妊娠合并肺動脈高壓的護(hù)理

2023年03月22日學(xué)習(xí)內(nèi)容12熟悉肺動脈高壓的診斷、分級及臨床表現(xiàn)掌握肺動脈高壓的護(hù)理3熟悉肺動脈高壓對母嬰的影響定義01肺動脈高壓不同于高血壓，高血壓是指主動脈壓力的升高，而肺動脈高壓是指一組導(dǎo)致肺血管進(jìn)行性阻塞，肺動脈壓力升高最終導(dǎo)致右心衰竭的疾病，診斷的標(biāo)準(zhǔn)是靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測平均肺動脈壓力≥25mmHg。病因02病因在臨床工作中，妊娠合并肺動脈高壓并不罕見，肺動脈高壓的病因復(fù)雜，加之妊娠期及分娩的血流動力學(xué)變化，使得妊娠合并肺動脈高壓特別是嚴(yán)重肺動脈高壓成為造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，死亡率曾高達(dá)56%［2］，盡管此類疾病的診治水平不斷提升，其死亡率仍可達(dá)11.5%［3］，故對此類患者的正確評估和孕產(chǎn)期的多學(xué)科精細(xì)化管理對改善母兒結(jié)局至關(guān)重要，產(chǎn)科醫(yī)生對肺動脈高壓的警惕是部分患者早期診斷并及時(shí)評估妊娠風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

病因缺氧左心疾病肺部疾病動脈性慢性血栓栓塞肺動脈高壓診斷與分級03診斷及分級肺動脈高壓診斷采用心臟彩色多普勒超聲、24h動態(tài)心電圖、心肌酶學(xué)、必要時(shí)拍攝X線胸片，以明確診斷。以肺動脈收縮壓≥30mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺動脈高壓分級：根據(jù)心臟彩色多普勒超聲測定的肺動脈壓力界定輕度：肺動脈收縮壓為30～49mmHg:中度：肺動脈收縮壓為50～79mmHg:重度：肺動脈收縮壓≥80mmHg。心功能分級采用美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)制定的心功能分級法。心功能分級1級:PH患者體力活動不受限。日常的體力活動不會引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥2，一般體力活動輕度受限，活動后心悸、輕度氣I1級:PH患者體力活動輕度受限,靜息時(shí)無不適,日常體力活動引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥短3，一般體力活動明川級:PH患者體力活動明顯受限,靜息時(shí)無不適,低于日常的體力活動引起過度呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥顯受限，休息時(shí)無不適，輕微日常活動工作即感不適、心悸、呼吸困難4，一般體力活動嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何體力活PH患者進(jìn)行任何體力活動時(shí)即可出現(xiàn)癥狀,有右心衰竭的體征,靜息時(shí)即可能出現(xiàn)呼吸困難和(或)乏力,體力活動時(shí)癥狀加重動，休息時(shí)有心悸、呼吸困難燈心衰表現(xiàn)世界衛(wèi)生組織基于NYHA心功能分級修訂的PH功能分級臨床表現(xiàn)04臨床表現(xiàn)1進(jìn)行性活動后氣短甚者呼吸困難（典型）3.暈厥4.心絞痛或胸痛2.疲勞、乏力、運(yùn)動耐量減低5.咯血肺動脈高壓主要的臨床特征為肺血管阻力進(jìn)行性增加，導(dǎo)致患者右心符合增大、右心功能不全、肺血流減少引發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)癥狀心衰的早期表現(xiàn)：輕微活動即有心悸、胸悶、氣促、脈搏＞110次/分，呼吸＞20次/分及肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音較嚴(yán)重時(shí)：咳嗽、咯血、及粉紅色泡沫樣痰、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯水腫、靜臥休息時(shí)呼吸仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等首先要識別癥狀：勞累后呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，但是正常妊娠的孕婦也會出現(xiàn)類似的癥狀，容易混淆。起初的運(yùn)動耐量的下降、疲乏和虛弱比較輕微，但是隨著妊娠的進(jìn)展，會出現(xiàn)下肢水腫、胸腹水等，嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)血壓降低、暈厥等表現(xiàn)，同時(shí)胸痛也是肺動脈高壓的典型癥狀，跟心肌缺血有關(guān)。必要的檢查心電圖：心電圖可以表現(xiàn)為：肺性P波、電軸右偏、右心室肥厚和壓力負(fù)荷過重、右束支傳導(dǎo)阻滯和QTc延長。心臟超聲：心臟超聲估測肺動脈平均收縮圧、右心室大小和功能，同時(shí)可以找到一些可以提示肺動脈高壓的原因比如左心室的收縮和舒張功能。右心導(dǎo)管：右心導(dǎo)管測得肺動脈平均壓≥25mmHg是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可以計(jì)算肺血管阻力和右心輸出量，同時(shí)可以行肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，對使用降肺動脈壓力藥物作參考肺動脈高壓對母兒的影響05肺動脈高壓對孕產(chǎn)婦及胎兒的影響

妊娠合并原發(fā)性肺動脈高壓病死率為30%，合并繼發(fā)性肺動脈高壓的病死率為56%。妊娠合并心臟肺動脈高壓新生兒存活率為87%~89%，且出生低體重兒的幾率更高。僅25.6%的妊娠能足月分娩，約1/3嬰兒發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩。治療06治療

治療原則是改善癥狀、提高活動耐量、增加心輸出量、逆轉(zhuǎn)或控制疾病進(jìn)程、提高母嬰生存率。1．一般治療：妊娠期間應(yīng)嚴(yán)格定期產(chǎn)檢，重點(diǎn)關(guān)注孕婦WHO分類、心功能分級及其他伴隨癥狀變化，常規(guī)隨訪超聲心動圖、6min步行距離、生化指標(biāo)等。盡量減少體力活動，保持大便通暢，避免因便秘誘發(fā)勞力性呼吸困難。注意合理營養(yǎng)，低鹽飲食。低氧血癥者保持低流量吸氧。治療

需要抗凝治療的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能的情況下盡早開始肝素或者低分子肝素（1mg/kg皮下注射，每日2次）治療。產(chǎn)程中不推薦使用華法林及非維生素K口服抗凝藥物。臨產(chǎn)前建議用普通肝素代替低分子肝素。產(chǎn)后若無出血傾向應(yīng)再次開啟華法林治療。妊娠過程中出現(xiàn)右心衰竭及分娩時(shí)為減輕液體負(fù)荷需使用利尿劑。建議使用呋塞米或托拉塞米，安體舒通因在早期妊娠中有抗雄激素的不良反應(yīng)，不推薦使用。目前，在臨床上沒有治療肺動脈高壓的特效藥，只能由眾多藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，來降低肺動脈高壓，緩解癥狀。治療

前列環(huán)素類似物：依前列醇、曲前列環(huán)素、伊洛前列素均是人工合成的前列環(huán)素類似物目前，在臨床上沒有治療肺動脈高壓的特效藥，只能由眾多藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，來降低肺動脈高壓，緩解癥狀。護(hù)理問題、護(hù)理措施07護(hù)理問題1.潛在并發(fā)癥：感染、心力衰竭2.氣體交換受損：呼吸困難3.活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)4.有體液不足的危險(xiǎn)：與陰道多量流血有關(guān)護(hù)理措施（一）非孕期根據(jù)心臟病的類型、病變程度、心功能狀態(tài)及是否有手術(shù)矯治史等具體情況，進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)咨詢評估，綜合判斷耐受妊娠的能力。對不易人參，應(yīng)指導(dǎo)正確的避孕措施。護(hù)理措施（一）妊娠期1.加強(qiáng)孕期保健(1)定期產(chǎn)前檢查：妊娠20周前每2周行產(chǎn)前檢查1次，20周后，尤其是32周后，需1周檢查一次。重點(diǎn)估心臟功能情況及胎兒宮內(nèi)情況，可早期發(fā)現(xiàn)誘發(fā)心力衰竭的各種潛在危險(xiǎn)因素(2)識別早期心衰的征象a輕微活動后即有胸悶、心悸、氣短b休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分C夜間常因胸悶而需坐起呼吸肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失護(hù)理措施2.預(yù)防心力衰竭☆☆(1)充分休息，避免過勞每日至少10小時(shí)睡眠。避免過勞及情緒激動。休息時(shí)采取左臥位或半臥位側(cè)(2)營養(yǎng)科學(xué)合理孕期應(yīng)適當(dāng)控制體重，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，保證合理的高維生素、高蛋白飲食及入；適當(dāng)限制食鹽量，每日不超過4-5g。(3)預(yù)防治療誘發(fā)因素預(yù)防上呼吸道感染，糾正貧血，治療心律失常(4)動態(tài)觀察心臟功能：定期進(jìn)行b超心動圖檢查，定期監(jiān)測心功能變情況護(hù)理措施3.急性心衰的緊急處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流吸氧：立即高流量加壓鼻導(dǎo)管吸氧開放靜脈通道：按醫(yī)囑用藥4.健康教育指導(dǎo)產(chǎn)婦了解妊娠合并心臟病的相關(guān)知識，識別早期心衰的癥狀，遵醫(yī)囑服藥。護(hù)理措施（一）分娩期1.左側(cè)臥位，避免仰臥位防止仰臥位低血壓綜合征2.縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體力消耗分娩時(shí)采取半臥位，臀部抬高，下肢低放。密切觀察宮縮、抬頭下降及胎兒宮內(nèi)情況，評估孕婦心功能狀態(tài)。第一產(chǎn)程，每15分鐘測量血壓、脈搏、呼吸、心率各一次，每30分鐘測胎心一次；第二產(chǎn)程，每10分鐘測一次，開放靜脈通路并保持通暢。鼓勵(lì)家屬陪伴，保證營養(yǎng)與休息，給予心理和情緒支持，減低焦慮保持良好的體力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展宮口開全時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦不可用力屏氣，宮縮時(shí)張口哈氣，間歇期放松，減少體力消耗，必要時(shí)會陰切開術(shù)助產(chǎn)，以縮短第二產(chǎn)程，防止心力衰竭發(fā)生。胎兒娩出后，腹部立即放置沙袋持續(xù)24小時(shí)，常規(guī)：縮宮素加強(qiáng)宮縮，禁用麥角新堿。產(chǎn)后產(chǎn)房嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈、面色、紫紺、及生命體征情況，留觀2h無異常送回母嬰同室，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。護(hù)理措施（四）產(chǎn)褥期1.監(jiān)測并協(xié)助產(chǎn)婦恢復(fù)孕前心功能狀態(tài)1)產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：定期監(jiān)測T、P、R、BD情況，產(chǎn)后腹壓下降大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán)，體循環(huán)血容量增加，使心臟負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦胸悶、心悸和呼吸困難等不適自覺癥狀，補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制輸液的速度，采用輸液泵控制低速，正確識別早期心衰癥狀，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2)72內(nèi)臥床休息，取左側(cè)臥位或半座臥位，以減少回心血量，減少探視，加強(qiáng)母嬰照護(hù)，保證產(chǎn)婦充足的睡眠3)密切觀察宮縮及陰道出血情況，準(zhǔn)確記錄陰道出血量及24小時(shí)出入量，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。護(hù)理措施4)指導(dǎo)低鈉、低脂、清淡、易消化飲食，少食多餐，避免飽食，防止便秘，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。5)如無心力衰竭，鼓勵(lì)早期下床適當(dāng)活動：有心力衰竭者，則臥床休息，期間應(yīng)多活動下肢，以防血栓性靜脈炎6)心功能1-2級的產(chǎn)婦可母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)避免過勞：3級及以上，不宜哺乳（哺乳增加機(jī)體代謝與液體量需要)，做好回奶指導(dǎo)。護(hù)理措