醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)核對(duì)要點(diǎn)合同編號(hào)：__________合同各方信息：甲方：（醫(yī)院名稱）地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系方式：________________乙方：（患者或患者家屬名稱）地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，共同遵守。第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.診療項(xiàng)目：________________2.治療方式：________________3.醫(yī)療費(fèi)用：________________第二條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.診療費(fèi)用：________________2.藥物費(fèi)用：________________3.治療費(fèi)用：________________4.其他費(fèi)用：________________第三條費(fèi)用支付乙方同意按照甲方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式如下：1.現(xiàn)金支付：________________2.銀行卡支付：________________3./支付：________________4.保險(xiǎn)支付：________________第四條票據(jù)核對(duì)1.票據(jù)名稱：________________2.票據(jù)號(hào)碼：________________3.開(kāi)具日期：________________4.金額：________________5.項(xiàng)目：________________6.稅率：________________7.稅額：________________8.付款人：________________9.收款人：________________10.甲方蓋章：________________第五條合同的生效、變更和解除1.本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本合同。3.合同變更或解除后，甲乙雙方應(yīng)按照變更或解除后的內(nèi)容履行合同。第六條違約責(zé)任1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同約定的義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)退還已收取的費(fèi)用。3.乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)支付遲延付款的利息。第七條爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（醫(yī)院）：________________乙方（患者或患者家屬）：________________簽訂日期：________________一、附件列表：1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容清單2.醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)3.收費(fèi)票據(jù)樣本4.支付方式說(shuō)明5.保險(xiǎn)支付確認(rèn)函6.補(bǔ)充協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，視為違約。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，視為違約。3.甲方提供虛假或錯(cuò)誤的收費(fèi)票據(jù)，視為違約。4.乙方使用非法手段逃避支付醫(yī)療費(fèi)用，視為違約。5.雙方未履行合同約定的義務(wù)，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方病情提供的一切診療活動(dòng)。2.醫(yī)療費(fèi)用：指乙方因接受醫(yī)療服務(wù)所需支付的費(fèi)用。4.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：指甲方根據(jù)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定制定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。5.違約責(zé)任：指違約方因違約行為所需承擔(dān)的法律責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不符：甲方應(yīng)及時(shí)糾正并按照約定提供服務(wù)。2.醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議：雙方可協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可請(qǐng)求第三方調(diào)解或訴訟。3.支付方式問(wèn)題：甲方應(yīng)提供多種支付方式，確保乙方順利支付。4.收費(fèi)票據(jù)錯(cuò)誤：甲方應(yīng)及時(shí)更正，并向乙方道歉。5.保險(xiǎn)支付問(wèn)題：甲方應(yīng)協(xié)助乙方與保險(xiǎn)公司溝通，確保保險(xiǎn)支付順利進(jìn)行。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)院與患者或患者家屬之間簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。2.患者在醫(yī)院接受診療活動(dòng)。3.