2021慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（全文）摘要手術(shù)是慢性便秘的重要治療手段之一，而圍手術(shù)期處理是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。本共識針對慢性便秘圍手術(shù)期所關(guān)注的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式選擇、術(shù)后處理及術(shù)后隨訪等臨床問題給出了詳細(xì)的推薦，旨在規(guī)范慢性便秘圍手術(shù)期處理流程，降低并發(fā)癥，提高療效。手術(shù)是慢性便秘的重要治療手段之一，而圍手術(shù)期處理是慢性便秘患者手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。為更好地規(guī)范我國慢性便秘圍手術(shù)期處理，由中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會肛腸疾病專家委員會和中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會共同發(fā)起，召集國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜页闪⒐ぷ餍〗M，在檢索相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗，經(jīng)過多次討論，現(xiàn)針對符合手術(shù)指征的慢性便秘患者圍手術(shù)期所關(guān)注的臨床問題，包括術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式選擇、術(shù)后處理及術(shù)后隨訪等，給出了詳細(xì)的推薦等級（包括強(qiáng)烈推薦、推薦和建議），旨在規(guī)范慢性便秘圍手術(shù)期處理流程，減少并發(fā)癥，提高療效。一、術(shù)前評估1.病史詢問（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）詳細(xì)地詢問病史，有助于醫(yī)生對患者的起病因素進(jìn)行判斷，了解患者術(shù)前是否進(jìn)行過規(guī)范的藥物治療和其他非手術(shù)治療。應(yīng)詳細(xì)詢問患者與便秘相關(guān)的癥狀、病程、飲食、排便習(xí)慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀、藥物使用等情況。2.體格檢查（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）包括腹部檢查和肛門直腸指診。腹部檢查時，應(yīng)特別注意有無腹部壓痛、腹部包塊或臘腸樣包塊等。肛門直腸指診是體格檢查中的重點，不僅可了解患者直腸內(nèi)有無新生物等器質(zhì)性疾病，還可對肛門括約肌和恥骨直腸肌功能進(jìn)行初步評估；也可作為不協(xié)調(diào)性排糞或需要肛門直腸壓力測定、肛門肌電圖檢查的初篩指標(biāo)。3.結(jié)腸鏡檢查（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）結(jié)腸器質(zhì)性疾病如腫瘤，會伴有便秘癥狀。電子結(jié)腸鏡可以明確患者是否存在器質(zhì)性病變，尤其對年齡≥40歲的慢性便秘初診患者，建議術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查。對于懷疑有結(jié)直腸腫瘤而不愿意或不能耐受電子結(jié)腸鏡檢查者，可采用糞便基因檢測進(jìn)行篩查[1]。4.鋇劑灌腸檢查：（推薦等級：推薦）可了解結(jié)腸的形態(tài)和行走情況，對診斷巨結(jié)腸和結(jié)腸冗長具有重要參考價值。且對于無法耐受腸鏡檢查的患者，可采用鋇劑灌腸判斷是否存在腸道器質(zhì)性病變。5.結(jié)腸傳輸試驗（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）是檢查結(jié)腸傳輸功能的重要方法，對明確患者發(fā)病原因、評價胃腸運(yùn)動功能障礙的嚴(yán)重程度、指導(dǎo)臨床治療方法的選擇、評估治療效果均有重要意義。結(jié)腸傳輸試驗的主要方法有不透X線標(biāo)志物法、氫呼氣試驗和閃爍熒光示蹤法。不透X線標(biāo)志物法在慢性便秘的臨床診斷中應(yīng)用最為廣泛，必要時術(shù)前可完成2次或2次以上該檢查，以提供更為準(zhǔn)確的結(jié)果，同時也能指導(dǎo)手術(shù)切除結(jié)腸的范圍。氫呼氣試驗法和閃爍熒光示蹤法國內(nèi)目前很少開展[2?3]。6.排糞造影（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）是評估模擬排糞過程中直腸和盆底活動的影像學(xué)檢查，能同時觀察直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)和排出功能異常。常用的排糞造影包括X線排糞造影和磁共振排糞造影。X線排糞造影符合生理，且簡單、方便、價廉，具有較高診斷價值，三重和（或）四重排糞造影可了解排糞過程中直腸周圍臟器和盆腔形態(tài)的改變，目前是診斷出口梗阻型便秘的主要方法。動態(tài)磁共振排糞造影能實時顯示盆腔臟器、直腸肛門在排糞時的運(yùn)動和排空情況，對盆底功能障礙性疾病類型的判斷和手術(shù)方案的制定有重要參考價值[4]。7.肛門直腸壓力測定（推薦等級：推薦）用以評估肛門直腸的動力和感覺功能，對便秘類型的判斷具有一定意義，也可用于手術(shù)療效的評估[5]。高分辨率肛門直腸三維測壓法較傳統(tǒng)的水灌注線性測壓法，更能反映肛管括約肌的結(jié)構(gòu)性功能改變，更能全面地評估肛門直腸功能，還能提供肛門括約肌的解剖信息[6]。8.結(jié)腸壓力測定（推薦等級：建議）智能膠囊結(jié)腸壓力測定具有微創(chuàng)、方便的特點，可評價生理狀態(tài)下的結(jié)腸蠕動波及腔內(nèi)壓力和傳輸時間等結(jié)腸運(yùn)輸功能，為頑固性慢傳輸型便秘患者選擇合理的術(shù)式提供參考[7]；但缺乏更多的應(yīng)用數(shù)據(jù)支持和多中心研究依據(jù)。9.盆底肌電圖測定（推薦等級：建議）主要用于了解陰部神經(jīng)和（或）盆底肌肉功能，也可作為盆底生物反饋治療前后監(jiān)測肌肉訓(xùn)練的工具。臨床上聯(lián)合肛門直腸壓力測定，可提高盆底痙攣綜合征的診斷準(zhǔn)確率。10.球囊逼出試驗（推薦等級：建議）可反映肛門直腸對球囊（可用水囊或氣囊）的排出能力，其多與肛門直腸壓力測定綜合應(yīng)用。由于許多盆底肌肉收縮不協(xié)調(diào)的患者在球囊逼出試驗中仍可正常排出球囊，因此，不足以單獨(dú)作為診斷依據(jù)，需輔以其他檢查結(jié)果，綜合分析[8]。11.實驗室檢查（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺激素及性激素和腫瘤標(biāo)志物等。文獻(xiàn)報道，糖尿病合并便秘的發(fā)生率占糖尿病患者的25%~65%，便秘在糖尿病病程10年以上患者中更為常見[9]。故對于合并糖尿病者，圍手術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化并進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制。甲狀腺功能低下引起便秘患者并不少見，對于這類患者，應(yīng)給予甲狀腺素片替代治療，同時監(jiān)測甲狀腺功能變化。12.營養(yǎng)狀況評估（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）由于長期受到便秘的困擾，同時治療過程中飲食調(diào)節(jié)不當(dāng)（如低纖維素和低熱量攝入）或藥物使用不當(dāng)，常導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。研究表明，營養(yǎng)不良會破壞腸道微生態(tài)系統(tǒng)，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動失調(diào)，從而加重便秘癥狀[10?11]?；颊咝g(shù)前的營養(yǎng)狀況，不僅是手術(shù)方式選擇的重要參考指標(biāo)，也是手術(shù)療效評判的客觀依據(jù)之一[11]。推薦采用MNA營養(yǎng)狀況調(diào)查表[12]和營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評分工具[13]對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估。13.精神心理評估（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）慢性便秘患者合并有精神心理疾病或處于心理狀態(tài)異常期是外科手術(shù)的禁忌，故術(shù)前應(yīng)對患者精神心理狀態(tài)和社會生活狀態(tài)進(jìn)行評估[14]。目前，國內(nèi)外常采用艾森克個性問卷成人版[15]、漢密爾頓抑郁量表[16]、漢密爾頓焦慮量表[17]、社會支持評定量表[18]和SF?36量表等[19]。建議與心理科醫(yī)生合作完成。14.多學(xué)科評估（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）慢性便秘是一類發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜的疾病，其診斷和治療涉及多個學(xué)科。建議組建多學(xué)科團(tuán)隊，開展多學(xué)科綜合診療模式。多學(xué)科團(tuán)隊一般由結(jié)直腸外科、消化內(nèi)科、康復(fù)科、放射科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科、精神科、婦科、泌尿外科等組成。15.麻醉風(fēng)險評估（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）慢性便秘手術(shù)是消除便秘癥狀、改善生活質(zhì)量的手術(shù)，由于長期便秘、營養(yǎng)不良、老齡患者多等原因，應(yīng)該針對圍手術(shù)期基礎(chǔ)疾病、心肺功能、血栓栓塞等麻醉相關(guān)風(fēng)險予以評價，必要時需進(jìn)行?？浦委?，以減少麻醉風(fēng)險和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[20]。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.腸道準(zhǔn)備（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）良好的腸道環(huán)境有利于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少腸造口比例，縮短住院時間。慢性便秘患者結(jié)腸蠕動慢，腸道內(nèi)積存內(nèi)容物較多，若進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，常出現(xiàn)較高比例的腸道準(zhǔn)備不充分者[21]。為此，對擬行手術(shù)治療的慢傳輸型便秘患者，術(shù)前1d采用低渣/低纖維飲食，合理增大復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散使用劑量、或聯(lián)合其他藥物來優(yōu)化腸道準(zhǔn)備[22?23]。必要時延長腸道準(zhǔn)備時間或聯(lián)合清潔灌腸。2.腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)（推薦等級：建議）研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予益生菌可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[24]。因此，對于需手術(shù)治療的頑固性便秘患者，應(yīng)在術(shù)前2周口服益生菌治療。對既往已長期使用益生菌治療的患者，可適當(dāng)增加口服劑量[25]。菌群移植是頑固性便秘的一種新療法，患者術(shù)前可選擇性治療[26]。益生元在結(jié)腸被菌群代謝生成的短鏈脂肪酸作為代謝底物可降低腸道pH值，改善腸功能。合生元是適當(dāng)?shù)囊嫔鸵嫔慕M合，能夠提高益生菌的生存率，并調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。建議術(shù)前2周開始給予口服益生元或合生元[27?28]。3.營養(yǎng)支持治療（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）術(shù)前針對營養(yǎng)評估提示有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者，應(yīng)及早開始營養(yǎng)支持治療。研究表明，通過術(shù)前營養(yǎng)支持治療，可顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[29?31]。營養(yǎng)支持治療首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。便秘患者因腸道功能障礙，可嘗試采用低渣腸內(nèi)營養(yǎng)配方，以達(dá)到在營養(yǎng)補(bǔ)充的同時，減少食物殘渣及腸內(nèi)糞便積聚，如：腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP），腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF?FOS）。如無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)、或單純腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充仍不足時，可通過腸外營養(yǎng)支持治療進(jìn)行補(bǔ)充[32]。三、手術(shù)方式的選擇（一）慢傳輸型便秘慢傳輸型便秘的手術(shù)入路包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)日趨成熟，其所具備的優(yōu)勢是治療慢性便秘的理想選擇。理論上，凡是能經(jīng)腹完成的慢傳輸型便秘手術(shù)，均可以在腹腔鏡下完成[33?35]。1.全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）該術(shù)式開展較早，在國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛，是治療慢傳輸型便秘的經(jīng)典術(shù)式之一[36?37]。全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)切除了全結(jié)腸，顯著縮短了腸腔內(nèi)容物的運(yùn)輸時間，可明顯改善患者的便秘癥狀，有效率高，復(fù)發(fā)率低，但有可能出現(xiàn)腹瀉、肛門失禁等并發(fā)癥[38]。2.結(jié)腸次全切除+盲腸或升結(jié)腸直腸吻合術(shù)（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）手術(shù)切除自盲腸或升結(jié)腸起始部至直腸上段的腸管，兩斷端腸管行端端吻合術(shù)。該術(shù)式由于保留了回盲瓣及其功能，理論上降低了術(shù)后吸收不良和結(jié)腸細(xì)菌移位小腸的發(fā)生率，降低了術(shù)后腹瀉和排糞失禁的發(fā)生率[39]。但該術(shù)式尚存一些爭議，主要是盲腸及升結(jié)腸切除范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[40]。3.結(jié)腸曠置術(shù)（推薦等級：建議）該術(shù)式具有損傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。術(shù)中不切除結(jié)腸，直接行末段回腸、乙狀結(jié)腸或直腸端側(cè)吻合術(shù)。但因曠置結(jié)腸為盲袢，術(shù)后腹脹、腹痛的癥狀仍然存在，一定程度影響了手術(shù)效果，多應(yīng)用于不能耐受大手術(shù)者和老年患者[41?42]。4.回腸或盲腸造口術(shù)（推薦等級：建議）該術(shù)式創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適用于老年、營養(yǎng)不良、合并有全胃腸運(yùn)動功能遲緩以及嚴(yán)重精神障礙的患者，但是由于造口給患者帶來諸多生活不便，影響生活質(zhì)量，需慎重選擇[40，43?44]。（二）出口梗阻型便秘直腸內(nèi)脫垂主要有經(jīng)肛和經(jīng)腹手術(shù)。1.經(jīng)肛手術(shù)（推薦等級：推薦）方法包括直腸黏膜縱行折疊縫合術(shù)加硬化劑注射術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)、吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)[45?47]。經(jīng)肛門手術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，患者容易接受。2.經(jīng)腹手術(shù)（推薦等級：推薦）直腸懸吊術(shù)：采用經(jīng)腹直腸固定術(shù)時，直腸的固定應(yīng)首先選擇直腸單側(cè)固定，保留直腸有一定活動度，防止發(fā)生腸梗阻。另外，行經(jīng)腹直腸固定術(shù)時，要同時糾正盆底形態(tài)的異常，如合并盆底疝者可行盆底抬高術(shù)，有子宮后傾者可行子宮圓韌帶縮短術(shù)，乙狀結(jié)腸冗長者慎行乙狀結(jié)腸切除術(shù)[48]。目前國際上最受推崇的術(shù)式是腹腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)（laparoscopicventralmeshrectopexy，LVMR）。直腸前突經(jīng)肛門直腸、經(jīng)會陰和經(jīng)陰道入路的手術(shù)，都有良好手術(shù)效果（推薦等級：推薦）：直腸前突手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于直腸前突正確的定位，以及全面了解可能同時存在的各種盆底異常情況[49]。（三）混合型便秘混合型便秘患者同時存在結(jié)腸慢傳輸和肛門直腸排糞障礙兩種病理生理紊亂，便秘癥狀重且持續(xù)，藥物治療效果欠佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，占慢性便秘的10%[50]。目前，該類型便秘尚無明確統(tǒng)一的外科治療方法?；旌闲捅忝爻x擇適當(dāng)?shù)慕Y(jié)腸切除術(shù)式外，還應(yīng)對其所伴有的、能通過手術(shù)治療的出口梗阻病變采取同期或分期手術(shù)[51?52]。1.金陵術(shù)（推薦等級：推薦）采用金陵術(shù)（結(jié)腸次全切除+升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)即改良Duhamel術(shù)）切除了慢傳輸?shù)慕Y(jié)腸，同時糾正混合型便秘出口梗阻病變的形態(tài)及功能紊亂，從而改善便秘癥狀，是目前治療混合型便秘的一種手術(shù)方式[53?54]。2.慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸手術(shù)（推薦等級：推薦）慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸是頑固性混合型便秘的一種特殊類型，手術(shù)需切除慢傳輸型便秘的結(jié)腸和解除直腸下端梗阻。手術(shù)方式：慢傳輸?shù)慕Y(jié)腸切除，巨結(jié)腸根治方式進(jìn)行吻合[44，55?56]。腸管近切緣的確定主要依據(jù)結(jié)腸傳輸試驗的結(jié)果和術(shù)中快速病理檢查情況確定。對于狹窄段位于直腸上段以上者，術(shù)中在狹窄段遠(yuǎn)端結(jié)直腸遠(yuǎn)段預(yù)切斷處，取全層腸壁送快速病理檢查，直至可見正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞處切斷。消化道重建腸管吻合要保證吻合口盡可能大。側(cè)側(cè)吻合的效果往往優(yōu)于端端吻合。對于低位成人巨結(jié)腸合并慢傳輸型便秘患者，若盲腸無慢傳輸、且神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常，可行盲腸與直腸下端改良Duhamel吻合，反之則行回腸末段儲袋與直腸下端改良Duhamel吻合，吻合口的后壁下端在齒狀線上1.5~2.0cm，否則術(shù)后易出現(xiàn)排糞困難[1，34，56?57]。四、術(shù)后處理1.重視術(shù)后并發(fā)癥的處理（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）頑固性便秘手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、尿潴留、性功能障礙、腸梗阻和吻合口狹窄等。臨床中應(yīng)重視慢性便秘術(shù)后并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。術(shù)后頑固性腹瀉常見于慢傳輸型便秘行全結(jié)腸切除術(shù)后患者，主要臨床表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，稀水樣糞便，最多可達(dá)20次/d，手術(shù)有效解除了便秘的煩惱和痛苦，但隨之出現(xiàn)的腹瀉癥狀又會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，治療方式主要包括早期禁食和腸外營養(yǎng)支持治療，口服易蒙?；蛞嫔簧L抑素的應(yīng)用尚存一定爭議[58]。隨著時間的推移，患者消化道功能逐漸恢復(fù)、腹瀉癥狀改善后，可按低脂肪、高碳水化合物和低動物蛋白的原則制定食譜，每餐減少攝入量，一天進(jìn)食次數(shù)可增加至4~6餐，速度不宜過快，中醫(yī)采用淡滲利濕藥對治療頑固性腹瀉也有一定效果[59]。2.營養(yǎng)支持治療（推薦等級：強(qiáng)烈推薦）術(shù)后在逐步恢復(fù)飲食的前提下，連續(xù)輔助進(jìn)行膳食纖維的補(bǔ)充3個月。術(shù)后早期，因腸道生理結(jié)構(gòu)的改變，胃腸水分吸收和儲糞功能的下降，大部分患者會出現(xiàn)腹瀉。對接受金陵術(shù)式治療的98例頑固性混合型便秘患者術(shù)后隨訪資料發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1個月和3個月時營養(yǎng)指標(biāo)較術(shù)前顯著下降，之后逐漸恢復(fù)，術(shù)后6~12個月可恢復(fù)至術(shù)前水平；分析認(rèn)為，術(shù)后早期患者營養(yǎng)不良的表現(xiàn)可能與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后胃腸道癥狀造成的攝入不足或丟失過多有關(guān)，但至術(shù)后6個月時，患者營養(yǎng)狀況可逐漸恢復(fù)至正常水平并長期維持[60]。因此，術(shù)后應(yīng)定期對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，營養(yǎng)治療首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，可嘗試采用低渣腸內(nèi)營養(yǎng)配方，富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方有助于改善便秘，膳食纖維包含可溶性膳食纖維及增加糞便重量和體積的不可溶性膳食纖維[32]。3.補(bǔ)充