醫(yī)院就診委托合同（2024年版）合同/協(xié)議編號：__________________

甲方（以下簡稱“委托方”）：__________

乙方（以下簡稱“受托方”）：__________

鑒于委托方因自身原因，無法親自前往醫(yī)院就診，且乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療知識和臨床經(jīng)驗，現(xiàn)委托乙方代表其前往醫(yī)院進(jìn)行就診，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的：本合同旨在明確委托方與受托方之間關(guān)于醫(yī)院就診的委托關(guān)系，確保受托方能夠按照委托方的意愿，代表其完成就診手續(xù)，并協(xié)助處理相關(guān)醫(yī)療事宜。

二、簽訂背景：鑒于委托方因特殊情況無法親自前往醫(yī)院就診，乙方愿意接受委托，為委托方提供就診服務(wù)，雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，簽訂本合同。

三、合同內(nèi)容：本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

主要條款內(nèi)容：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1受托方應(yīng)代表委托方前往指定醫(yī)院就診，并按照委托方的意愿選擇合適的科室和醫(yī)生。

1.2受托方應(yīng)協(xié)助委托方完成就診前的各項準(zhǔn)備工作，包括但不限于預(yù)約掛號、就診前的檢查等。

1.3受托方應(yīng)按照委托方的要求，收集并整理就診過程中的相關(guān)醫(yī)療資料，包括病歷、檢查報告等。

1.4受托方應(yīng)協(xié)助委托方處理就診過程中可能出現(xiàn)的緊急情況，確保委托方的權(quán)益不受損害。

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1受托方應(yīng)確保其提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。

2.2受托方應(yīng)尊重委托方的個人隱私，不得泄露委托方的個人信息。

2.3受托方應(yīng)保證提供的醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性、及時性和準(zhǔn)確性。

三、價格支付

3.1本合同服務(wù)費用為人民幣____元，委托方應(yīng)在合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)支付給受托方。

3.2若受托方因自身原因?qū)е路?wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致委托方遭受額外損失，受托方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

3.3若委托方因自身原因?qū)е率芡蟹綗o法完成約定的服務(wù)內(nèi)容，委托方應(yīng)按照合同約定支付受托方已發(fā)生的合理費用。

四、保密條款

4.1雙方對本合同內(nèi)容以及就診過程中獲取的委托方個人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

4.2保密期限自本合同簽訂之日起至合同終止后____年。

五、違約責(zé)任

5.1如一方違反本合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。

5.2若一方違約行為導(dǎo)致對方遭受重大損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

5.3雙方應(yīng)按照法律規(guī)定和合同約定，履行合同項下的義務(wù)。

六、爭議解決

6.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

6.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

七、其他

7.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.3本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細(xì)說明：

一、委托方的權(quán)利與義務(wù)

1.1權(quán)利：

1.1.1委托方有權(quán)要求受托方按照約定的時間和地點代表其進(jìn)行就診。

1.1.2委托方有權(quán)要求受托方在就診過程中維護(hù)其合法權(quán)益。

1.1.3委托方有權(quán)要求受托方在就診結(jié)束后及時提供就診信息及相關(guān)資料。

1.1.4委托方有權(quán)對受托方提供的服務(wù)提出意見和建議。

1.2義務(wù)：

1.2.1委托方應(yīng)向受托方提供真實、準(zhǔn)確的個人信息和就診要求。

1.2.2委托方應(yīng)在合同約定的期限內(nèi)支付服務(wù)費用。

1.2.3委托方應(yīng)配合受托方完成就診前的各項準(zhǔn)備工作。

1.2.4委托方應(yīng)按照受托方的建議進(jìn)行就診，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用。

二、受托方的權(quán)利與義務(wù)

2.1權(quán)利：

2.1.1受托方有權(quán)要求委托方按照約定支付服務(wù)費用。

2.1.2受托方有權(quán)要求委托方提供真實、準(zhǔn)確的個人信息和就診要求。

2.1.3受托方有權(quán)在就診過程中根據(jù)委托方的意愿做出決策。

2.1.4受托方有權(quán)要求委托方在就診結(jié)束后提供反饋意見。

2.2義務(wù)：

2.2.1受托方應(yīng)按照委托方的意愿，代表其進(jìn)行就診，并確保就診過程符合醫(yī)療規(guī)范。

2.2.2受托方應(yīng)確保在就診過程中尊重委托方的個人隱私，不得泄露其信息。

2.2.3受托方應(yīng)向委托方提供專業(yè)、及時的醫(yī)療服務(wù)，確保就診質(zhì)量。

2.2.4受托方應(yīng)按照合同約定的時間、地點完成就診任務(wù)。

2.2.5受托方應(yīng)在就診結(jié)束后及時向委托方提供就診信息及相關(guān)資料。

三、合作方式

3.1雙方應(yīng)通過電話、短信、電子郵件等方式保持溝通，確保信息傳遞的及時性和準(zhǔn)確性。

3.2雙方應(yīng)定期召開會議，討論就診過程中遇到的問題和解決方案。

3.3雙方應(yīng)共同制定就診計劃，包括就診時間、就診科室、就診醫(yī)生等。

3.4雙方應(yīng)相互配合，共同確保就診任務(wù)的順利完成。

四、變更與解除

4.1雙方如需變更本合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂書面變更協(xié)議。

4.2如一方出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

五、合同終止

5.1本合同因以下原因終止：

5.1.1合同約定的服務(wù)期限屆滿；

5.1.2雙方協(xié)商一致解除合同；

5.1.3因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行；

5.1.4其他法律規(guī)定或雙方約定的合同終止情形。

5.2合同終止后，雙方應(yīng)按照約定辦理結(jié)算手續(xù)，并相互歸還已收受的款項和資料。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細(xì)說明：

一、合同有效期限

1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

1.2本合同有效期內(nèi)，除非因法定原因或雙方協(xié)商一致解除合同，否則本合同對雙方具有約束力。

二、合同的變更

2.1本合同的任何變更均需以書面形式進(jìn)行，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

2.2任何一方不得單方面變更合同內(nèi)容，否則變更部分無效，不影響合同其他條款的效力。

三、合同的解除

3.1合同解除分為協(xié)議解除和法定解除。

3.1.1協(xié)議解除：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。

3.1.2法定解除：在以下情況下，任何一方均有權(quán)解除本合同：

a)一方嚴(yán)重違約，另一方給予合理期限仍未改正；

b)因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行；

c)法律法規(guī)規(guī)定或雙方約定的其他解除情形。

3.2合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同義務(wù)，并按照約定處理善后事宜。

四、合同終止條件

4.1本合同在以下條件下終止：

4.1.1合同有效期限屆滿；

4.1.2雙方協(xié)商一致解除合同；

4.1.3因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行；

4.1.4法律法規(guī)規(guī)定或雙方約定的其他終止情形。

4.2合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理剩余款項和資料的移交。

五、爭議解決機(jī)制

5.1雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

5.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

六、法律適用和管轄法院

6.1本合同適用中華人民共和國法律。

6.2雙方因本合同發(fā)生的或與本合同有關(guān)的任何爭議，應(yīng)提交至合同簽訂地或爭議發(fā)生地的人民法院管轄。

七、合同效力

7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對雙方具有法律約束力。

7.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.3如本合同任何條款與法律、法規(guī)相沖突，以法律、法規(guī)為準(zhǔn)，其余條款仍然有效。

雙方需要準(zhǔn)備的附件：

1.甲方提供的附件：

1.1身份證明文件（如身份證、護(hù)照等）復(fù)印件。

1.2醫(yī)療保險卡或相關(guān)醫(yī)療費用支付憑證。

1.3就診所需的相關(guān)檢查報告、病歷資料等。

2.乙方提供的附件：

2.1乙方有效執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書復(fù)印件。

2.2乙方有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件。

2.3乙方近兩年內(nèi)的醫(yī)療事故及投訴記錄。

3.雙方共同提供的附件：

3.1本合同簽訂時，雙方共同簽署的合同文本。

3.2雙方協(xié)商確定的就診計劃及安排。

3.3雙方在履行合同過程中產(chǎn)生的任何書面文件，包括但不限于就診記錄、費用結(jié)算單據(jù)等。

4.其他可能需要的附件：

4.1任何雙方認(rèn)為與本合同履行相關(guān)的其他文件或資料。

4.2雙方根據(jù)法律法規(guī)要求需提供的其他證明材料。

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.甲方簽字、蓋章位置及日期：

1.1甲方代表（或法定代表人）簽字：____________________

1.2甲方蓋章：____________________

1.3簽字或蓋章日期：____年____月____日

2.乙方簽字、蓋章位置及日期：

2.1乙方代表（或法定代表人）簽字：____________________

2.2乙方蓋章：____________________

2.3簽字或蓋章日期：____年____月____日