(guò)8mmol/L，直至血鈉濃度達(dá)130mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)二、伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05對(duì)于伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷評(píng)估，并在治療1、6、12h后復(fù)測(cè)血鈉濃度。應(yīng)盡量停用可能導(dǎo)致或加重低鈉血癥的藥物和其他因素，及時(shí)在20min內(nèi)一次性靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL。目標(biāo)為使血鈉濃度每24h升高超過(guò)5mmol/L，但第1個(gè)24h升高不超過(guò)10mmol/L，之后每24h升高不超過(guò)8mmol/L，直至血鈉濃度達(dá)130mmol/L。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)因治療，若血鈉濃度升高后癥狀未改善應(yīng)考慮并尋找引起癥狀的其他原因。對(duì)因治療后若血鈉仍進(jìn)一步下降，需按照嚴(yán)重癥狀低鈉血癥進(jìn)行治療。三、無(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05推薦意見(jiàn)6(1)無(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥建議及時(shí)進(jìn)行診斷評(píng)估，并在4h后復(fù)測(cè)血鈉濃度。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(2)無(wú)嚴(yán)重癥狀的中度或重度急性低鈉血癥建議在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)10mmol/L，此后每24h內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)8mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)三、無(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷評(píng)估，并在4h后復(fù)測(cè)血鈉。盡量停用可能導(dǎo)致或加重低鈉血癥的液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，及時(shí)進(jìn)行對(duì)因治療。對(duì)于輕度低鈉血癥，建議不以提高血鈉水平為唯一目的進(jìn)行治療。對(duì)于中度或重度低鈉血癥，建議在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)10mmol/L，此后每24h內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)8mmol/L。四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05推薦意見(jiàn)7(1)無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，進(jìn)行對(duì)因治療。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(2)低容量性低鈉血癥可通過(guò)靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液0.5~1.0mL·kg

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－1擴(kuò)容。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)(3)等容量或者高容量性低鈉血癥，在情況允許時(shí)可限制液體攝入。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)(4)高容量或者正常容量低鈉血癥，包括心力衰竭和SIAD，可考慮使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療，過(guò)程中應(yīng)從小劑量起始，密切監(jiān)測(cè)血鈉和尿量，避免與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用。在肝硬化患者中使用血管加壓素V2受體拮抗劑，需提前評(píng)估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥，建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，采用對(duì)因治療。低容量性低鈉血癥，可通過(guò)靜脈輸注0.9%氯化鈉或平衡鹽溶液0.5~1.0mL·kg

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－1擴(kuò)容。密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，如伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，優(yōu)先糾正休克。等容量或者高容量性低鈉血癥，首先應(yīng)針對(duì)患者原發(fā)病因進(jìn)行治療。若患者情況允許，可限制液體攝入，注意對(duì)所有液體均應(yīng)限制攝入；每日液體攝入量應(yīng)≤1L，且應(yīng)低于24h尿量；若無(wú)禁忌，不限制鈉鹽、蛋白質(zhì)攝入。四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05對(duì)于每日限水量≤1L，而24~48h內(nèi)血鈉濃度上升仍<2mmol/L，或者24h尿量<1500="">500mOsm/kg者，可考慮聯(lián)合藥物治療。藥物治療包括增加溶質(zhì)攝入(尿素0.25~0.5g/kg)或口服氯化鈉治療。鋰劑、地美環(huán)素由于腎毒性和光敏感等不良反應(yīng)較大而不推薦使用。與單純限液治療相比，小劑量袢利尿劑聯(lián)合口服氯化鈉及限液并沒(méi)有表現(xiàn)出糾正血鈉的益處，且接受袢利尿劑治療的患者急性腎損傷和低鉀血癥的發(fā)生率增加，故建議謹(jǐn)慎使用。此外，靜脈注射白蛋白治療肝硬化相關(guān)低鈉血癥也有部分病例報(bào)告。在接受液體限制治療的SIAD住院患者中，服用恩格列凈患者的血鈉水平升高更明顯

。四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05SIAD患者，特別是中重度患者，僅限制液體攝入往往很難有效提升患者血鈉水平，AVPV2受體拮抗劑可用于限液治療效果不佳的輕、中度SIAD，以及無(wú)癥狀的重度SIAD。一項(xiàng)中國(guó)的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，口服AVPV2受體拮抗劑托伐普坦治療SIAD引起的低鈉血癥，療效良好且安全。對(duì)于心力衰竭患者，若低鈉血癥引起的癥狀不太嚴(yán)重，或者血鈉水平不適合用利尿劑，可使用AVPV2受體拮抗劑。對(duì)于肝硬化患者，若限制液體攝入后血鈉仍不能維持在130mmol/L，可予AVPV2受體拮抗劑。四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05一項(xiàng)中國(guó)的納入98例低鈉血癥患者的臨床試驗(yàn)表明，托伐普坦可提高大多數(shù)失代償期肝硬化低鈉血癥患者的短期生存率。但長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用托伐普坦可引起肝功能損傷，所以在肝硬化患者中應(yīng)用托伐普坦應(yīng)評(píng)估其獲益和肝功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)還表明，托伐普坦能有效逆轉(zhuǎn)慢性低鈉血癥引起的多種神經(jīng)認(rèn)知障礙。多尿、尿頻、口渴、口干和便秘是接受托伐普坦治療患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05但是，在重度低鈉血癥患者中，AVPV2受體拮抗劑可能引起血鈉糾正過(guò)快而出現(xiàn)ODS。所以，AVPV2受體拮抗劑盡量不與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用，且應(yīng)從小劑量起始，起始治療的最初24~48h要密切監(jiān)測(cè)血鈉(6~8h/次)。對(duì)于渴感減退患者，若患者病情惡化，水?dāng)z入困難時(shí)，應(yīng)立即停用托伐普坦，并增加血鈉監(jiān)測(cè)頻率。為了減少托伐普坦藥物使用，節(jié)約費(fèi)用，并減輕不良反應(yīng)，也可嘗試托伐普坦-限液間歇性給藥方案。五、低鈉血癥的糾正速度低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療Part05推薦意見(jiàn)8(1)血鈉糾正過(guò)程出現(xiàn)新的、進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀應(yīng)考慮ODS可能。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)(2)急性低鈉血癥建議立即升高血鈉5mmol/L，慢性低鈉血癥若治療前血鈉<120mmol/L，其血鈉糾正速度按照發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)分類；ODS高風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過(guò)8mmol/L；ODS普通風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過(guò)10mmol/L，任意48h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過(guò)18mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：